全胸腔鏡與正中開胸二尖瓣成形手術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全病變的病例對照研究

陳亞武，李 華，石廣永，趙 琳，郭春霞，徐學(xué)增

在臨床上，以二尖瓣反流為主的二尖瓣病變是非常常見的，組成二尖瓣瓣器結(jié)構(gòu)的瓣葉、腱索、瓣環(huán)、乳頭肌或者心室壁，以上任何結(jié)構(gòu)的異常均可導(dǎo)致二尖瓣的關(guān)閉不全。臨床上將二尖瓣關(guān)閉不全按瓣葉的運(yùn)動功能不同分為3型。Ⅰ型：二尖瓣瓣葉活動及位置正常，其關(guān)閉不全與瓣葉的穿孔和瓣環(huán)的擴(kuò)大有關(guān)；Ⅱ型：二尖瓣瓣葉脫垂，乳頭肌或腱索異常（過長、缺如、斷裂等）；Ⅲ型：瓣葉運(yùn)動受限，包括乳頭肌正常而腱索縮短，乳頭肌發(fā)育不良或缺如。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及外科醫(yī)生知識及水平的提高，目前二尖瓣成形手術(shù)已成為治療二尖瓣關(guān)閉不全病變的首選治療手段，二尖瓣成形手術(shù)使患者在后期的生活水平方面有了更高的提升，也同時體現(xiàn)出了二尖瓣成形手術(shù)比二尖瓣置換手術(shù)的明顯優(yōu)越性，值得進(jìn)一步推廣。從二尖瓣成形手術(shù)發(fā)展至今，臨床上已有正中開胸、經(jīng)胸小切口、胸腔鏡輔助下的二尖瓣成形術(shù)，而在全胸腔鏡下的二尖瓣成形手術(shù)只是國內(nèi)近幾年開展的一種手術(shù)方式。胸腔鏡手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小、切口小、不需要縱行劈開胸骨，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快而逐漸被人們所接受。在此背景下，國內(nèi)全胸腔鏡心臟手術(shù)于2000年初在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院首次開展［1］，通過心外科醫(yī)生的探索，取得了很大的進(jìn)步，標(biāo)志著國內(nèi)微創(chuàng)心臟外科時代的到來。與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)相比較，完全胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)的安全、可靠性，以及是否存在一定優(yōu)越性，目前尚缺乏高質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)。筆者通過回顧性研究2015年2月至2017年5月于本中心實(shí)施的二尖瓣成形手術(shù)226例患者的臨床資料，旨在進(jìn)一步探討全胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)的可行性、安全有效性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組 本研究回顧性地收集了2015年2月至2017年5月在本科行二尖瓣成形手術(shù)226例患者的臨床資料?；颊咴谌朐汉笸晟菩呐K彩超、心電圖等相關(guān)檢查，明確診斷，年齡大于55歲常規(guī)行冠狀動脈造影檢查。術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、血凝功能、血脂、血糖、胸部X線片、肺功能等術(shù)前檢查。擬行手術(shù)為二尖瓣成形術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為全胸腔鏡及正中開胸兩組。全胸腔鏡組127例患者，男55例，女72例。127例中退行性病變114例，其中瓣葉脫垂占109例；感染性心內(nèi)膜炎13例。正中開胸組99例，男40例，女59例，99例中退行性二尖瓣病變90例，其中二尖瓣脫垂76例；感染性心內(nèi)膜炎9例；術(shù)中行二尖瓣成形74例，行二尖瓣成形并三尖瓣成形術(shù)25例。兩組的病患資料在年齡、體重、性別等基本資料方面的差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。在二尖瓣病種分類情況方面，兩組患者也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者二尖瓣病種對比

