經(jīng)胸腔鏡肺癌切除術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的價值

侯 強 楊滏寧 董 南 李曉玲 馬兵兵 郝清軍 任 宏

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國每年新發(fā)肺癌病例數(shù)約為60萬，死亡病例數(shù)約為40萬[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic，VATS)得到了廣泛應(yīng)用，其在臨床上的應(yīng)用具有恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點[3-4]。當(dāng)前有研究顯示對于腫瘤直徑≤2 cm的早期肺癌，行胸腔鏡肺癌切除術(shù)可達到和傳統(tǒng)肺葉切除相同的效果，也可對肺癌進行準(zhǔn)確的臨床分期，而且還可系統(tǒng)地進行縱隔淋巴結(jié)清掃[5]，但是在進行根治的時候進行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃也存在一定的疑問[6-7]。有學(xué)者認為淋巴結(jié)清掃會擴大手術(shù)切口，增加并發(fā)癥的發(fā)生，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者生存并無決定性影響[8]。但是也有學(xué)者認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不低，且可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)中都應(yīng)該行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃以減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移機會[9-10]。本文具體探討了胸腔鏡肺癌切除術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的價值，以明確系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2016年2月到2017年10月在我院診治的肺癌患者79例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：心血管、肝、腎、肺功能未見異常；臨床病理確診為非小細胞肺癌，直徑≤2.0 cm，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，單發(fā)病灶，具有手術(shù)指征；患者臨床資料詳細；年齡18～70歲；術(shù)前未行放療或化療，無嚴(yán)重感染性疾病；患者在自愿條件下簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身骨掃描顯示無骨轉(zhuǎn)移；頭顱CT/MRI檢查無異常；患者不愿意配合調(diào)查；妊娠與哺乳期患者；合并有身體其他部位惡性腫瘤者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組40例與對照組39例，2組資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 方法

對照組：給予經(jīng)胸腔鏡肺癌切除術(shù)，全麻下雙腔氣管插管單肺通氣，患者取側(cè)臥位，采用三孔法，于腋中線第7或第8肋間做觀察孔，腋前線第4或第5肋間3～5小切口，聽診三角第5或第6肋間做2 cm的操作孔，采用常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)鏡器械相結(jié)合的方法進行肺門解剖。

觀察組：給予經(jīng)胸腔鏡肺癌切除術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃范圍為：右側(cè)包括第2、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)，左側(cè)包括第4、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)。清掃上縱隔淋巴結(jié)時，適當(dāng)游離食管增加操作空間，避免損傷迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄2組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間與術(shù)后住院時間，記錄觀察組的清掃淋巴結(jié)個數(shù)。②記錄2組術(shù)后3個月出現(xiàn)的血胸、腹腔感染、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥情況。③所有患者隨訪1年，記錄術(shù)后6個月與1年的復(fù)發(fā)與死亡情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對比

2組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間與術(shù)后住院時間對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對比

2.2 清掃淋巴結(jié)個數(shù)

觀察組中淋巴結(jié)清掃組數(shù)為4～10個，平均為(6.33±1.33)組；清掃淋巴結(jié)枚數(shù)為8～50個，平均為(19.88±4.21)個。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對比

觀察組術(shù)后1個月的血胸、腹腔感染、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(2/40)，對照組為7.7%(3/39)，組間比較差異不顯著(χ2=0.241，P=0.623)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

2.4 隨訪情況對比

觀察組術(shù)后6個月、12個月的復(fù)發(fā)率、死亡率都顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后隨訪情況對比(例，%)

3 討論

肺癌的手術(shù)治療原則是盡可能徹底切除腫瘤和最大限度地保留健康的肺組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的生存時間[11]。胸腔鏡在臨床應(yīng)用中具有切口小、不影響美觀、胸壁肌肉損傷較輕等特點，特別是其不需要切斷背闊肌和前鋸肌，術(shù)后對呼吸和上肢的運動功能影響很小[12-13]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肺癌手術(shù)效果的重要因素，在肺癌手術(shù)時要重視病變肺組織的徹底清除，重點是對肺門及縱隔淋巴結(jié)進行廣泛清掃，不過胸腔鏡輔助下的系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃仍有爭議[14-15]。本研究顯示2組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間與術(shù)后住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組中淋巴結(jié)清掃組數(shù)為4～10個，平均為(6.33±1.33)組；清掃淋巴結(jié)枚數(shù)為8～50個，平均為(19.88±4.21)個，表明術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)并不會增加對患者的創(chuàng)傷。當(dāng)前也有研究表明，肺癌的胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般是遵循從下到上、從近到遠的原則，位于各葉的肺癌均可向隆突下轉(zhuǎn)移，為此在臨床上很難通過患者的臨床特征進行判定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[16]。在清掃過程中，肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃應(yīng)在完成肺葉切除后進行，打開縱隔胸膜將淋巴結(jié)及其周圍可切除的脂肪組織進行切除；肺葉內(nèi)淋巴結(jié)在游離肺葉過程中將肺葉淋巴結(jié)順血管方向推入待切肺內(nèi)，隨切除的肺葉一起切除[17]。肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑與淋巴引流方向有關(guān)，右下葉肺癌區(qū)域淋巴結(jié)7～9組均可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，下縱隔轉(zhuǎn)移主要在第7組淋巴結(jié)，右上葉肺癌主要擴散到右上縱隔淋巴結(jié)[18]。

系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃可以明確肺癌的病理分期，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，但是也有研究表明其增加了手術(shù)難度，可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多[19]。本研究顯示觀察組術(shù)后1個月的血胸、腹腔感染、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，對照組為7.7%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃并不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

胸腔鏡下行肺癌根治不是摒棄傳統(tǒng)開胸的基本原則，而是以最小的創(chuàng)傷解除患者的痛苦，延長患者的生存時間，降低復(fù)發(fā)率[20]。相關(guān)研究顯示在肺癌手術(shù)根治中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)連同原發(fā)病灶同時清除后，可降低患者術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率，促進患者的康復(fù)[21-22]。本研究顯示觀察組術(shù)后6個月、12個月的復(fù)發(fā)率、死亡率都顯著低于對照組(P<0.05)，表明系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用能降低患者的復(fù)發(fā)率與死亡率。同時淋巴結(jié)清除應(yīng)包括解剖標(biāo)志內(nèi)含淋巴結(jié)的所有脂肪組織，必須含隆突下淋巴結(jié)[23]。

總之，經(jīng)胸腔鏡肺癌切除術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)并不會增加手術(shù)創(chuàng)傷，也不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能降低患者的復(fù)發(fā)率與死亡率。