肺復(fù)張策略在足月兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

鄧琳 李驥

[摘要] 目的 比較肺復(fù)張策略在足月兒呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用療效。方法 2016年5月—2018年5月方便選取該院25例胎齡為≥37周符合ARDS納入標(biāo)準(zhǔn)的足月兒隨機(jī)分為治療組13例，對(duì)照組12例。在綜合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予機(jī)械通氣，治療組機(jī)械通氣同時(shí)行肺復(fù)張，對(duì)兩組患兒的療效進(jìn)行比較。結(jié)果 治療組治療6 h后，血PaO2（85.39±12.38）mmHg及SaO2（93.37±2.41）%升高，血PaCO2（35.29±9.61）mmHg下降，與治療前[（34.37±6.42）mmHg，（75.42±1.83）%，（48.23±6.42）mmHg]相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.345，5.034，4.522，P=0.000，0.001，0.009）；對(duì)照組病例給氧6 h后同樣出現(xiàn)血PaO2（45.56±9.61）mmHg及SaO2（82.65±5.19）%升高，血PaCO2（45.47±10.26）mmHg下降，對(duì)照組治療后PaO2及SaO2與治療前[（35.65±8.15）mmHg，（74.69±5.54）%]相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。6 h候后，治療組總有效率（84.61%）高于對(duì)照組（58.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.895，P=0.032）。治療組肺復(fù)張期間無(wú)明顯并發(fā)癥。 結(jié)論 肺復(fù)張對(duì)足月兒呼吸窘迫綜合征有良好療效，能持續(xù)改善患兒通氣、換氣功能，減少呼吸性并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肺復(fù)張；足月兒；呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）02（b）-0052-04

Application of Lung Recruitment Strategy in Term Distress Respiratory Distress Syndrome

DENG Lin， LI Ji

Department of Neonatology， Maternal and Child Health Hospital， Chongqing， 404000 China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of lung recruitment strategy in respiratory distress syndrome in term infants. Methods Convenient select from May 2016 to May 2018， 25 patients with gestational age of ≥37 weeks who met the inclusion criteria of ARDS were randomly divided into treatment group （n=13） and control group （n=12）. On the basis of comprehensive treatment， the control group was given mechanical ventilation， and the treatment group was treated with mechanical ventilation at the same time， and the effects of the two groups were compared. Results After 6 hours of treatment， the blood Pa02 （85.39±12.38）mmHg and SaO2（93.37±2.41）% increased， and the blood PaC02（35.29±9.61）mmHg decreased， before treatment [（34.37±6.42）mmHg，（75.42±1.83）%，（48.23±6.42）mmHg]. The difference was statistically significant （t=6.345， 5.034， 4.522， P=0.000， 0.001， 0.009）； the control group also showed blood PaO2 （45.56±9.61）mmHg and Sa02 （82.65±5.19）% liters after 6 hours of oxygen administration. Blood PaCO2（45.47±10.26）mmHg decreased， PaO2 and SaO2 after treatment in the control group were not significantly different from before treatment[（35.65±8.15）mmHg，（74.69±5.54）%]（P>0.05）. After 6 hours， the total effective rate of the treatment group （84.61%） was higher than that of the control group （58.33%）， and there was a significant difference （χ2=3.895， P=0.032）. There were no significant complications during the lung recruitment in the treatment group. Conclusion Lung recruitment has a good effect on respiratory distress syndrome in term infants. It can continuously improve the ventilation function of children and reduce the occurrence of respiratory complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Lung recruitment； Term infant； Respiratory distress syndrome； Mechanical ventilation