1.2 手術(shù)方法 完全胸腔鏡組采用右肩墊高30度仰臥位；全麻狀態(tài)，單腔封堵管氣管插管，術(shù)中采用左肺通氣，右肺間斷通氣，便于顯露心臟術(shù)野，在體循環(huán)腔靜脈阻斷后停止機(jī)械通氣；手術(shù)切口：右側(cè)胸骨旁第三肋間1～2 cm切口（主要操作孔），右側(cè)腋前線第四肋間1～2 cm切口（輔助操作孔），右側(cè)腋中線第五肋間1～2 cm切口（腔鏡孔）。體外循環(huán)動脈插管（17～21 Fr）置于股動脈，經(jīng)股靜脈置雙極靜脈插管（24～29 Fr），阻閉腔靜脈后縫合灌注針荷包，主動脈置入冷灌針，阻閉升主動脈，冷血或冷晶體心臟停搏液順行灌注心臟停跳，在中度低溫心臟停搏狀態(tài)下進(jìn)行二尖瓣葉修復(fù)。瓣膜處理包括楔形切除、前后瓣葉心包加寬、人工腱索植入為主，同時合并二尖瓣環(huán)修復(fù)二尖瓣瓣器結(jié)構(gòu)。人工腱索長度一般采用打水測試判斷，二尖瓣瓣環(huán)大小術(shù)前依賴于超聲的綜合判斷。二尖瓣瓣環(huán)后瓣縫合開始于前外纖維三角，終止于后內(nèi)纖維三角。前瓣環(huán)Prolone線連續(xù)縫合。如不合并三尖瓣成形則采用左房入路，如合并三尖瓣成形則采用右房入路，成人四腔切面中三尖瓣瓣環(huán)直徑＞35 mm即采用三尖瓣成型環(huán)。術(shù)畢注水實(shí)驗(yàn)，無反流可關(guān)閉心臟切口，排氣復(fù)跳，術(shù)中食道超聲檢查手術(shù)效果。正中開胸組呈完全仰臥位，傳統(tǒng)方式建立體外循環(huán)，心臟停搏后行二尖瓣瓣膜修復(fù)。二尖瓣瓣葉的處理也包括瓣葉楔形切除、前后瓣葉加寬、人工腱索植入。三尖瓣成型環(huán)的植入?yún)⒖紭?biāo)準(zhǔn)直徑是否大于35 mm，術(shù)畢打水測試，無反流可復(fù)跳，術(shù)中食道超聲檢測手術(shù)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床分析的主要指標(biāo)包括：體外循環(huán)時間、主動脈阻閉時間、手術(shù)時間、關(guān)胸時間、圍手術(shù)期失血量、切口范圍、ICU呼吸機(jī)輔助呼吸時間、ICU停留時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術(shù)后引流管拔出時間、引流量、并發(fā)癥、術(shù)后三個月左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）值以及術(shù)后二尖瓣反流情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)均行方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥比較用Fisher精確檢驗(yàn)，技術(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。體外循環(huán)時間、主動脈阻閉時間、輔助時間、關(guān)胸時間、出血量、呼吸機(jī)輔助呼吸時間、ICU停留時間、術(shù)后引流管拔出時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況以及引流量采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法比較，正態(tài)分布數(shù)據(jù)資料分析采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 二尖瓣成形術(shù)兩組手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥對比 胸腔鏡組切口小、美觀，最大限度的保留了患者胸廓的完整性，骨性結(jié)構(gòu)不受任何破壞，并且在關(guān)胸時間、出血量方面較傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)顯著縮短或減少，而整體手術(shù)時間方面，兩組存在差異且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。完全胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)組出現(xiàn)皮下氣腫3例，腎功能衰竭透析1例，肺部感染2例。正中開胸手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)心功能衰竭死亡1例，傷口愈合不良8例，肺不張2例，二次開胸止血5例。全胸腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)正中開胸組。見表3。

表3 兩組二尖瓣成形手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)對比 手術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、ICU停留時間、術(shù)后引流管拔出時間、鎮(zhèn)痛藥使用以及引流量方面兩組均存在明顯差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 4。

2.3 兩組臨床預(yù)后比較 完全胸腔鏡組在術(shù)后3個月有12例病患反流＞5 ml，術(shù)后1年有23例病患反流＞3 ml。正中開胸組在術(shù)后3個月有9例患者反流＞3 ml，術(shù)后1年有18例患者反流存在，并且反流＞5 ml。在術(shù)后療效方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 5。

3 討 論

二尖瓣成形術(shù)與二尖瓣置換術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全的兩種主要術(shù)式［2］。目前普遍認(rèn)為二尖瓣成形術(shù)能更好地保存左心室功能，減少心內(nèi)膜炎、血栓栓塞和抗凝相關(guān)出血等并發(fā)癥的發(fā)生，并可改善遠(yuǎn)期生存率，其在血流動力學(xué)、術(shù)后并發(fā)癥和長期預(yù)后方面均優(yōu)于瓣膜置換術(shù)［3-5］。因此，二尖瓣成形術(shù)受到越來越多患者和心臟外科醫(yī)生的青睞。傳統(tǒng)的胸骨前正中入路行二尖瓣成形術(shù)，因其要鋸開胸骨，破壞胸廓的穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，已逐漸被微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)取代。微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)包括胸骨部分切開、右胸小切口、胸腔鏡輔助右胸小切口、全胸腔鏡或機(jī)器人輔助、經(jīng)皮介入二尖瓣成形術(shù)等［6］。國外較多地進(jìn)行機(jī)器人輔助二尖瓣成形術(shù)［7］，國內(nèi)由于經(jīng)濟(jì)水平相對落后和微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對較長的原因，大多進(jìn)行右胸小切口或胸腔鏡輔助右胸小切口二尖瓣成形術(shù)。進(jìn)入2000年以后，本中心胸腔鏡手術(shù)技術(shù)逐漸開展，由簡單病種逐漸向復(fù)雜病種過渡。手術(shù)技術(shù)的日趨完善，給眾多患者帶來了創(chuàng)傷更小、痛苦更輕的手術(shù)方式。目前，微創(chuàng)心臟外科手術(shù)逐漸被越來越多的專業(yè)人員所認(rèn)可，但由于全腔鏡下心臟手術(shù)操作困難，大范圍臨床應(yīng)用并未普及。胸腔鏡心臟手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)切口小，整個手術(shù)僅僅依靠胸骨旁第三肋間、腋前線第四肋間兩個主要操作孔及腋中線第五肋間腔鏡孔（每個操作孔約1～2 cm）即可完成全程手術(shù)；②切口小，肋間切口入路進(jìn)入胸腔，肋骨及胸骨未破壞；③術(shù)后恢復(fù)快，痛覺明顯減少，減少傷口感染、胸骨切開風(fēng)險；④患者在后期的工作、生活當(dāng)中，無論在心理或是生理、生活舒適度方面得到了更高的提升，避免了巨大手術(shù)瘢痕帶來的心理壓力［8-9］。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

