經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后二尖瓣反流改善的臨床研究

金 屏，王建浩，賴盛偉，劉 洋，徐臣年，李蘭蘭，金振曉，楊 劍

主動(dòng)脈瓣狹窄是常見的心臟瓣膜病，多為老年退行性變［1］。體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)是此疾病的經(jīng)典治療方法［2-3］。而高齡、體質(zhì)差等患者難以耐受外科手術(shù)及體外循環(huán)。2002年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）開啟了微創(chuàng)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的時(shí)代，是一種安全有效的治療方法，指南推薦不適合傳統(tǒng)外科開胸置換主動(dòng)脈瓣的患者可以選擇TAVI治療［4］。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者常合并有二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）。而對(duì)于合并MR并行TAVI治療的患者，MR通常不予處理，TAVI術(shù)后對(duì)MR產(chǎn)生影響少有研究報(bào)道。本研究針對(duì)AS合并MR這一臨床常見疾病，探討TAVI手術(shù)對(duì)MR的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例AS患者，其中男10例，女6例，年齡（66.5±11.3）歲，術(shù)前心功能均為Ⅲ級(jí)以上（NYHA分級(jí)），均伴有不同程度的繼發(fā)性MR，MR量（11.8±3.4）ml，患者詳細(xì)資料見表 1。 全組患者術(shù)前均進(jìn)行了經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖進(jìn)行明確診斷（圖1），CT血管成像（CT angiography，CTA）輔助術(shù)前評(píng)估及手術(shù)模擬（圖2）。

1.2 TAVI治療 全麻后，按體重 1 mg／kg靜脈注射肝素化，觀察活化凝血時(shí)間（activated cloting time，ACT）是否大于480 s以及是否有血凝塊等，給予患者保暖。在患者右側(cè)腹股溝處做2 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺置入6 Fr股動(dòng)脈鞘管；右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置入5 Fr橈動(dòng)脈鞘管，逆行5 Fr豬尾巴導(dǎo)管造影；右側(cè)頸靜脈置入6 Fr起搏器導(dǎo)管鞘管，調(diào)試起搏導(dǎo)管至右心室心尖處；泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)AL2導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，置換2.6 m直頭泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)AL2導(dǎo)管成功通過主動(dòng)脈瓣狹窄瓣口；置入20 Fr主動(dòng)脈鞘管，將AL2導(dǎo)管交換以帶彎lunderquist導(dǎo)絲并留置于左心室內(nèi)，撤出AL2導(dǎo)管，送入Z-MEDⅡ主動(dòng)脈擴(kuò)張球囊，在起搏心率120～180次／min條件下擴(kuò)張主動(dòng)瓣；數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影顯示主動(dòng)脈瓣，觀察瓣環(huán)是否擴(kuò)開，經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)心功能以及瓣膜反流情況。根據(jù)術(shù)前CTA評(píng)估及球囊擴(kuò)張測(cè)定選擇相應(yīng)型號(hào)Venus-A支架瓣膜，退出球囊后瓣膜輸送系統(tǒng)沿著lunderquist導(dǎo)絲跨越主動(dòng)脈瓣口至瓣環(huán)水平，根據(jù)造影確定位置，起搏心率120～180次／min，調(diào)整瓣膜位置準(zhǔn)確釋放，造影顯示瓣膜位置是否良好，觀察患者血壓，食道超聲監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈支架瓣膜位置、瓣葉開閉情況，確認(rèn)正常后，退出瓣膜輸送系統(tǒng)，觀察血流動(dòng)力學(xué)情況。見圖3?；颊咚捅O(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。16例患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)情況見表2。

表1 AS患者資料表（n＝16）

圖1 術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

圖2 術(shù)前CTA影像評(píng)估

圖3 術(shù)中DSA顯示球囊擴(kuò)張及瓣膜釋放過程

表2 患者TAVI術(shù)中部分參數(shù)（n＝16，±s）

表2 患者TAVI術(shù)中部分參數(shù)（n＝16，±s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；*：全麻后（10.4±3.0）ml。

