腦橋外髓鞘溶解癥致精神障礙1例☆

張金鈕 金圭星 ○☆

腦橋外髓鞘溶解癥（extra-pontinemyelinolysis,EPM）是腦脫髓鞘病變的一種，常見原因有慢性酒精中毒、快速糾正低鈉血癥及肝移植等[1]。低鈉血癥是住院患者中最常見的電解質(zhì)失衡[2]，嚴(yán)重低鈉血癥糾正過快可引起腦的脫髓鞘病變，癥狀常表現(xiàn)為行為異常、意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、假性球麻痹、發(fā)音困難及失語等，此病變常為不可逆，嚴(yán)重時(shí)可致死亡[3]?，F(xiàn)報(bào)道1例外傷后由于糾正低鈉血癥過快引起以精神癥狀發(fā)作為首發(fā)癥狀的EPM患者。

1 臨床資料

患者，女，22歲，因“車禍后13 d出現(xiàn)行為異常，加重伴不能走路3 d”于2017年10月17日入我科治療?；颊?017年9月22日發(fā)生車禍摔傷，查頭部CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額葉挫裂傷。2～3 d后患者出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐，檢查提示低鉀血癥、低鈉血癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀等治療，其中靜脈補(bǔ)鈉情況：9月27日至10月4日10%氯化鈉 21 g/d，10月 4日至 10日 10%氯化鈉 16 g/d。2017年10月5日患者被父親批評后出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為膽小害怕，行為怪異，情緒不穩(wěn)定，和家人不能正常交流。并逐漸出現(xiàn)咀嚼、吞咽困難，構(gòu)音不清，進(jìn)食減少，四肢無力。當(dāng)?shù)鼐癫≡航o予患者口服“勞拉西泮、草酸艾司西酞普蘭片”藥物治療4 d，癥狀未見改善?；颊叱霈F(xiàn)張嘴哭泣，坐起時(shí)口角流涎，并逐漸出現(xiàn)行走不能，四肢肌張力增高，2017年10月17日送至河北省某省級醫(yī)院，查腦電圖、腦電地形圖示廣泛輕度異常，建議轉(zhuǎn)我院精神科治療。既往19歲曾有一氧化碳中毒史，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)為輕微頭痛。家族中患者母親產(chǎn)后7 d自縊去世，姑姑為精神分裂癥患者。余病史無特殊。體格檢查，血壓128 mmHg/96 mmHg，神清，不語，伸舌不能，四肢肌張力高，自主活動困難，病理征陰性。精神檢查，接觸被動，問話時(shí)欲答不能，飲食睡眠差，夜間醒來大哭，能再次入睡，無法有效交流，只能發(fā)出“嗯”的音節(jié)，目光靈活，有時(shí)表情緊張、恐懼，情緒不穩(wěn)，易激惹，能理解醫(yī)生的話，有執(zhí)行意向，但肢體活動不到位。輔助檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞輕度升高，生化示肌酶升高，甲狀腺功能基本正常，角膜未見KF環(huán)，腹部超聲未見肝炎或肝硬化征象。腦脊液無色透明，未見凝塊，潘氏試驗(yàn)（±），細(xì)胞總數(shù) 30×106/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1×106/L；腦脊液生化示氯 121.8 mmol/L，糖 4.85 mmol/L，蛋白280.4 mg/L；腦脊液未檢出抗酸桿菌及隱球菌。頭顱MRI（見圖1）示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號，考慮為腦橋外髓鞘溶解癥。診斷：1.腦疾病、損害和功能紊亂所致人格和行為障礙，2.腦橋外髓鞘溶解癥?；颊咿D(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科后給予降低肌張力、營養(yǎng)神經(jīng)、抗抑郁等藥物治療，配合康復(fù)治療及肉毒毒素肌注。治療1個(gè)月后出院時(shí)患者情緒穩(wěn)定，肌張力降低，可下地行走，不需他人幫助，能言語，但欠流利，頸部肌張力稍高，不影響活動，四肢可自主活動。后電話停機(jī)失訪。

