鏡像右位心合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療1例

作者單位：510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(邱俊龍，許健)；510120 廣州，廣東省中醫(yī)院大德路總院心血管科(王曉麗，王俠，何志凌)

1 病例簡介

患者男性，56歲，因“反復(fù)活動后胸悶4年，加重1周”于2015年11月12日入院，既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、高血壓、高脂血癥病史。入院查體：血壓130/80 mmHg，心率78次/min，第5肋間右鎖骨中線內(nèi)0.5 cm處可觸及心尖搏動，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心電圖(對調(diào)左、右手導(dǎo)聯(lián), 對調(diào)V1、V2導(dǎo)聯(lián)，將V3～V6導(dǎo)聯(lián)置于V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)位置)示右位心，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV；肌鈣蛋白Ⅰ5.6 μg/L；超聲心動圖示右位心，左室順應(yīng)性下降；胸片示鏡面右位心(見圖1)；腹部CT示內(nèi)臟反位(見圖2)。診斷為急性冠脈綜合征、內(nèi)臟反位。擇期行冠狀動脈造影檢查，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后行Seldinger穿刺術(shù)，穿刺右橈動脈，留置6F鞘管，送入5F多功能導(dǎo)管，左前斜位45°行左冠狀動脈造影，可見冠狀動脈前降支近段狹窄50%，回旋支未見明顯狹窄(見圖3A)。在右前斜位45°投照角度下，將多功能導(dǎo)管插至主動脈根部，然后緩慢逆時針轉(zhuǎn)動并緩慢后拉多功能導(dǎo)管，導(dǎo)管可進(jìn)入右冠狀動脈內(nèi)，可見右冠狀動脈粗大，近段80%狹窄(見圖3B)。遂行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，沿多功能導(dǎo)管送入BMW導(dǎo)絲，導(dǎo)絲可順利通過右冠狀動脈近段狹窄處，2.5 ×15 mm TREK球囊擴張，置入4.0×18 mm XIENCE PRIME藥物洗脫支架，釋放壓力為12 atm，后以高壓球囊擴張，擴張壓力為12～14 atm，復(fù)查冠狀動脈造影示支架貼壁良好(見圖3C)。術(shù)后予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，半年后復(fù)查冠狀動脈造影示前降支近段狹窄50%，回旋支、右冠狀動脈及支架內(nèi)未見明顯狹窄(見圖3D)，隨訪2年余患者無心絞痛發(fā)作。

圖 1 患者入院時胸部正位片

圖 2 患者入院時腹部CT

注：A為支架置入前左冠狀動脈造影；B為支架置入前右冠狀動脈造影，箭頭所指為狹窄處；C為支架置入后右冠狀動脈造影；D為出院半年后右冠狀動脈造影

2 討論

右位心是指心臟的主要部分位于右側(cè)胸腔，心臟長軸指向右下方的一種先天性心臟位置異常[1]。右位心可分為3種類型：(1)鏡像右位心。心臟的位置、心腔、大血管均為正常心臟以人體中線為對稱軸的鏡中像，通常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。(2)右旋心。心臟位于右側(cè)胸腔且心尖指向右側(cè)，但心腔與正常心臟一致，該類型由心臟旋轉(zhuǎn)移位所致，通常合并有大血管轉(zhuǎn)位、肺動脈瓣狹窄、室間隔或房間隔缺損等結(jié)構(gòu)異常。(3)心臟右移。心臟由于相鄰組織的病變而移位至右側(cè)胸腔。右位心發(fā)病率約為1/10 000[2]，屬于較罕見的先天性心血管疾病。右位心患病人群的冠狀動脈疾病發(fā)病率與一般人群沒有顯著差異[3]，因此右位心合并冠心病患者在人群中的比例極低。國內(nèi)外僅有少量關(guān)于右位心合并冠心病患者接受PCI治療的報道，目前對該類患者的PCI未完全成熟，相關(guān)介入器械的選擇也存在較大爭議。

鏡像右位心患者介入治療中最重要的是改變操作方向與改變投照角度。鏡面右位心是水平面上的左右對稱，故投照體位應(yīng)由左前斜位改為右前斜位，而頭足位的投照角度原則上不需要改變。在操作導(dǎo)管進(jìn)入右冠狀動脈口時，導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)方向由原來的順時針旋轉(zhuǎn)改為逆時針旋轉(zhuǎn)。鏡像操作會增加介入醫(yī)生的手術(shù)難度，因此在危急情況下，醫(yī)生可能難以做出及時且準(zhǔn)確的判斷。Goel[4]在冠狀動脈造影時采用雙重倒置技術(shù)，即通過數(shù)字減影血管造影(DSA)設(shè)備中的“反向水平掃描”功能，將右位心造影圖像自動處理為標(biāo)準(zhǔn)的左位心圖像。該技術(shù)使介入操作便為便捷，對于冠狀動脈慢性閉塞病變等復(fù)雜病變的血運重建具有較大價值。

如何選擇鏡像右位心冠狀動脈造影導(dǎo)管，目前尚未達(dá)成共識。Moreyra等[5]首次對鏡像右位心合并冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動脈血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，并建議使用多功能導(dǎo)管，因為冠狀動脈開口與Judkins這類常規(guī)導(dǎo)管的連接較為困難。但在對鏡像右位心合并冠心病患者行冠狀動脈造影及介入治療中，也有使用Judkins導(dǎo)管并成功的案例。對于左冠狀動脈開口狹窄等特殊病變，鏡像右位心指引導(dǎo)管的選擇遵循與左位心一致的強支撐力原則，指引導(dǎo)管一般選用Amplatz left、EBU以增強傳送系統(tǒng)的支撐力[6]。筆者認(rèn)為，在不合并其他心臟畸形的情況下，鏡像右位心為左位心的鏡像，其冠狀動脈開口方向及位置、升主動脈根部大小等與左位心沒有本質(zhì)區(qū)別，指引導(dǎo)管的選擇應(yīng)遵循與左位心一致的原則，選用同軸性好、支撐力好及在冠狀動脈內(nèi)壓力好的指引導(dǎo)管，使用多功能導(dǎo)管可增加導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動脈口的成功率。

總之，鏡像右位心的PCI操作有一定難度，因為容易合并其他心腔、瓣膜、冠狀動脈開口和走行變異等情況，操作過程可能并非單純鏡像差異。術(shù)者需要有豐富的影像學(xué)知識，在操作過程中選擇合適的導(dǎo)管，并根據(jù)解剖變異特點靈活操作。