新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是新生兒的一種危重病，是新生兒死亡的主要原因之一[1]。 由于各種原因，RDS是肺表面活性物質(zhì)（PS）的主要或次要缺陷，導(dǎo)致從肺泡壁到末端細(xì)支氣管和肺不張形成，因此新生兒嚴(yán)重肺部疾病進(jìn)展性呼吸困難，以發(fā)紺與呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)。既往認(rèn)為該病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，發(fā)生率越高。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)足月兒RDS并不少見，導(dǎo)致足月兒呼吸窘迫綜合征的原因較多，包括肺部病變?nèi)绶窝?、RDS、肺發(fā)育不良，心血管系統(tǒng)疾病如先心病、心肌炎，神經(jīng)肌肉疾病如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等[2]。由于呼吸窘迫綜合征，而造成機(jī)體缺氧，繼而導(dǎo)致各器官的缺氧性損傷，嚴(yán)重時(shí)可致腦損傷、腎血流灌注不足、胃腸粘膜出血壞死等，對(duì)足月兒的生存造成嚴(yán)重威脅[3]。為改善呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的低氧血癥和二氧化碳潴留癥狀，避免上述損傷發(fā)生，適時(shí)并及時(shí)的采取機(jī)械通氣策略是治療呼吸窘迫綜合征尤為必要[4]。新生兒呼吸系統(tǒng)尚未成熟，呼吸中樞功能不完善，肺活量和功能殘余能力小，肺泡容易萎縮，呼吸困難，麻痹，三凹，紫癜，呼吸窘迫綜合征和死亡率均較高。經(jīng)常出席。兩者都較高[5]。足月兒童的呼吸道狹窄并不完全。壓力調(diào)節(jié)能力控制模式是最常用的，但潮氣量小的肺通氣通氣策略缺乏壓力支持。長(zhǎng)期應(yīng)用機(jī)械通氣容易導(dǎo)致氣管粘膜損傷，呼吸機(jī)肺炎等。并發(fā)癥可導(dǎo)致呼吸道肺損傷，進(jìn)一步加重病情，肺部補(bǔ)充是肺保護(hù)性通氣策略的補(bǔ)充。這種輔助模式可以減少孩子的呼吸并使孩子感覺最舒適的呼吸。該州通過(guò)打開塌陷的肺泡來(lái)改善肺順應(yīng)性[6]。增加兒童的功能殘余容量，實(shí)現(xiàn)盡可能多的肺單位的最大生理擴(kuò)張，并增強(qiáng)肺表面活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)[7]。目前肺復(fù)張策略應(yīng)用于早產(chǎn)兒較為常見，而在足月兒中的應(yīng)用報(bào)道較少，該研究方便選取2016年5月—2018年5月該院25例應(yīng)用肺復(fù)張策略治療呼吸窘迫綜合征足月兒，并與未使用肺復(fù)張策略的患兒進(jìn)行比較，分析肺復(fù)張策略應(yīng)用的可行性和安全性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取25例該院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室治療的呼吸窘迫綜合征足月兒，胎齡≥37周，取得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

ARDS入選標(biāo)準(zhǔn)：①出生后不久自發(fā)性呼吸困難，急性起病，需要無(wú)創(chuàng)正壓通氣或機(jī)械通氣，吸氧無(wú)效；②兩肺一般亮度降低，胸部X線片顯示，支氣管充氣，彌漫性浸潤(rùn)，或磨砂玻璃狀小顆粒陰影，“白肺”，肺不張；③排除心功能不全肺水腫引起心肌損害。治療組13例，其中男性足月兒8例，女性足月兒5例，平均胎齡（38±1.3）周，平均出生體重（3014±600）g，其中I型呼衰9例，II型呼衰4例。對(duì)照組12例，其中男性足月兒7例，女性足月兒5例，平均胎齡（38.3±1.1）周，平均出生體重（2 950±700）g，其中I型呼衰8例，II型呼衰4例?；純喊l(fā)病年齡均小于7 d。該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意，在該實(shí)驗(yàn)中，治療組和對(duì)照組在基礎(chǔ)疾病、疾病的嚴(yán)重程度、兒童的發(fā)病時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.3 研究方法

治療組和對(duì)照組均時(shí)刻觀察呼吸困難程度，使用生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患兒的生命體征，同時(shí)觀察患兒皮膚青紫狀況。積極治療患兒的原發(fā)病，以及給與常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)、支持治療。

對(duì)照組和治療組均給予肺表面活性物質(zhì)氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)初始設(shè)定為壓力控制模式，呼吸次數(shù)為35次/min，吸氣與呼吸的比例為1：2，呼氣末正壓（PEEP）為5～6 cm H2O，以及上述PEEP調(diào)節(jié)使潮氣量為4～6 mL/kg。在機(jī)械通氣期間，氧飽和度保持在0.90～0.95之間。

