單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用

戴藝強 蘭峻斌

【摘要】 目的：評價單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果。方法：回顧性分析2015年11月-2018年10月在筆者所在醫(yī)院胸心外科行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的70例非小細(xì)胞肺癌患者，根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，其中接受三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的35例患者設(shè)為對照組，接受單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的35例患者設(shè)為觀察組。比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、胸管引流時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后第1、3、5天VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌能取得與三孔胸腔鏡術(shù)式相似的手術(shù)效果，但單操作孔術(shù)式對患者疼痛影響更小，因此更易于被患者接受。

【關(guān)鍵詞】 非小細(xì)胞肺癌 單操作孔胸腔鏡 肺癌根治術(shù)

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical efficacy of single hole thoracoscopic surgery in patients with non-small cell lung cancer. Method： Retrospective analysis of 70 patients with non-small cell lung cancer who underwent thoracoscopic radical surgery of lung cancer in our hospital from November 2015 to October 2018. According to different surgical methods， 35 patients who received three hole thoracoscopic radical surgery of lung cancer were set as the control group and 35 patients who received single hole thoracoscopic radical surgery of lung cancer were set as the observation group. The indexes of perioperative period were compared between the two groups. Result： There were no significant differences of the operation time， intraoperative blood loss， the number of dissected lymph nodes， duration of postoperative chest tube drainage and the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the observation group were significantly lower than those in the control group on the 1st， 3rd and 5th day after operation （P<0.05）. Conclusion： The clinical efficacy of single hole thoracoscopic radical surgery of lung cancer in patients with non-small cell lung cancer is similar to that of three hole thoracoscopic radical surgery， but the single hole surgery has less impact on patients pain， so it is more acceptable to patients.

[Key words] Non-small cell lung cancer Single hole thoracoscopic Radical surgery of lung cancer

First-authors address： Xiamen Haicang Hospital， Xiamen 361026， China

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，其中85%以上為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）[1]。解剖性肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是臨床Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。隨著微創(chuàng)理念的深入，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）成為胸部微創(chuàng)外科的主要治療手段，被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）認(rèn)定為治療早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。當(dāng)前臨床應(yīng)用較多的胸腔鏡肺癌根治術(shù)一般采用3個切口。經(jīng)臨床觀察及術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有了根本性改進(jìn)，但術(shù)后胸痛等常規(guī)問題并未得到明顯改善。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，單操作孔胸腔鏡手術(shù)在臨床得到應(yīng)用。為探討單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果，筆者所在科選取35例接受該術(shù)式患者的臨床數(shù)據(jù)與35例接受三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的資料進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年11月-2018年10月在筆者所在醫(yī)院胸心外科行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)診斷為肺癌;（2）單側(cè)病灶;（3）TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期;（4）肺功能MVV>70%;（5）術(shù)前未行放、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中央型肺癌;（2）心、腎等臟器功能嚴(yán)重不全;（3）術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;（4）有手術(shù)禁忌證;（5）存在溝通障礙。根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，其中接受三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的35例患者設(shè)為對照組，接受單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的35例患者設(shè)為觀察組。對照組男24例，女11例;年齡37～69歲，平均（55.71±8.58）歲;TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期8例;病理分型：腺癌21例，鱗癌10例，其他4例。觀察組男21例，女14例;年齡39～68歲，平均（56.48±8.04）歲;TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期10例;病理分型：腺癌25例，鱗癌7例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者取健側(cè)90°臥位，在腋中線第7肋間做1.2 cm左右大小切口為觀察孔，置入Trocar和30°胸腔鏡。鏡下探查胸腔內(nèi)情況。選擇第4肋間腋前線與腋中線間位置做2.5～3.0 cm大小切口，置入切口保護(hù)套，作為操作孔。使用電凝鉤打開縱隔胸膜，依次游離肺靜脈、動脈、支氣管，并用內(nèi)鏡直線切割縫合器切斷。如肺裂發(fā)育不好，依次游離、處理肺靜脈、支氣管、肺動脈，最后處理肺裂。切除的肺葉經(jīng)操作孔取出。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，清掃范圍：右側(cè)第2、3、4、7、8、9、10、11組;左側(cè)第4、5、6、7、8、9、10、11組。雙側(cè)第10、11組淋巴結(jié)于切除肺葉時清掃，其余組淋巴結(jié)常于切除肺葉后再清掃。清掃淋巴結(jié)后檢查有無創(chuàng)面出血，溫滅菌注射用水沖洗胸腔，檢查有無支氣管殘端及肺斷面漏氣，觀察孔置入胸管引流，若為上肺葉切除，胸管多剪側(cè)孔，胸管尖端送至胸頂，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 對照組 選擇腋中線第7或8肋間做1.2 cm大小切口置入Trocar作為觀察孔，在腋前線第4或5肋間做3.0～4.0 cm大小切口作為主操作孔，腋后線第7或8肋間做1.0 cm大小切口作為副操作孔。胸腔鏡下實施肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。具體操作基本同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、胸管引流時間、術(shù)后第1、2、5天時疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后疼痛采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估，該評分法總分為0～10分，0分代表無疼痛，10分表示劇烈疼痛無法忍受[3]。并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、肺漏氣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，手術(shù)時間、術(shù)中出血量等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、胸管引流時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1、3、5天，觀察組VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

