主動脈縮窄術(shù)后遠期高血壓的研究進展

主動脈縮窄(CoA)約占先天性心臟病的5%～8%[1]。即使CoA患兒在新生兒期或嬰幼兒期得到有效的手術(shù)治療，在術(shù)后10～20年，也有20%～40%的患者出現(xiàn)遠期高血壓，術(shù)后30年高血壓患者占比接近70%；即使在安靜狀態(tài)下血壓正常的患者中，也有約1/3的患者存在運動后高血壓[1-3]。遠期高血壓被認為是CoA患者發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦卒中、主動脈和腦動脈瘤破裂、心力衰竭以及心源性猝死的主要原因[4]。手術(shù)修補良好并不意味著“根治”[5-6]，術(shù)后遠期高血壓通常難以避免[7]，需要終身監(jiān)控[8]。因此探討CoA術(shù)后遠期高血壓的監(jiān)測、發(fā)病機制以及防治對提高患者遠期生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。

1 血壓監(jiān)測

美國心臟協(xié)會和歐洲心臟病學協(xié)會均建議CoA術(shù)后患者應當定期評估血壓[2]。監(jiān)測項目包括靜息血壓、動態(tài)血壓和中央血壓。

1.1 靜息血壓

囑患者仰臥休息5 min，采用間接測量法，分別于患者左右上臂各測定3次血壓，取平均值計為靜息血壓。兒童和青少年靜息收縮壓(SBP)和/或舒張壓(DBP)高于同年齡和身高者血壓的第95百分位數(shù)以上，成人SBP超過140 mmHg和/或DBP超過90 mmHg，被定義為高血壓[1-3]。靜息血壓測量可作為每年篩查高血壓的基本方法[2]。

1.2 動態(tài)血壓和運動高血壓

疑似高血壓者，應進行超聲心動圖、CT或磁共振成像(MRI)檢查，明確有無殘余狹窄、再縮窄及主動脈弓形態(tài)變異等，同時監(jiān)測24 h動態(tài)血壓和運動高血壓[9-10]。夜間高血壓和日間血壓波動性降低以及運動高血壓均稱為隱匿性高血壓。24 h動態(tài)血壓被認為是早期診斷高血壓的金標準，但是5歲以下患者一般難以耐受[2]。運動高血壓檢測可提示血管反應性及僵硬度，因此還可作為評價血管結(jié)構(gòu)和功能的指標，輔助預測遠期高血壓及主要心血管不良事件的發(fā)生。由于成人的跑步機和自行車運動試驗不適合兒童，因此臨床較少開展針對兒童的運動高血壓監(jiān)測[2]。

1.3 中央(主動脈)血壓

當中央(主動脈)血壓顯著升高時，外周血壓可無明顯變化，而呈現(xiàn)高血壓假陰性結(jié)果[2]。既往臨床多采用心導管測定中央血壓和血流動力學指標。鑒于心導管檢測屬于有創(chuàng)操作，患者難以接受，近年無創(chuàng)評價中央血壓的方法應運而生，如超聲心動圖、MRI等[11-12]，既方便臨床醫(yī)生測定中央血壓，也為更好地分辨硬化血管提供了條件，有助于準確預測心血管事件。

2 CoA術(shù)后遠期高血壓的發(fā)病機制

2.1 殘余狹窄或再縮窄

主動脈弓發(fā)育不良、組織切除不夠徹底或者縫線引起異物增生等原因都可以造成術(shù)后殘余狹窄。臨床將安靜平臥位狀態(tài)下，臂踝SBP相差大于20 mmHg定義為存在殘余狹窄[1-3]。患者年齡過小、體重過輕或手術(shù)采用人工材料(牛心包等)往往會造成再縮窄[1,6,10]。殘余狹窄及再縮窄，可通過增加心臟每搏輸出量及后負荷造成高血壓。但在遠期高血壓病例中，出現(xiàn)殘余狹窄和再縮窄者僅占13%，更多患者無解剖學異常[1-3]。

2.2 主動脈弓形態(tài)異常

CoA術(shù)后，主動脈弓形態(tài)通常表現(xiàn)為羅馬式(半圓形)、城墻式(矩形)和哥特式(三角形)[2,13-16]。研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后靜息高血壓患者中，主動脈弓呈哥特式者占45.5%，呈城墻式和羅馬式者分別占27.8%和4.6%[13]；而在運動高血壓患者中，呈哥特式者占83%，呈城墻式和羅馬式者分別占25%和21%[14]。主動脈弓呈哥特式者易發(fā)生高血壓的原因可能為：(1)血流動力學因素。在血液從心臟搏出，流經(jīng)升主動脈、主動脈弓、降主動脈和遠端分叉動脈樹的過程中，前向的入射壓力波在血管轉(zhuǎn)角和分叉的位置會產(chǎn)生反向的折返波，二者疊加后形成由主動脈向外周動脈逐漸增強的壓力波；哥特式主動脈弓的解剖結(jié)構(gòu)可使入射壓力波提前折返并顯著增強，造成升主動脈內(nèi)SBP和脈壓顯著升高[13-14]。(2)血流經(jīng)主動脈弓銳角處時，剪切力發(fā)生變化，造成內(nèi)膜中層增厚、血管硬化及彈性降低，進而加劇高血壓[15-16]。

