頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注、認(rèn)知障礙的影響

何彩虹　趙明　徐龍彪

[摘要] 目的 探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄對(duì)患者腦灌注、認(rèn)知障礙的影響。 方法 選擇2018年1月～2019年6月在我院治療的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者30例為研究對(duì)象，另選擇30例健康體檢者作為對(duì)照組。頸動(dòng)脈狹窄患者采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。比較兩組入組時(shí)MMSE、MoCA水平。比較頸動(dòng)脈狹窄治療前后患者腦灌注、認(rèn)知障礙相關(guān)指標(biāo)水平。 結(jié)果 （1）入組時(shí)，頸動(dòng)脈狹窄組MMSE、MoCA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）治療后，頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)MSE、MoCA、CVLT、韋氏邏輯記憶、語言流暢性測(cè)試均顯著高于治療前，TMT較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）治療后，頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注相關(guān)指標(biāo)中rCBF、rCBV、rMTT、TTP以及TO均較治療前顯著得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄可顯著改善腦灌注情況及認(rèn)知功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);頸動(dòng)脈狹窄;腦灌注;認(rèn)知障礙

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）34-0054-04

Effect of carotid endarterectomy on cerebral perfusion and cognitive disorder of patients in treatment of carotid artery stenosis

HE Caihong? ?ZHAO Ming? ?XU Longbiao

Department of Surgery， the Peoples Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800，China

[Abstract] Objective To explore the effect of carotid endarterectomy on cerebral perfusion and cognitive disorder of patients in the treatment of carotid artery stenosis. Methods Thirty patients with severe carotid artery stenosis treated in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as research subjects. Another 30 healthy subjects were selected and enrolled in the control group. Carotid endarterectomy was applied to treat those patients with carotid artery stenosis. The scores of Simple Mental State Scale （MMSE） and Montreal Cognitive Assessment （MoCA） of the two groups were compared when the subjects were enrolled. The levels of related indicators of cerebral perfusion and cognitive disorder in patients with carotid artery stenosis before and after treatment were compared. Results （1） When the subjects were enrolled， MMSE and MoCA scores in the patients with carotid artery stenosis group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. （2） The scores of MMSE， MoCA， California Verbal Learning Test （CVLT）， Wechslers logical memory test and Verbal fluency test of patients with carotid artery stenosis after treatment were significantly higher than those before treatment， and the Trail Marking Test （TMT） score was significantly lower than that before treatment， with statistically significant difference （P<0.05）. （3） After treatment， the related indicators of cerebral perfusion including relative cerebral blood flow （rCBF）， relative cerebral blood volume （rCBV）， relative mean transit time （rMTT）， time to peak （TTP） and time of arrival （TO） of patients with carotid artery stenosis were all significantly improved compared with those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Treating patients with carotid artery stenosis by carotid endarterectomy can significantly improve their cerebral perfusion and cognitive disorder.

[Key words] Carotid endarterectomy; Carotid artery stenosis; Cerebral perfusion; Cognitive disorder

動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的主要原因，頸動(dòng)脈內(nèi)膜下脂肪沉積，動(dòng)脈壁增厚、變硬，斑塊內(nèi)部壞死，管腔狹窄。頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈失去彈性，變硬變脆，管腔狹窄，大腦供血供氧減少，導(dǎo)致腦血管疾病，危害人類健康、生存質(zhì)量，甚至危及患者生命[1，2]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄、腦血管疾病的重要方法[3，4]。北美國家每年接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者超過13萬例，我國每年實(shí)施的總例數(shù)在1000例以下。近年來越來越多的報(bào)道[5，6]顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可有效改善頸動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而改善腦缺血癥狀。慢性腦缺血或腦灌注不足伴發(fā)于腦動(dòng)脈硬化、血管性癡呆、Alzheimer病、Binswanger病及動(dòng)靜脈畸形等多種腦血管疾病的病理過程中，發(fā)病早期以認(rèn)知功能損害為主要表現(xiàn)，最終可能導(dǎo)致持久或進(jìn)展性認(rèn)知與神經(jīng)功能障礙[7，8]。本文分析頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄對(duì)認(rèn)知功能障礙的改善效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年6月在我院治療的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者30例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：重度頸動(dòng)脈狹窄，頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～99%，可有頭痛頭暈表現(xiàn)，近6個(gè)月內(nèi)無TIA、腦卒中發(fā)生，無其他相關(guān)神經(jīng)癥狀;受教育時(shí)間超過6年;可完成量表調(diào)查;右利手;無手術(shù)禁忌證;對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能障礙，手術(shù)檢查禁忌證;癡呆;或其他原因?qū)е碌膰?yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合量表調(diào)查;既往有嚴(yán)重腦卒中病史，NIHSS評(píng)分<5分;有視力、聽力、語言功能障礙;酗酒、藥物依賴等。另選擇30例健康體檢者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別等與頸動(dòng)脈狹窄患者匹配;頸動(dòng)脈超聲無狹窄;既往無TIA、卒中發(fā)生;受教育時(shí)間超過6年;可完成相關(guān)問卷調(diào)查;未合并其他系統(tǒng)功能障礙;未合并其他系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：同頸動(dòng)脈狹窄患者。頸動(dòng)脈狹窄患者30例，男18例，女12例，年齡58～75歲，平均（63.1±8.4）歲。對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡55～75歲，平均（62.8±7.3）歲。兩組性別比、平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