非小細(xì)胞肺癌生長分裂比較緩慢，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移較晚，一般認(rèn)為手術(shù)是治療早期非小細(xì)胞肺癌的首選，尤其針對臨床Ⅰ、Ⅱ期的患者[4]。手術(shù)治療的基本原則是盡可能將腫瘤徹底切除，保留健康肺組織，進(jìn)行系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃[5]。傳統(tǒng)后外側(cè)切口入路肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃所需要手術(shù)時間長、切口大、術(shù)后并發(fā)癥多、機(jī)體恢復(fù)慢。在現(xiàn)代科技引領(lǐng)下，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，在肺癌手術(shù)治療中扮演著重要角色。研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)能取得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似的手術(shù)效果，其創(chuàng)傷小的特點有利于術(shù)后心肺功能的快速恢復(fù)[6]，符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科理念，逐漸被胸外科醫(yī)生及患者認(rèn)可，在多個國家被列為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在我國，胸腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展改進(jìn)，從胸腔鏡輔助小切口演進(jìn)到四孔法、三孔法、單操作孔，部分地區(qū)及醫(yī)院已開始應(yīng)用單孔法[7]。當(dāng)前在臨床應(yīng)用較多而且技術(shù)較為成熟的是三孔術(shù)式，包括主操作孔、觀察孔及副操作孔。單操作孔術(shù)式是在三孔術(shù)式基礎(chǔ)上做的技術(shù)改進(jìn)，保留了主操作孔和觀察孔。筆者所在醫(yī)院先以三孔術(shù)式作為主要手術(shù)方式，近年來逐漸向單操作孔術(shù)式演進(jìn)。為比較兩種手術(shù)方式治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果，筆者各選擇了35例手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、胸管引流時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的手術(shù)效果與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)基本相似，有效性較高。傳統(tǒng)三孔術(shù)式選擇的副操作孔位于患者腋后線第7或8肋間，該部分肋間隙比較狹窄，肌肉組織厚，醫(yī)生在操作時容易受空間、角度制約，不易施展，所消耗的時間比較長。由于該部位血供豐富，容易出血且空間狹小不易止血。本研究中兩組患者術(shù)中出血量不大，可能與筆者所在醫(yī)院醫(yī)生操作較為熟練有關(guān)。單操作孔術(shù)式只保留了一個操作孔，所有操作、暴露、吸引均在該孔內(nèi)進(jìn)行，操作難度大，對術(shù)者的技術(shù)要求高，手術(shù)時間也較長。徹底清掃淋巴結(jié)可以有效減少腫瘤復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。對于是否能徹底清掃干凈，需要有開闊的視野，獲得清晰的解剖層次，操作時不存在死角為前提條件。兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明單操作孔術(shù)式和三孔術(shù)式均可在術(shù)中獲得比較清晰的解剖位置，徹底清掃淋巴結(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，肋間神經(jīng)損傷是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的主要原因[8]。三孔術(shù)式在副操作孔位置對局部肌層損傷大，狹窄的空間限制了操作的靈活度，術(shù)中反復(fù)轉(zhuǎn)動Trocar會加重對肋間神經(jīng)及切口周圍組織的損傷，導(dǎo)致局部疼痛加劇。術(shù)后劇烈疼痛通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)促使機(jī)體大量釋放內(nèi)啡肽，增加了患者心肺負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后康復(fù)。本研究術(shù)后第1、3、5天，觀察組VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。提示單操作孔術(shù)式對機(jī)體造成的疼痛較輕。這是因為單操作孔術(shù)式無副操作孔，與三孔術(shù)式比較，減少了一個因暴露牽拉導(dǎo)致對機(jī)體局部造成創(chuàng)傷的部位，同時避免了對該部位肌肉、肋骨和神經(jīng)損傷，減輕了患者術(shù)后疼痛[9]。術(shù)后疼痛會限制患者用力咳嗽、呼吸，增加術(shù)后肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后疼痛改善能減少部分并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生3例（8.57%），對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生5例（14.29%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩種術(shù)式在非小細(xì)胞肺癌的治療方面均具有一定的安全性。