2.3 動脈血管異常

CoA術(shù)后，患者的血管內(nèi)皮反應性降低，研究認為這與高血壓的發(fā)生相關(guān)[3,7,16]。另有學者提出，內(nèi)皮功能損傷可能是高血壓的結(jié)果而不是原因[7]。但有研究表明CoA術(shù)后血管內(nèi)皮功能未見明顯損傷[17]。因此，關(guān)于內(nèi)皮功能損傷是否為引發(fā)高血壓的原因，結(jié)論尚不明確。組織學研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后血管存在結(jié)構(gòu)異常：主動脈壁內(nèi)膜纖維化，細胞外基質(zhì)中彈力纖維排列紊亂、膠原含量增加，中層增厚甚至囊性中層壞死等[2,7,18-19]。臨床研究證實，CoA術(shù)后，患者頸動脈內(nèi)膜中層增厚，僵硬指數(shù)和彈性模量增加，前臂脈搏波速加快，即出現(xiàn)血管硬化，易誘發(fā)高血壓[12,14-16,18]。其可能的機制為：血流剪切力變化[2,20-22]；機械牽張作用，包括周向牽張[2,22]和軸向牽張[23-24]；血管缺血缺氧[24]。CoA術(shù)后血管重構(gòu)與高血壓的內(nèi)在聯(lián)系非常復雜，平滑肌細胞表型變化可能是血管結(jié)構(gòu)和功能異常的關(guān)鍵原因[2-3,23]。

2.4 血壓調(diào)控相關(guān)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常

人體的壓力感受器存在于心房、腔靜脈、頸動脈竇和主動脈弓上。其中，最敏感的是頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器。壓力感受器反射是自主神經(jīng)控制的降壓反射中最常見的一種。然而，在CoA術(shù)后高血壓患者中可發(fā)現(xiàn)壓力感受器敏感性降低[1,3]，調(diào)定點上移[2,7]。另有研究提示，在CoA術(shù)后高血壓患者中，未發(fā)現(xiàn)心臟自主神經(jīng)活動的變化[25]，但存在外周交感神經(jīng)興奮性增強[26]。

2.5 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

CoA手術(shù)前存在腎臟低灌注和腎缺血，可激活RAAS，從而引起持續(xù)高血壓[2]；也有研究認為 CoA術(shù)后腎素水平并沒有增高，而且CoA手術(shù)多在新生兒期進行，可以保證充分的腎臟血流灌注，但是高血壓依舊存在，可見這可能并不是遠期高血壓的主要機制[7]。近年有研究證實CoA術(shù)后脈壓增大與RAAS無關(guān)[27]。

2.6 手術(shù)時機和方法

既往認為，患者接受手術(shù)的時間越晚，主動脈弓暴露在高壓狀態(tài)下的時間越長，動脈損傷越嚴重，術(shù)后越易發(fā)生高血壓。近年研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)年齡趨于幼齡化，遠期高血壓的發(fā)生率并未得到改善[2]。有研究提示，鎖骨下動脈補片技術(shù)易引起遠期高血壓，其原因為置入的非主動脈組織影響了主動脈弓的彈性，而擴大的端端吻合技術(shù)則較少引發(fā)高血壓[7]。

3 遠期高血壓的防治

遠期高血壓的防治包括一般干預、藥物治療及手術(shù)干預。其中，一般干預主要指生活方式改變，包括減輕體質(zhì)量、減少鈉鹽攝入及增加活動等[2]。

3.1 藥物治療

藥物治療不僅可達到控制血壓的目的，還可能改善動脈僵硬度、內(nèi)皮功能和心室僵硬度。對于無解剖異常的高血壓患者常選用降壓藥物治療，包括噻嗪類利尿藥、β受體阻滯劑、直接擴血管藥、鈣通道阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等[2,28]。(1)β受體阻滯劑：常用的有阿替洛爾，患者(包括兒童)對其耐受性較好。(2)鈣通道阻滯劑：尼卡地平可減輕CoA術(shù)后高血壓，但在兒科不作為首選降壓藥物，其耐受性和不良反應需進一步研究。(3)ACEI：采用依那普利治療CoA 術(shù)后高血壓，可使血壓明顯下降，內(nèi)皮功能改善，促炎性因子減少。而目前仍存在一些問題有待解決，如抗高血壓藥物的選擇往往取決于臨床醫(yī)師的偏好，而不是隨機臨床試驗結(jié)果；臨床試驗多限于小樣本和成人研究，結(jié)論不完全適用于患兒；目前尚不清楚早期預防性治療或者高血壓前期治療是否有利于改善CoA術(shù)后高血壓的進展[2]。

3.2 手術(shù)干預

在進行CoA手術(shù)時，盡可能采用自身動脈進行擴大端端吻合，避免吻合口張力過大，可防止殘余狹窄和再縮窄的發(fā)生。對于主動脈發(fā)育不良患者，在重建主動脈弓時盡可能增加弓的曲率，避免哥特式主動脈弓形成[29]。對于殘余狹窄或再縮窄患者，可進行再次手術(shù)、球囊或支架治療，但即便解除了狹窄，術(shù)后血壓依舊難以恢復到正常水平[2,3,7]。對于頑固性高血壓患者，可采用去腎交感神經(jīng)術(shù)治療[30]，術(shù)后早期血壓控制良好，但其遠期效果有待進一步研究。

4 展望

CoA術(shù)后遠期高血壓的病因復雜，發(fā)病機制不完全明確。近年來，越來越多的證據(jù)顯示血管硬化可能是CoA術(shù)后遠期高血壓共同的發(fā)病環(huán)節(jié)。而CoA術(shù)后主動脈弓內(nèi)剪切力和牽張力的變化可能是觸發(fā)血管硬化的始動因素[2,3,7]。因此，監(jiān)測CoA術(shù)后血壓、中央動脈血流動力學及機械力學的變化，研究動脈血管硬化的分子機制，將有助于預防和治療CoA術(shù)后遠期高血壓，進一步提高患者的生存率和生活質(zhì)量。