頸動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前明確頸動(dòng)脈較差的高度，決定手術(shù)暴露范圍，觀察頸動(dòng)脈活動(dòng)性，評(píng)估顱內(nèi)血管狀態(tài)?；颊哐雠P位，雙側(cè)肩部下橫向放置一個(gè)肩墊，頭部轉(zhuǎn)上手術(shù)對(duì)側(cè)，暴露頸前三角，但是旋轉(zhuǎn)不要超過20°，避免過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致胸鎖乳突肌覆蓋頸動(dòng)脈鞘上干擾頸動(dòng)脈顯露。確定乳突尖。低分叉且斑塊局限者采用頸部皮紋橫切口，增加術(shù)后美容效果。對(duì)于頸動(dòng)脈分叉病變嚴(yán)重者，有長段斑塊，或者分叉位于頸前三角較高位置，需要暴露范圍較大，可通過沿胸鎖乳突肌前緣的輕度孤形或直形切口完成。皮下注射1%利多卡因與1：10萬腎上腺素局部麻醉及止血。麻醉成功后，沿確定的切口位置切開皮膚，達(dá)頸闊肌層，然后沿切口切開皮下組織、頸闊肌?？p扎頸外靜脈，切斷。沿著胸鎖乳突肌逐層分離，暴露頸動(dòng)脈，游離頸動(dòng)脈、頸動(dòng)脈鞘，打開頸動(dòng)脈鞘，暴露頸總動(dòng)脈。動(dòng)脈切開，血管圈套，在頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊遠(yuǎn)端以上放置低夾閉力的夾子，在頸總動(dòng)脈近端放置血管夾，達(dá)到足夠分離，根據(jù)斑塊長度明確暴露范圍，沿頸內(nèi)動(dòng)脈前方進(jìn)一步分離。在ECA近端根部游離，放血管圈套或者動(dòng)脈夾。顯微鏡下，切開動(dòng)脈，完全打開動(dòng)脈，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫切除，清理微小斑塊，檢查內(nèi)膜表面，清除松散的內(nèi)膜碎片，肝素生理鹽水沖洗內(nèi)膜游離瓣。縫合血管，血管再通，逐層縫合組織。術(shù)后監(jiān)護(hù)，并對(duì)患者進(jìn)行合理飲食指導(dǎo)，協(xié)助康復(fù)鍛煉和出院宣教。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

入組時(shí)，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[10]和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[11]評(píng)價(jià)認(rèn)知功能對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)。入組時(shí)及術(shù)后1個(gè)月采用加利福尼亞言語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（CVLT）[12]、韋氏邏輯記憶[13]等評(píng)價(jià)記憶，語言流暢性測(cè)試[14]評(píng)價(jià)語言能力，連線測(cè)試（TMT）[15]評(píng)價(jià)注意和執(zhí)行能力。所有患者治療前及治療后行MRI檢測(cè)，將數(shù)據(jù)輸入腦灌注分析工具，計(jì)算相對(duì)腦血流量（rCBF）、相對(duì)腦血容量（rCBV）、相對(duì)平均通過時(shí)間（rMTT）、血流達(dá)峰時(shí)間（TTP）、血流到達(dá)時(shí)間（TO）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組時(shí)頸動(dòng)脈狹窄患者與對(duì)照組MMSE、MoCA評(píng)分比較

見表1。入組時(shí)，頸動(dòng)脈狹窄組MMSE、MoCA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 治療前后頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能等相關(guān)評(píng)分比較

見表2。治療后，頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)MSE、MoCA、CVLT、韋氏邏輯記憶、語言流暢性測(cè)試均顯著高于治療前，TMT較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 治療前后頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注情況分析

見表3。治療后，頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注相關(guān)指標(biāo)中rCBF、rCBV、rMTT、TTP以及TO均較治療前顯著得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

