玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療高度近視黃斑劈裂患者的臨床研究△

閆忠陽 冬敏 楊娜 李雅琳 李成泉 王莉菲

作者單位：054000 河北省邢臺市，河北省眼科醫(yī)院

高度近視黃斑劈裂(myopic foveoschisis，MF)指高度近視引起的視神經(jīng)纖維層或內(nèi)核層黃斑部感光視網(wǎng)膜發(fā)生層間分離[1]，是高度近視患者主要并發(fā)癥之一[2]，可導(dǎo)致患者視力受損及視物變形。MF患者光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查可見黃斑部視網(wǎng)膜一層裂隙樣的光學(xué)空間，其間可見斜型柱狀或垂直樣橋狀光帶連接，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，同時可見薄的中等反射信號存在于視網(wǎng)膜色素上皮層前。MF的發(fā)病機(jī)制并不明確，可能與內(nèi)界膜僵硬、失去彈性，玻璃體變形引起牽拉，視網(wǎng)膜血管硬化，后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮變性，不斷增長的眼軸長度(axial length，AL)及后鞏膜葡萄腫等有關(guān)[3-6]。目前，針對MF手術(shù)治療的效果尚存在爭議。有研究報道，玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療MF取得良好的效果[7-11]。本研究在現(xiàn)有文獻(xiàn)報道基礎(chǔ)上，以最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、OCT及多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mfERG)檢查結(jié)果為依據(jù)，分析PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療MF的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年5月在河北省眼科醫(yī)院診斷為MF的23例30眼為研究對象，男6例8眼，女17例22眼，年齡47～83 (60±23)歲，AL 26.0～33.0 (29.5±3.5)mm；屈光度-6.00～-16.50 (-10.02±3.09)D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)等效球鏡度數(shù)≥-6.00 D；(2)BCVA<0.1；(3)OCT檢查證實(shí)黃斑劈裂存在；(4)晶狀體清或混濁程度不影響OCT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影響視力的嚴(yán)重眼部疾??；(2)內(nèi)眼手術(shù)史(白內(nèi)障手術(shù)史除外)及嚴(yán)重眼部外傷史；(3)可能會影響到眼部健康或眼部手術(shù)愈合的全身性疾病，如嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥等。

1.2手術(shù)方法所有患者均行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)閉合式經(jīng)睫狀體平坦部三切口PPV，充分切除玻璃體及其后皮質(zhì)，有黃斑前膜者也一并剝除，將0.25 g·L-1吲哚菁綠滴在后極部行內(nèi)界膜染色，1 min后吸盡吲哚菁綠，盡可能去除殘余的玻璃體后皮質(zhì)，剝除黃斑區(qū)2～3 PD的內(nèi)界膜。患眼均聯(lián)合進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸出及人工晶狀體植入術(shù)。所有手術(shù)均由同一位玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3觀察項(xiàng)目術(shù)前及術(shù)后6個月，患者均行BCVA、OCT及mfERG等眼部檢查。BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)視力統(tǒng)計(jì)。AL檢查采用IOL-master或A型超聲測量，B超診斷眼內(nèi)疾病及眼部外傷。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂的最高值(MxFT)采用德國海德堡公司生產(chǎn)的OCT儀檢查，檢查前予復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，患者采取坐位，調(diào)整下頜架于舒適位置，采用內(nèi)注視或外注視，以黃斑中心凹為中心對黃斑區(qū)進(jìn)行水平及垂直掃描，測量MxFT；調(diào)整OCT掃描模式，在快速黃斑厚度圖模式下測量黃斑區(qū)最大和最小視網(wǎng)膜厚度，通過儀器自帶軟件繪制出偽彩色的黃斑圖；通過快速黃斑掃描與線性掃描，得到患者黃斑區(qū)清晰圖像。mfERG檢測采用德國羅蘭公司生產(chǎn)的RETIsacn3.30.22電生理診斷圖像分析系統(tǒng)，檢查前予復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，患者采取坐位，結(jié)膜表面鹽酸丙美卡因麻醉，于前額正中處放置地電極，于兩側(cè)外眥皮膚處放置參考電極，囑患者固視中心視標(biāo)，記錄b波振幅。所有患者均使用美國國家眼科研究所開發(fā)的視功能相關(guān)生存質(zhì)量表VFQ-25評價生存質(zhì)量，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，對應(yīng)的生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)后一般情況23例(30眼)患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如眼底出血、眼內(nèi)炎及黃斑裂孔等。患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，視力均明顯改善。1例(1眼)術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，予硅油填充 0.5 a 固定視網(wǎng)膜，末次隨訪時視網(wǎng)膜已復(fù)位；余患眼均未見其他異常。

2.2手術(shù)前后患者各觀察指標(biāo)對比術(shù)后6個月，30眼BCVA均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月患眼AL明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月MxFT明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，其中6眼(20.0%)基本恢復(fù)正常。b波振幅術(shù)后6個月較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)，其中24眼(80.0%)較術(shù)前顯著提高，三維地形圖中央峰逐步恢復(fù)，位于旁中心凹區(qū)域的不規(guī)則低反應(yīng)區(qū)變少或消失；2眼(6.7%)b波振幅較術(shù)前降低，另2眼與術(shù)前相比未見明顯變化。術(shù)后6個月，黃斑區(qū)最小、最大視網(wǎng)膜厚度均較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。末次隨訪時，VFQ-25評分高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。見表1。