圖1 患者頭顱MRI。A、B示基底節(jié)T1對稱性低信號，C、D示基底節(jié)T2對稱性高信號，E、F示基底節(jié)FLAIR序列呈高信號，無占位效應(yīng)，符合EPM

2 討論

EPM是滲透性脫髓鞘綜合征 （osmotic demyelination syndrome,ODS）的一種，是臨床罕見、進(jìn)展快速的代謝性脫髓鞘疾病，臨床表現(xiàn)為急性脫髓鞘過程，病理學(xué)上表現(xiàn)為髓鞘脫失不伴炎癥反應(yīng)。EPM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者提出其發(fā)病與“神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)能量提供障礙”有關(guān)[4]，認(rèn)為如果機(jī)體電解質(zhì)紊亂發(fā)生在機(jī)體“能量剝奪狀態(tài)”時(shí)，神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性下降，快速糾正導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞脫水皺縮或腫脹，小膠質(zhì)細(xì)胞激活和細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致髓鞘溶解。

EPM臨床表現(xiàn)常為血鈉升高，臨床癥狀有一定好轉(zhuǎn)后再次加重，并出現(xiàn)新的癥狀和體征，EPM癥狀變異性較大[3]，如胡言亂語、精神異常、帕金森綜合征、肌張力障礙、構(gòu)音不清、吞咽困難，甚至意識障礙等，尤其是精神異常表現(xiàn)易與其他精神疾病或器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的精神障礙相混淆，臨床診療中需詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)鑒別診斷。本例患者入院前有腦外傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血史，入院前1周開始，漸進(jìn)性肌張力增高，入院后考慮腦器質(zhì)性精神障礙，患者失語，肌張力逐漸增高，呈現(xiàn)類似惡性綜合征表現(xiàn)，需與錐體外系損傷、多發(fā)性硬化、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊∠噼b別，經(jīng)24 h腦電圖、腰椎穿刺、頭顱MRI等檢查最終確診為腦橋旁髓鞘溶解癥，推測其原因?yàn)榛颊咧委煶跗谑褂酶哜c液體所致。目前認(rèn)為MRI是確診EPM首選檢查方法，也是確定ODS部位的重要輔助檢查[5]，EPM的影像學(xué)表現(xiàn)滯后于臨床表現(xiàn)，一般在10 d左右影像學(xué)上出現(xiàn)改變，可發(fā)現(xiàn)患者腦橋以外如基底節(jié)、丘腦等部位呈對稱分布T1低信號、T2高信號，無占位及增強(qiáng)效應(yīng)，彌散加權(quán)像（diffusion weighted image,DWI）對早期脫髓鞘病變更為敏感[5]。因?yàn)榕R床癥狀和MRI上出現(xiàn)的病灶不同步，往往有1～2周的時(shí)間差，故對懷疑EPM的患者應(yīng)于臨床癥狀出現(xiàn)10～14 d后復(fù)查頭顱MRI，以免漏診。除MRI外，有文獻(xiàn)報(bào)道患者腦電圖也可出現(xiàn)異常[6]，在本病例中也觀察到同樣的現(xiàn)象。EPM多數(shù)生存者遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。對髓鞘溶解的治療應(yīng)用免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素，高壓氧，并輔以改善循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)、降低肌張力等綜合支持治療。

對于此病，關(guān)鍵是預(yù)防，由于EPM和低鈉血癥關(guān)系密切，正確處理低鈉血癥可減少EPM的發(fā)生：為預(yù)防髓鞘溶解，在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)盡可能避免電解質(zhì)紊亂；在糾正低鈉血癥時(shí)要緩慢，起初24 h內(nèi)血鈉升高不超過25 mmol/L，一旦癥狀控制住，就減少鈉的應(yīng)用，血鈉24 h升高一般不超過10 mmol/L[7]，目前主張用生理鹽水慢速糾正，并限制液體量，加強(qiáng)營養(yǎng)；糾正低鈉也可通過胃管途徑；在糾正低血鈉過程中要經(jīng)常進(jìn)行神經(jīng)科查體，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行影像學(xué)檢查，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。