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后（即刻）主動(dòng)脈瓣瓣口面積（cm2） 0.8±0.2 ／流速（cm／s） 350±40.8 155±42.0跨瓣壓差（mm Hg） 59.1±2.2 5.3±0.9 LVEF（%） 35.7±8.0 52.3±9.2 MR 量（ml） 11.8±3.4* 3.0±1.2

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。術(shù)前與術(shù)后二尖瓣反流量比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

16例AS合并MR患者均進(jìn)行了TAVI手術(shù)，圍手術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間為（131.5±26.8）min， DSA 照射時(shí)間為（21.0±8.0）min，2 例患者應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助。 患者住院時(shí)間（10.8±4.5）d，術(shù)后 1個(gè)月隨訪心臟縮小，LVEF 值（60.2±10.3）%，MR 量（3.0±1.2）ml。 見圖 4～5。 目前 16 位患者均在密切隨訪中。

圖4 術(shù)前、術(shù)后患者心功能與血流動(dòng)力學(xué)變化

圖5 第12例患者術(shù)后經(jīng)食管超聲檢查結(jié)果

3 討 論

TAVI是主動(dòng)脈瓣疾病介入微創(chuàng)治療的新方法。自2002年問世至今，已經(jīng)被指南推薦作為AS患者的治療方法。然而，臨床上有相當(dāng)比例的患者合并有小左心室、低LVEF值等進(jìn)行TAVI手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。歐洲心臟雜志的一項(xiàng)研究顯示，當(dāng)LVEF低于30%時(shí)，接受手術(shù)患者的比例低至3%。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，保守治療的患者年病死率高達(dá)10%～20%，其10年并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也不容樂觀。如何為此類極高?；颊邔ふ乙环N安全有效的治療方法始終是心血管領(lǐng)域的一個(gè)難題［5］。

嚴(yán)重AS患者常合并有MR。在行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的同時(shí)置換二尖瓣會(huì)顯著增加死亡率，尤其對(duì)于老年患者（院內(nèi)死亡率為 5%～12.5%）。對(duì)于手術(shù)高危的老年人，目前指南推薦 TAVI治療［3，6］。而對(duì)于這些合并 MR的老年患者行 TAVI治療，MR通常不予處理。國(guó)外研究報(bào)道接受TAVI手術(shù)的中高?；颊撸切┬g(shù)前存在MR的患者，術(shù)后反流程度明顯改善（變?yōu)檩p或中度，P＜0.001）。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣面積的改變與MR程度的改善有顯著的相關(guān)［7］。TAVI術(shù)后如果仍存在較嚴(yán)重的MR，則會(huì)影響遠(yuǎn)期預(yù)后。部分患者可以行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)（MitraClip）的治療，而對(duì)于不適宜行MitraClip治療的患者，可行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)［8］。而對(duì)于TAVI手術(shù)是否會(huì)影響二尖瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，有研究分析發(fā)現(xiàn)TAVI術(shù)后二尖瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)基本沒受影響［9］。

本研究所納入的16例患者，均成功植入主動(dòng)脈瓣膜，術(shù)后即刻經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄狀況緩解，二尖瓣反流均有不同程度的減少，結(jié)果表明TAVI對(duì)于AS合并MR的患者M(jìn)R的改善作用?；颊咝g(shù)后1月超聲復(fù)查結(jié)果，瓣膜位置良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，EF值較術(shù)前明顯改善，肯定了TAVI手術(shù)短期治療效果。

綜上，TAVI手術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)于高危主動(dòng)脈瓣疾病患者，提供了一種安全、有效的治療選擇。對(duì)于術(shù)前合并有MR的主動(dòng)脈瓣狹窄患者行TAVI，術(shù)后能夠一定程度改善MR情況。然而，TAVI技術(shù)在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用處于起步階段，TAVI針對(duì)中國(guó)老年高危主動(dòng)脈瓣疾病治療的遠(yuǎn)期療效仍需要長(zhǎng)期隨訪的多中心經(jīng)驗(yàn)以及前瞻性的臨床研究。