表5 兩組二尖瓣成形術(shù)治療效果對比

本研究病例均成功完成手術(shù)，兩組在心內(nèi)手術(shù)操作無明顯區(qū)別，在二尖瓣成形手術(shù)過程當(dāng)中，均采用了瓣葉楔形切除、瓣葉加寬、緣對緣縫合、人工腱索植入以及成型環(huán)的應(yīng)用等手術(shù)方法。該研究對于早期二尖瓣成形手術(shù)的部分病例并未納入，是考慮到全胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)具備相應(yīng)學(xué)習(xí)曲線，并不是任何術(shù)者剛開始就能達(dá)到較高的手術(shù)技術(shù)要求?；仡櫻芯拷Y(jié)果表明：全胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)的治療效果與正中開胸組并無明顯差異，療效兩組相當(dāng)。筆者認(rèn)為全胸腔鏡下心臟手術(shù)在經(jīng)歷了18年的發(fā)展后，術(shù)者在不斷的技術(shù)提升過程中，手術(shù)操作的速度即使不能達(dá)到開胸手術(shù)的速度，也已經(jīng)不會有很大程度的差距。雖然胸腔鏡心臟手術(shù)，外表美觀，但實(shí)際心臟內(nèi)部操作較開胸組無本質(zhì)差別，其看似操作困難，使用器械較長，對手術(shù)步驟、技巧要求高，但是若術(shù)者手術(shù)技能達(dá)到一定熟練程度，其主動脈阻斷時間可與開胸直視下手術(shù)時間相近。手術(shù)并發(fā)癥方面，完全胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)組出現(xiàn)皮下氣腫3例，腎功能衰竭透析1例，肺部感染2例，正中開胸手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)心功能衰竭死亡1例，傷口愈合不良8例，肺不張2例，二次開胸止血5例。胸腔鏡組在手術(shù)過程當(dāng)中采用右側(cè)胸廓入路，右肺萎陷，術(shù)后的并發(fā)癥更多的跟肺部臟器相關(guān)，包括肺氣腫及肺不張，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵患者咳嗽、排痰以促進(jìn)肺部復(fù)張。而傷口二次清創(chuàng)的發(fā)生機(jī)率，完全胸腔鏡組明顯較正中開胸組減少，再次印證了保持患者骨性結(jié)構(gòu)的優(yōu)越性，傷口甲級愈合率明顯增高，并且患者術(shù)后的痛覺明顯降低，在早期恢復(fù)咳嗽、排痰及呼吸道的保護(hù)方面，全胸腔鏡組有一定優(yōu)勢，而這種優(yōu)勢對患者的恢復(fù)是至關(guān)重要的，避免了肺部感染等危險因素，所以，全胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)的微創(chuàng)切口不僅僅是表面意義的微創(chuàng)性切口。而在手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)與開胸組相比，體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間兩組無明顯差異。手術(shù)時間、關(guān)胸時間、出血量全胸腔鏡組較正中開胸組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸腔鏡組切口明顯減小，切口隱蔽、美觀，手術(shù)創(chuàng)傷小，不傷及胸骨。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)與開胸組相比，呼吸機(jī)輔助呼吸時間、術(shù)后引流量、鎮(zhèn)痛藥物使用情況以及ICU停留時間均優(yōu)于開胸組，兩組數(shù)據(jù)存在明顯差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，胸腔鏡心臟手術(shù)，其安全、可靠性有多方面的優(yōu)勢，這和多家臨床研究數(shù)據(jù)結(jié)果相似。全胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)有如下體會：①明確診斷，患者不能合并嚴(yán)重胸膜粘連；②術(shù)中操作謹(jǐn)慎、輕柔，防止手術(shù)過程嚴(yán)重副損傷；③術(shù)者具備扎實(shí)的外科技術(shù)基礎(chǔ)，較長時間腔鏡手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)過程［10-11］。

綜上所述，完全胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)安全，切口隱蔽、美觀，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，尤其對于老年患者，保證了胸骨原始完整性，值得臨床推廣。但由于本研究樣本量相對少，觀察時間短，仍需要進(jìn)一步研究來證實(shí)。