腦血管疾病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，發(fā)病快、恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)高、死亡率高、致殘重，給社會(huì)及個(gè)人造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者生命質(zhì)量。頸動(dòng)脈是腦組織的主要供血血管之一。重度頸動(dòng)脈狹窄患者，即便有效的藥物治療控制，2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率也高達(dá)26%以上，而超過60%的腦梗死是因頸動(dòng)脈狹窄造成的，嚴(yán)重的腦梗死可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致中老年患者頸動(dòng)脈狹窄的最常見病因，患者多伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等其他容易導(dǎo)致腦血管損害的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化是由于脂質(zhì)物質(zhì)在血管壁上堆積，而血管壁內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)物質(zhì)形成脂質(zhì)池，同時(shí)伴有脂質(zhì)池表面纖維冒的形成，脂質(zhì)核心與纖維冒是動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊的主要組成部分。斑塊逐漸長大使管腔逐漸狹窄，或是斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破潰，斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分裸露在血管管腔內(nèi)，導(dǎo)致血小板聚集形成血栓，血栓脫落，可導(dǎo)致腦缺血事件的發(fā)生。頸動(dòng)脈由內(nèi)膜、平滑肌層及外膜層構(gòu)成，正常情況下各層之間相互連接為統(tǒng)一的整體，血液在血管壁圍成的腔中流動(dòng)。因各種原因?qū)е卵哼M(jìn)入血管壁各層之間導(dǎo)致血管壁各層間的分離。頸動(dòng)脈狹窄是與發(fā)育、炎癥或自身免疫有關(guān)的血管病變，部分輕、中度頸動(dòng)脈狹窄患者可無臨床癥狀，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)主要為TIA或腦卒中。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的整個(gè)過程中可導(dǎo)致腦組織慢性缺血，而慢性缺血會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[16]。多發(fā)性腦梗死、其他病變導(dǎo)致的癡呆患者，腦血流量均下降，腦血流量下降的程度與癡呆嚴(yán)重程度密切相關(guān)[17]。治療癡呆有效的藥物，如雌激素、銀杏葉、維生素E、非甾體類抗炎藥等，雖然藥理學(xué)機(jī)制不同，但是均能在一定程度上改善腦血流灌注[18]。這提示改善腦組織供血能夠改善認(rèn)知功能障礙的情況。慢性腦缺血導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，可能與慢性腦缺血影響葡萄糖利用，腦組織供氧，能量代謝，影響蛋白質(zhì)很撐，影響神經(jīng)遞質(zhì)，膽堿能受體缺失，腦白質(zhì)受到損害，神經(jīng)元缺失，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。因此對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦組織供血不足的患者，改善頸動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)腦組織血供，是改善癥狀體征的主要治療方法。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是目前預(yù)防缺血性腦卒中的重要方法。1954年，有報(bào)道成功完成第一例頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，經(jīng)過不斷的發(fā)展，臨床證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄和閉塞癥的行之有效的方法。梁小龍等[19]采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈近端閉塞，術(shù)后檢測(cè)頸動(dòng)脈血流再通率100%，術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月再通率95.6%，再通血管形態(tài)可，血流通暢，遠(yuǎn)端血流改善明顯，患者未出現(xiàn)過度灌注綜合征、術(shù)后術(shù)區(qū)出血、切口感染遷延不愈、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。在本次研究中，入組時(shí)頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示頸動(dòng)脈狹窄患者存在認(rèn)知功能障礙情況。術(shù)后對(duì)患者腦灌注進(jìn)行評(píng)價(jià)，與治療前比較，腦灌注相關(guān)指標(biāo)均較治療前顯著改善。術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者的認(rèn)知功能再次進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者認(rèn)知功能得到顯著改善，這提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)改善頸動(dòng)脈患者的腦灌注，進(jìn)而改善認(rèn)知功能障礙。趙志青等[20]對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行總結(jié)，單側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄患者是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的適應(yīng)證，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，應(yīng)優(yōu)先對(duì)較重的一側(cè)先行頸動(dòng)脈剝脫術(shù)治療，待患者病情穩(wěn)定后，達(dá)到再次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后再進(jìn)行下次手術(shù);頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)創(chuàng)傷較大、操作時(shí)間相對(duì)較長，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度較輕、臨床癥狀不嚴(yán)重的患者可采用支架手術(shù)，遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，其并發(fā)癥發(fā)生率較頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)更低;因此在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇最佳的治療方法，以使患者獲得最大益處。本研究納入研究例數(shù)相對(duì)較少，也未比較頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與其他治療方法的效果，以期在今后的研究中，增加樣本量，進(jìn)一步探討。

綜上所述，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄可顯著改善腦灌注情況及認(rèn)知功能障礙。

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（收稿日期：2019-09-23）