單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)難度大、風(fēng)險高，對術(shù)者及助手均有較高要求。術(shù)者需要十分清楚肺部解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握單操作孔內(nèi)多個手術(shù)器械配合使用技巧，助手要熟悉手術(shù)流程，掌控30°腔鏡扶鏡要求，積極配合術(shù)者完成手術(shù)[10]。在肺動脈、靜脈、氣管及肺裂處理順序上，根據(jù)術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)，遵循安全、簡便原則實施順行或逆行切除。肺裂發(fā)育良好，則先打開肺裂，再依次處理靜脈、動脈、支氣管;肺裂發(fā)育不完整，則先處理肺靜脈、支氣管、動脈，最后處理肺裂[11]。處理過程中遇到暴露困難，無法獲得血管或支氣管最佳處理角度時，需將鏡頭移至操作孔，從觀察孔置入切割縫合器。需注意的是，游離切斷肺血管時盡量游離出足夠長度，清晰顯露血管分支，方便切割縫合器置入時不撕裂血管。淋巴結(jié)清掃是否徹底決定了患者預(yù)后。單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃難度較三孔術(shù)式有所增加。操作時，沿淋巴結(jié)外膜完整切除，盡可能對區(qū)域淋巴結(jié)組實施整群清除。實踐中，第7組淋巴結(jié)處理較為困難，需要助手幫助牽拉充分暴露。在下肺葉切除術(shù)中先清掃第7組淋巴結(jié)再離斷下葉支氣管有利于減輕清掃難度[12]。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)可以取得與三孔術(shù)式治療非小細(xì)胞肺癌相似的圍手術(shù)期效果，但單操作孔術(shù)式是在同一個孔內(nèi)完成所有操作，創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。在選擇術(shù)式時，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。在術(shù)中，要根據(jù)患者的個體差異選擇合適路徑，確保手術(shù)安全。

參考文獻(xiàn)

[1]陳穎，呂彥天，徐國鵬.非小細(xì)胞肺癌中S100P的表達(dá)及其臨床意義[J].臨床肺科雜志，2019，24（8）：1466-1469.

[2]韓向前，雷藝炎，曾博，等.單孔、單操作孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床研究[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2017，17（5）：569-573.

[3]張勇，陸善偉，王明松，等.單操作孔胸腔鏡技術(shù)治療早期肺癌[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（18）：3066-3068.

[4]胡利兵，高躍.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果及對術(shù)中出血量、VAS疼痛評分的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（6）：133-134.

[5]王耿杰，馬良赟，廖澤飛.單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療外周型早期非小細(xì)胞肺癌的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2017，30（2）：217-219.

[6]吳迅，辛興，李鳳衛(wèi)，等.單操作孔與傳統(tǒng)三孔法電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2018，20（10）：17-19.

[7]黃麟，鄭斌，吳維棟，等.Ⅰ期周圍型非小細(xì)胞肺癌外科治療的研究進(jìn)展與展望[J/OL].中華胸部外科電子雜志，2019，6（2）：125-130.

[8]李廣斌，趙軍，倪斌，等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2015，22（6）：569-571.

[9]彭磊磊，張毅，薛亮，等.單操作孔電視胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)的臨床療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2017，24（4）：595-597.

[10]徐燦，陳寶俊，史敏科，等.模式化單操作孔胸腔鏡行肺癌根治術(shù)的應(yīng)用總結(jié)[J/OL].中華腔鏡外科雜志：電子版，2017，7（1）：25-28.

[11]趙伍忠，賀躍.單操作孔電視胸腔鏡在早期非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值[J].實用醫(yī)技雜志，2017，24（2）：133-135.

[12]連鐸煌，徐馳，曾志勇，等.單單操作孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)62例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（5）：411-413.

（收稿日期：2019-09-12） （本文編輯：桑茹南）