中低溫停循環(huán)取出經導管主動脈瓣植入術中脫落移位瓣膜的體外循環(huán)管理

彭勤寶，孟維朋，官 莉，劉亞湘，鄭少憶

經導管主動脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）作為外科手術禁忌及高危患者的有效治療手段，其創(chuàng)傷小，恢復快，應用日益增多［1］。接受TAVI的患者多為高齡、體質較差或合并多種高危因素，加之操作手術難度高，各類高危并發(fā)癥偶有發(fā)生［2］，有文獻報道瓣膜移位的發(fā)生率為0.8%至 5.6%［3］，一旦發(fā)生需使用捉捕器重新釋放瓣膜或使用“瓣中瓣”技術處理［4］，應急預案的順利施行需整個團隊通力合作做保障［5］。本例患者術中發(fā)生瓣膜移位后使用上述方案后效果不佳，需行外科處理，其體外循環(huán)配合有特殊之處，現(xiàn)總結經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，69歲，55公斤，主因“發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄2月余”入院，超聲心動圖示“左房（LA）51 mm，左室（LV）44 mm，右房（RA）41 mm，右室（RV） 32 mm，主動脈（AO）27 mm，室間隔厚度（IVSd）12 mm，左室后壁舒張期厚度（VPWd） 7 mm，E／A 比值 37／29，左室射血分數(shù)（LVEF）60%，（FS）46%；主動脈瓣增厚、鈣化，右冠瓣與無冠瓣粘連，瓣葉開放明顯受限，瓣口最大開放面積0.95 cm2，關閉對合欠佳，可見0.5 mm未閉間隙”。其余檢查示血常規(guī)：白細胞 9.34×109／L，血紅蛋白 93 g／L，血小板計數(shù) 274×109／L；血生化：白蛋白 36.8 g／L，肌酐 62 μmol／L，C 反應蛋白 16.63 mg／L，降鈣素＜0.020 ng／ml；凝血功能：凝血酶原時間 10.9 s，部分凝血酶時間39.1 s；尿便常規(guī)、電解質、血脂、心梗指標、腦鈉肽、D-二聚體、術前四項大致正常。術前診斷為主動脈瓣增厚、鈣化并狹窄（重度）及關閉不全（輕度），貧血（輕度）。多學科會診中心外科醫(yī)師初測美國胸外科學會危險評分結果為3分，屬低危組，建議首選外科手術，但患者強烈要求TAVI為首選方案，擇日手術。

1.2 手術經過

1.2.1 TAVI手術經過 患者氣管插管靜吸復合全身麻醉，右頸內靜脈留置6 Fr鞘管供植入臨時起搏電極備用；Seldinger法穿刺右股動脈留6 Fr鞘管，送豬尾導管至無冠竇，左股動脈預置兩把PROGLIDE縫合線后留置8 Fr鞘管，更換為20 Fr長鞘送至腹主動脈內，6 Fr Amplatzer L1造影管過主動脈瓣后交換為另一豬尾導管，測得左室-主動脈收縮末峰值平均壓力階差43 mm Hg，經預塑形的LAND-scape導絲送18 mm numed球囊成功跨瓣，180次／min起搏右室下擴張主動脈瓣口，同時造影見左冠開口通暢，經右股動脈送入6 Fr JL 3.5指引導管，銜接左冠，送入BMW導絲至左前降支（left anterior descending， LAD），經導絲預置放 4.0／16 mm PP 支架于LAD作為備用保護，更換為23 mm啟明VENUSA＋帶瓣膜主動脈瓣支架（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司），順利到達主動脈瓣口，120～140次／min起搏輔助下精確定位后序貫釋放，釋放后后退球囊，植入瓣膜脫入主動脈內，經股動脈送入單環(huán)抓捕器固定瓣膜，回撤預置入LAD的PP支架至指引導管后撤出，固定雙股動脈及左橈動脈鞘管，生命體征尚可，轉心外科手術。

1.2.2 心外科手術經過 患者仰臥氣管插管靜吸復合全身麻醉、全身肝素化后經左側股動脈鞘管交換導絲置入20 Fr插管（常州康心），上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，轉流后降溫至25℃，于升主動脈灌注4℃的Delnido心臟停搏液（DN液）并加用冰鹽水浸泡30 s以上以便支架回縮，切開右心房，于冠狀靜脈竇置入14 Fr逆灌管（愛德華），停循環(huán)，逆行灌注停搏液同時切開主動脈取出帶瓣膜主動脈支架，修補升主動脈-無名動脈交界處損傷內膜后重新阻斷并經左、右冠狀動脈口直接灌注HTK停搏液（德國），置換生物瓣膜，術畢安返ICU。

