急性冠脈綜合征流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

急性冠脈綜合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征，主要病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致完全或不完全閉塞性血栓形成，具有起病急、病情變化快、病死率高等特點(diǎn)，主要包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)，前兩者合稱急性心肌梗死(AMI)[1]。本文介紹近年來ACS的研究進(jìn)展，重點(diǎn)探討其流行病學(xué)現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素。

1 流行病學(xué)研究

1.1 地區(qū)分布

1.1.1 全球分布情況 全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè) (GRACE)研究顯示，ACS患者1年后死亡率約為15%，5年累積死亡率高達(dá)20%[2]。Bougouin等[3]報(bào)道了3 670例AMI患者5年的隨訪結(jié)果，院內(nèi)病死率5.6%，存活出院患者5年內(nèi)全因死亡率25.6%。心血管疾病的全球死亡率近年來呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，美國心臟協(xié)會(huì)報(bào)告顯示2004年至2014年美國心血管病死亡率由295.7/10萬人降至222.3/10萬人，心血管疾病實(shí)際死亡數(shù)量每年下降67%[4]。

1.1.2 中國分布情況 從2004年至今，心腦血管疾病死亡居我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，高于腫瘤和其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的 40% 以上，近幾年來農(nóng)村地區(qū)AMI病死率持續(xù)高于城市平均水平[5]。據(jù) 《中國心血管病報(bào)告2017》顯示，我國AMI患者約250萬，AMI死亡率連年攀升，2002年至2015 年AMI死亡率總體呈上升態(tài)勢(shì)，且于2012年開始，農(nóng)村地區(qū) AMI 死亡率明顯超過城市地區(qū)[6]。臺(tái)灣ACS全譜注冊(cè)表顯示，登記注冊(cè)的3 183例ACS患者中，STEMI、NSTEMI和UA患者發(fā)病1年后死亡率分別為6.1%、10.1%和6.2%[7]。

1.2 年齡分布

2010年，美國國家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)(NCDR)系統(tǒng)提供的 AMI患者的平均年齡為64歲[8]。而中國AMI注冊(cè)登記(CAMI)的研究顯示，我國 AMI 患者的平均年齡為 62.88 歲，其中男性和女性平均年齡分別為 60.83 歲和 68.76 歲，略低于西方發(fā)達(dá)國家[9-10]。Saner等[11]通過前瞻性單中心注冊(cè)登記發(fā)現(xiàn)，2001年至2010年瑞士居民整體ACS住院率增加31%，70～79歲和80歲以上年齡段ACS住院率顯著增加。

1.3 性別分布

女性ACS患者的發(fā)病率低于男性，但女性ACS的死亡率明顯高于男性。Bugiardini等[12]的研究納入了6 022例STEMI患者，發(fā)現(xiàn)女性患者30 d內(nèi)全因死亡率較男性增加近兩倍(10.8%對(duì)5.3%)，且性別差異與延遲救治有關(guān)。Juhan等[13]對(duì)馬來西亞國家ACS注冊(cè)中心(NCVD-ACS)的19 484例ACS患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)8年內(nèi)ACS女性患者死亡率顯著高于男性患者(15.4%對(duì)7.5%)，且老年女性(≥65歲)因雌激素水平明顯降低，心血管系統(tǒng)保護(hù)作用減少，發(fā)生STEMI的風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.4 季節(jié)分布

多項(xiàng)研究表明，AMI的住院率、發(fā)病率與季節(jié)有密切關(guān)系，氣候異常變化可引起 AMI 病死率的增加。國外一項(xiàng)研究探討不同季節(jié)AMI患者在重癥監(jiān)護(hù)室的住院率變化，發(fā)現(xiàn)住院率呈季節(jié)分布，冬季住院率較夏季高(36.9%對(duì)30.3%)[14]。國內(nèi)一項(xiàng)研究證實(shí)，AMI發(fā)病和死亡高峰均與季節(jié)有關(guān)，發(fā)病高峰和死亡高峰多集中在12月份，提示氣候條件可能影響AMI的發(fā)生發(fā)展[15]。上述研究表明，冬季是 AMI 的高發(fā)季節(jié)，這可能是因?yàn)槎镜蜏乜梢鹧“搴图t細(xì)胞增多，血液粘滯度增強(qiáng)，血管阻力增加，纖維蛋白原(Fib)水平上升，導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，促使 AMI 發(fā)生[16]。