治療組：采用肺復(fù)張方法結(jié)合Open Lung ToolTM與Servo-i（Mike，瑞典）。①初始設(shè)定參數(shù)：將PEEP增加至12 cmH2O，將吸入氧濃度（FiO2）增加至100%，觀察血壓和心率的變化，并使用與上述相同的機(jī)械通氣方法。②找到開放壓力：將PC增加到PEEP以上，觀察潮氣量的變化，每次增加2 cmH2O。拖潮氣量繼續(xù)增加，表示肺泡繼續(xù)打開；直到潮氣量不再增加，提示肺部募集。H2O持續(xù)40 s，控制峰值吸氣壓力（PIP）≤40 cm。在肺重新擴(kuò)張后，將PC調(diào)節(jié)至高于PEEP以達(dá)到4～6 mL/kg的潮氣量。③找出閉合壓力：逐漸降低PEEP，每次降低動(dòng)態(tài)順應(yīng)性1～2 cmH2O。④將PEEP調(diào)節(jié)至關(guān)閉壓力+2 cmH2O，將PEEP重置回12 cm H2O，重復(fù)步驟②，使潮氣量達(dá)到4～6 mL/kg，將PC調(diào)節(jié)至PEEP以上。在實(shí)施期間，監(jiān)測(cè)血壓和心率變化，若發(fā)生異常立即停止操作。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

記錄好治療組和對(duì)照組的治療1、6、12、24、48 h的動(dòng)脈血?dú)狻⒅委? h后，青紫能完全消失、呼吸困難、保持90%動(dòng)脈血氧以上，24 h內(nèi)呼衰完全停止被認(rèn)定為顯效。將治療1 h后，皮膚青紫能夠較之前明顯改善，呼吸困難，保持85%～90%動(dòng)脈血氧，48 h內(nèi)呼衰完全停止的患兒認(rèn)定為有效。將治療1 h后，患兒呼吸困難、皮膚青紫無(wú)改善，動(dòng)脈血氧在85%以下，48 h內(nèi)呼衰不能停止，或是在過(guò)程中因呼衰引發(fā)死亡的患兒判定為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)分析。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)庵?。治療組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1 h后，治療組總體，血?dú)夥治鼋y(tǒng)計(jì)顯示，治療組和對(duì)照組相比，PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，但均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.057）。在治療6 h以及其后的各組中，治療組總體的血?dú)夥治鼋y(tǒng)計(jì)顯示，治療組與治療前相比，PaO2、SaO2顯著升高，PaCO2顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），和對(duì)照組相比亦如此。見表2。

2.2 有效率分析

將治療組和對(duì)照組的顯效率，有效率，無(wú)效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較各組差異。統(tǒng)計(jì)各組總有效率及其差別。總有效率=顯效率+有效率。治療組13例患兒中，顯效患兒有7例（53.84%），有效患兒4例（30.76%），無(wú)效患兒2例（15.38%）；對(duì)照組中顯效患兒3例（25.00%），有效患兒4例（33.33%），無(wú)效患兒5例（41.66%）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩組之間無(wú)效率、顯效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)治療組總有效率為84.61%，而對(duì)照組總有效率為58.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

足月兒雖然相對(duì)于早產(chǎn)兒各項(xiàng)功能相對(duì)完善，但是作為新生兒呼吸系統(tǒng)同樣尚未發(fā)育完善，容易出現(xiàn)各類呼吸系統(tǒng)的問題，例如呼吸困難、從而導(dǎo)致血氧飽和度降低而致使皮膚青紫等，這是因?yàn)樽阍聝汉粑δ懿唤∪?，肺容量和功能殘氣量小?dǎo)致的[8]。由于新生足月兒肺部發(fā)育不成熟，肺泡的數(shù)量較少，可間質(zhì)發(fā)育卻較旺盛，致使肺部的含氣量少而含血量多[7]，通常我們都需要進(jìn)行常規(guī)的機(jī)械通氣來(lái)改善呼吸窘迫綜合征的足月兒的臨床癥狀，但是常規(guī)的機(jī)械通氣需要插管，易導(dǎo)致氣管粘膜損傷，是一種有創(chuàng)的操作[9]。近年來(lái)，隨著肺表面活性物質(zhì)廣泛應(yīng)用和肺復(fù)張的不斷改善，呼吸窘迫綜合征中氣管插管機(jī)械通氣的應(yīng)用已經(jīng)減少，但仍是新生兒呼吸窘迫綜合征的重要治療方法。其中一種方法[10]。由于新生兒肺功能低下，大量肺泡萎陷是呼吸窘迫綜合征病理生理改變的基礎(chǔ)，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少和肺損傷再擴(kuò)張，出現(xiàn)難治性低氧血癥[11]。