1.3 體外循環(huán)配合 使用Stockert V型人工心肺機，MAQUET-BMU40連續(xù)血氣監(jiān)測系統(tǒng)，索林Inspire 6 Fr膜肺，東莞科威管道套包，Maquet-HC60超濾器，米道斯心肌保護裝置（雙泵），復方電解質溶液及佳樂施預充，晶膠比為1∶2，靜態(tài)預充量1 100 ml，由于患者術前貧血，轉流前測得動脈血氣紅細胞比容（HCT）為0.22，采用EXCEL體外循環(huán)電子記錄平臺［6］，輸入相應資料計算轉流后經血液稀釋HCT為0.18，緊急申請5單位紅細胞輸注，超濾器廢液端連接負壓吸引系統(tǒng)，調節(jié)負壓為-50 mm Hg，轉流開始后迅速降溫并行快速超濾，轉流至第30 min內共濾除3 000 ml濾液，HCT提升至0.26，鼻咽溫25.6℃，停循環(huán)，完全夾閉主動脈輸送管，部分控制靜脈回流，開放再循環(huán)旁路以2 L／min流量自循環(huán)為停跳裝置供血，逆灌DN液800 ml至心電停止，5 min后恢復循環(huán)，行主動脈阻斷后順行灌注HTK液2 000 ml，轉流至第96 min開放主動脈，心臟自動復跳，126 min順利停機。

2 結 果

手術順利，體外循環(huán)時間126 min，主動脈阻斷時間61 min，停循環(huán)時間5 min，轉流中液體總入量為5 790 ml，總出量為7 500 ml，其中超濾液6 200 ml，快速超濾時間累計45 min?；颊咝g后胸液引流量290 ml，9 h后清醒，呼吸機時間25 h，ICU停留時間5 d，術后14 d康復出院，圍術期HCT及血清乳酸（Lac）水平見表1。

3 討 論

3.1 灌注方式及停搏液的選擇 升主動脈支架存留使得灌注針及阻斷鉗無法預置使用，考慮到外科醫(yī)師在停循環(huán)開始即刻需立即切開主動脈取出異物，無暇顧及左右冠脈口直接灌注操作，選擇DN液＋逆行灌注技術既簡化臺上操作又能提供心肌保護，文獻報道對于接受主動脈瓣置換手術的低危患者，此方式有利于心臟快速停搏于舒張期且效果與其他方式相當［7］。本例采用即時混合型的DN液（晶 ∶血＝4∶1）灌注系統(tǒng)，一是壓縮系統(tǒng)靜態(tài)預充量減少血液稀釋對該貧血患者帶來的不良影響；二是即時混合的DN液保證占比20%動脈血的“新鮮”程度，使底物、能量、氧含量、低溫效應最大化（低溫灌注主動脈）［8］，但單劑量的DN液在成人瓣膜術的心肌保護時間有限制［9］，推薦在 90 min內（本例阻斷 96 min），超時建議加灌［8］。因此，在停循環(huán)結束后立即阻斷主動脈使用HTK液灌注，目的是為了給外科操作（探查是否有術中其余部位損傷）提供更充裕的時間，優(yōu)化手術流暢度加速手術進程。

表1 患者圍術期HCT及血清乳酸水平

3.2 快速超濾及全程血氣監(jiān)測的應用 超濾器廢液端連接負壓可增加超濾過程的跨膜壓，從而提高濾水速度［10］，本例中采用此舉在轉流中快速提升HCT并維持至0.25以上，利用BMU40系統(tǒng)實施以氧輸送為目標導向的體外循環(huán)管理，文獻報道推薦轉流中HCT水平最低維持在0.235以上方可獲得臨床效益［11］，同時滿足了DN液成份中4∶1稀釋血液HCT＞0.06 的要求［12］，發(fā)揮其最佳心肌保護效應。良好的氧輸送可保證轉流期間重要臟器的有效灌注，表1可見圍術期患者乳酸水平不高，術后早期恢復良好。

4 結 論

TAVI術中瓣膜脫落且瓣膜支架存留于升主動脈導致無法阻斷者可行短暫低溫停循環(huán)取出，采用靈活的超濾、心肌保護等體外循環(huán)技術，緊密的團隊合作及做好各種應對方案有利于手術安全實施。