2 危險(xiǎn)因素研究

急性冠脈事件的出現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素或促斑塊因素密切相關(guān)。目前已知的ACS傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙、肥胖等在臨床研究中已受到重視，并在臨床中成為預(yù)防和控制的重點(diǎn)。近年來，已發(fā)現(xiàn)一些非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在ACS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用，這為ACS的防治提供了新的依據(jù)。

2.1 Fib

高水平的Fib可使血液處于高凝狀態(tài)，血液黏滯度增加，進(jìn)而誘導(dǎo)和促進(jìn)血小板聚集，加速血栓形成。Fib已被認(rèn)為是ACS的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素。彭勇等[17]對(duì)2 253例ACS患者的累積生存曲線進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Fib的升高會(huì)增加ACS患者的全因死亡率和心源性死亡率，F(xiàn)ib對(duì)ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。楊陽等[18]的研究表明，血漿Fib水平可反映冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 同型半胱氨酸(Hcy)

血漿Hcy已被證實(shí)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與凝血系統(tǒng)紊亂、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、炎性反應(yīng)和血栓形成等機(jī)制有關(guān)[19]。Hassan等[20]研究表明，Hcy水平可獨(dú)立預(yù)測(cè)ACS患者死亡率，是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國外一項(xiàng)研究表明，亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因多態(tài)性與血清Hcy水平可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，Hcy水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21]。王品曉等[22]研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者存在Hcy水平異常升高，且AMI組患者升高更顯著，表明血漿Hcy水平增加可能與 ACS 的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。

2.3 胱抑素C(CysC)

血清CysC在動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后方面發(fā)揮重要作用。研究顯示，CysC能較好地預(yù)測(cè)ACS患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，可作為預(yù)測(cè)心血管事件的新型指標(biāo)。CysC水平的升高還與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，是再次出現(xiàn)主要不良心臟事件的危險(xiǎn)因素，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度具有預(yù)測(cè)價(jià)值[23]。

2.4 血尿酸(UA)

研究表明，高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)的主要原因，還能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，是ACS發(fā)病的危險(xiǎn)因素[24]。其機(jī)制可能與UA激活血小板、促進(jìn)血小板黏附和聚集有關(guān)，尿酸鹽晶體還可作為致炎因子沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致血管壁損傷，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[25]。Lopez-Pineda等[26]的研究表明，高尿酸血癥可增加ACS患者主要不良心臟事件的發(fā)生率和遠(yuǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，高UA水平與ACS的不良預(yù)后密切相關(guān)。

2.5 炎性因子

炎性反應(yīng)在ACS的病理生理過程中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素(IL)-17、IL-6、高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)水平與動(dòng)脈粥樣硬化形成和斑塊不穩(wěn)定密切相關(guān)，是評(píng)價(jià)ACS冠狀動(dòng)脈病變程度的有效指標(biāo)，炎性因子之間可相互影響，共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和ACS的進(jìn)展[27]。研究表明，IL-27與ACS復(fù)發(fā)、心血管疾病死亡有關(guān)，IL-27可損傷缺血心肌的自身修復(fù)功能，導(dǎo)致左心室收縮功能惡化[28]。另有研究證實(shí)，hsCRP水平隨ACS患者危險(xiǎn)程度的增加而升高，可作為ACS危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的良好指標(biāo)，對(duì)ACS臨床治療具有指導(dǎo)意義[29]。

2.6 其他指標(biāo)

血小板在ACS的病理生理過程中發(fā)揮核心作用。高水平的平均血小板體積(MPV)是AMI年輕患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其機(jī)制可能是高M(jìn)PV的血小板新陳代謝活躍，可分泌更多的趨化因子，從而引起炎性反應(yīng)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成[30]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)可作為間接的炎性標(biāo)志物，用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性和ACS患者冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度[31]。王陽等[32]研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)水平與非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者GRACE危險(xiǎn)評(píng)分及主要不良心臟事件的發(fā)生率呈正相關(guān)，NLR是NSTE-ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)無復(fù)流現(xiàn)象和長(zhǎng)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 小結(jié)

綜上所述，本文從地區(qū)、年齡、性別、季節(jié)等方面總結(jié)了ACS流行病學(xué)特點(diǎn)。ACS患者除受高血壓、血脂異常等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素影響之外，還與Fib、Hcy、CysC、UA、炎性因子等非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。在臨床診治過程中，臨床醫(yī)師需關(guān)注ACS非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。ACS非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后的影響，還需要多中心大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步探討和證實(shí)。