2.3OCT結(jié)果末次隨訪時，30眼中27眼(90.0%)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜完全復(fù)位(圖1)，其余3眼(10.0%)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜雖未完全復(fù)位，但明顯好轉(zhuǎn)。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后6個月各觀察指標(biāo)的比較

圖1 手術(shù)前后OCT對比圖。A：術(shù)前，可見黃斑外層及表層劈裂，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚；B：術(shù)后6個月，黃斑外層及表層劈裂消失，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位

3 討論

流行病學(xué)研究資料顯示，近視已成為影響人類身體健康的重要世界性問題，我國有超過4億人口患有不同程度近視，且高度近視眼患者多達(dá)1000萬。MF是高度近視眼常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降和視物變形主要誘因[7-8]。有研究報道，中老年女性是MF高發(fā)群體，具體機(jī)制不清，可能有多種因素共同參與，包括后鞏膜葡萄腫、玻璃體牽拉、視網(wǎng)膜牽拉、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜變性等[4]。由于本病進(jìn)展較緩慢，患者在發(fā)病后很長一段時間無明顯不適癥狀，同時患者會對該病有一定的適應(yīng)性，因此當(dāng)患者感覺癥狀嚴(yán)重或影響生活時病史已有數(shù)十年。在本研究患者中，最年輕者為47歲，最大者83歲；同時本研究還發(fā)現(xiàn)女性患者是男性的近3倍，這與文獻(xiàn)[4]報道相一致。

目前對MF尚無確切有效的治療辦法，因此，對于無明顯癥狀且無進(jìn)展者，臨床上不主張積極手術(shù)治療，以隨訪觀察為主；當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重視力下降及視物變形時，可針對其發(fā)病相關(guān)因素進(jìn)行治療，如解除或緩解向心性牽拉及對抗后鞏膜葡萄腫等。近年來有研究報道，PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療MF可取得良好臨床效果。魏雁濤等[9]對29例32眼MF患者行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療后93.75%患者出現(xiàn)不同程度視力提升，其中71.88%患者M(jìn)F完全消失。Ikuno等[10]對32例44 眼MF患者行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療，術(shù)后予2周以上平臥，隨訪發(fā)現(xiàn)患者BCVA較術(shù)前明顯提高，OCT示患者M(jìn)F明顯減輕甚至消失。有學(xué)者認(rèn)為，PPV術(shù)后黃斑區(qū)劈裂層間液體的吸收、視網(wǎng)膜水腫消退、黃斑功能恢復(fù)與術(shù)后黃斑部光感受器復(fù)位及屈光介質(zhì)恢復(fù)透明相關(guān)[11-12]。有研究報道，剝除內(nèi)界膜能夠解除玻璃體后皮質(zhì)對黃斑部視網(wǎng)膜的牽拉；可以更徹底地去除殘留在內(nèi)界膜上的視網(wǎng)膜前膜，降低視網(wǎng)膜前膜的發(fā)生率，剝除僵硬的內(nèi)界膜可以增加視網(wǎng)膜的順應(yīng)性，促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層貼合，增加視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位率[13]。

本研究對納入患眼均施行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，術(shù)中充分切除玻璃體及玻璃體后皮質(zhì)，吲哚菁綠染色后使用內(nèi)界膜鑷自鞏膜葡萄腫邊緣撕除黃斑內(nèi)界膜，所有患眼均聯(lián)合進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸出及人工晶狀體植入手術(shù)，結(jié)果顯示，23例30眼均成功完成手術(shù)，術(shù)后6個月BCVA較術(shù)前顯著提高，MxFT較術(shù)前顯著下降；mfERG的b波振幅較術(shù)前顯著提高，三維地形圖中央峰逐步恢復(fù)，位于旁中心凹區(qū)域的不規(guī)則低反應(yīng)區(qū)變少或消失，說明術(shù)后大部分患者黃斑的結(jié)構(gòu)和功能均有明顯改善。術(shù)后2眼b波振幅較術(shù)前降低可能與黃斑劈裂病程長，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮長期處于劈裂狀態(tài)，局部血液循環(huán)和營養(yǎng)供給不足有關(guān)。雖然PPV在一定程度上緩解了玻璃體對內(nèi)界膜的牽拉，卻不能阻止因AL延長而引起視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜持續(xù)向后的被動牽拉，因此可能導(dǎo)致MF持續(xù)進(jìn)展。有學(xué)者建議通過鞏膜加固術(shù)減少AL的延長，以預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[14]。但目前尚未見有PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除及鞏膜加固術(shù)的報道。

綜上，本研究認(rèn)為，PPV聯(lián)合界膜剝除術(shù)是安全有效的術(shù)式，可有效提高M(jìn)F患者視力，提高患者生活質(zhì)量。由于本研究樣本量小、隨訪時間較短、非隨機(jī)對照等不足，尚需大樣本、多中心、長時間的研究證明該術(shù)式的有效性。