通過(guò)在有限的時(shí)間內(nèi)保持高于潮氣量的壓力或體積，肺募集策略實(shí)現(xiàn)盡可能多的肺單位的最大生理擴(kuò)張[12]。常用方法包括壓力控制和肺擴(kuò)張控制。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，對(duì)早產(chǎn)新生豬采用肺部補(bǔ)充策略，發(fā)現(xiàn)肺部募集具有更好的氧合作用和功能殘余能力而不會(huì)引起肺損傷[13]。該研究通過(guò)20個(gè)1 874例成人急性呼吸窘迫綜合征中心應(yīng)用肺部募集策略，發(fā)現(xiàn)60 d死亡率，ICU死亡率，發(fā)病時(shí)間，氣壓傷發(fā)生率和單獨(dú)機(jī)械通氣。該組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但氧合作用和驅(qū)動(dòng)壓力在24、48和72 h顯著改善[14]。

目前肺復(fù)張策略在早產(chǎn)兒與成人中報(bào)道均較多，對(duì)于足月兒這一群體的報(bào)道尚少，該研究通過(guò)收集足月兒這一群體進(jìn)行肺復(fù)張的治療效果評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，通氣1 h后，治療組的患兒PaO2、SaO2即開始升高，PaCO2顯示出下降趨勢(shì)，雖然統(tǒng)計(jì)分析后沒有顯著差異，但是可以看出治療組比對(duì)照組療效更好的趨勢(shì)。分別治療6 h后，治療組血PaO2（85.39±12.38）及SaO2（93.37±2.41）升高，血PaCO2（35.29±9.61）下降；對(duì)照組病例給氧6 h后同樣出現(xiàn)血PaO2（45.56±9.61）及SaO2（82.65±5.19）升高，血PaCO2（45.47±10.26）下降，治療組和對(duì)照組患兒的PaO2、SaO2、PaCO2明顯改善，但對(duì)照組治療后PaO2及SaO2與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有的成人肺復(fù)張對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的報(bào)道結(jié)果顯示，同樣通過(guò)6 h治療后PaO2（88.47±6.53）、SaO2（90.47±6.53）、PaCO2（38.47±6.53），與足月兒的數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有良好的治療效果。因此可見肺復(fù)張?jiān)谧阍聝褐型瑯涌扇〉昧己玫寞熜15]。另外，值得注意的是該研究中I型呼衰足月兒中，肺復(fù)張治療全部有效，而無(wú)效患兒中5例均屬于II型呼衰。但在常規(guī)的臨床實(shí)踐中，考慮到足月兒對(duì)于二氧化碳潴留的忍受力較高對(duì)于二型呼衰患兒仍然是采用肺復(fù)張作為首選治療方法。同時(shí)肺復(fù)張作為一個(gè)簡(jiǎn)便的通氣措施，無(wú)創(chuàng)，提升血氧能力確切是其重要的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)照組中，總有效率為58.33%，與治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與已有的報(bào)道比較該研究獲得更高的有效率[16]，考慮與肺復(fù)張的通氣參數(shù)調(diào)整有一定的經(jīng)驗(yàn)因素影響，重視心肺功能的監(jiān)測(cè)也具有重要的也意義。

該研究數(shù)據(jù)證明，足月兒呼吸窘迫綜合征患兒行機(jī)械通氣時(shí)，采用肺復(fù)張策略療效更好，易操作，能及時(shí)糾正低氧血癥，持續(xù)改善患兒通氣、換氣功能，減少呼吸性并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)勢(shì)，能有效緩解癥狀，對(duì)于提高足月兒呼吸窘迫綜合征治愈率、降低其死亡率具有重要意義，療效確切，是臨床治療足月兒呼吸窘迫綜合征的一種較為理想治療模式與策略，為臨床治療提供更多的循證學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2018-11-16）