抑郁癥患者認(rèn)知功能損害及其影響因素研究

薛繼婷　岳輝　蘇俊鵬　王菁　劉萬倫

[摘要] 抑郁癥的認(rèn)知功能損害表現(xiàn)在執(zhí)行功能、記憶力、注意力和心理加工速度等方面。本文從生理、心理和社會，積極和消極因素兩個角度綜述了年齡及首次發(fā)病年齡、認(rèn)知偏差、情緒認(rèn)知、孤獨感、社會支持、病程與發(fā)作次數(shù)、病情嚴(yán)重程度、疾病伴隨癥狀、藥物、運動以及物理因素等對抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的影響。通過對抑郁癥患者認(rèn)知功能損害及其影響因素的探討，為抑郁癥的識別、預(yù)防和治療提供幫助。

[關(guān)鍵詞] 抑郁癥;認(rèn)知功能;認(rèn)知功能損害;影響因素

[中圖分類號] R749.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）34-0164-05

Study on cognitive impairment and its influencing factors in patients with depression

XUE Jiting1? ?YUE Hui2? ?SU Junpeng1? ?WANG Jing1? ?LIU Wanlun3

1.School of Public Health， Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157011， China; 2.Graduate Office， Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157011， China; 3.Teacher Education College， Zhejiang Normal University， Jinhua 321000， China

[Abstract] The cognitive impairment of depression is manifested in the implementation of function， memory， attention and psychological processing speed. This article reviews the influence of age and first onset age， cognitive bias， emotional cognition， loneliness， social support， duration of illness and number of episodes， severity of illness， symptoms associated with the disease， drugs， exercise， and physical factors on cognitive impairment in patients with depression from the physical， psychological and social in positive and negative aspects. Through the discussion of cognitive impairment and its influencing factors in patients with depression， it helps to identify， prevent and treat depression.

[Key words] Depression; Cognitive function; Cognitive impairment; Influencing factors

抑郁癥是以情感低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主要特征的一種常見的精神疾病，是導(dǎo)致個體殘疾及自殺死亡的首要原因，影響著全世界數(shù)百萬人。抑郁癥臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知癥狀、情感癥狀和軀體癥狀等多個方面，其中認(rèn)知功能損害在抑郁癥患者中普遍存在。研究顯示，近40%的抑郁癥患者至少在一個認(rèn)知方面出現(xiàn)損害[1]。抑郁癥認(rèn)知功能損害常獨立于抑郁癥狀群之外，即使抑郁情緒基本緩解，認(rèn)知功能損害仍可長期存在。因此，抑郁癥認(rèn)知功能損害受到研究者廣泛關(guān)注。本文擬對抑郁患者認(rèn)知功能損害及相關(guān)影響因素的關(guān)系進(jìn)行歸納整理，為抑郁癥的預(yù)防和治療提供新思路。

1 抑郁癥認(rèn)知功能損害

認(rèn)知功能損害是指各種原因?qū)е碌拇竽X高級智能加工出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致其執(zhí)行功能、記憶力、注意力和心理操作能力等方面損害[2]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者執(zhí)行功能損害存在一致性，主要表現(xiàn)在個體抑制力、認(rèn)知靈活性、計劃性、語義流利性和設(shè)定轉(zhuǎn)換能力等方面[3]，其中，抑制力的損害主要表現(xiàn)為信息更新、信息抑制和任務(wù)轉(zhuǎn)換等方面出現(xiàn)困難[4]。其次，記憶損害也是抑郁癥患者認(rèn)知功能損害常見癥狀之一，抑郁癥患者記憶損害表現(xiàn)為記憶全面減退，涉及瞬時記憶、短時記憶、長時記憶、工作記憶和外顯記憶等方面[5-6]。抑郁癥患者還可伴有注意功能損害，包括抑制外部或內(nèi)部干擾物能力受損，注意選擇性和持續(xù)性方面表現(xiàn)較差[7]，注意功能損害還可能限制個體認(rèn)知功能的恢復(fù)。抑郁癥患者還會出現(xiàn)心理運動遲緩的癥狀，心理運動遲緩并不是抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的典型癥狀，但卻是其比較嚴(yán)重的癥狀，主要表現(xiàn)為個體反應(yīng)時間延長、信息處理速度遲緩。心理運動遲緩不僅會影響患者的執(zhí)行功能、注意和記憶，也可以有效反映疾病的嚴(yán)重程度[8]。

2 生理因素、心理因素和社會因素對抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響

2.1 生理因素

2.1.1 年齡? 國內(nèi)外研究均顯示，年齡與抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害程度存在正相關(guān)，隨著年齡的增長抑郁癥患者認(rèn)知功能損害程度也越明顯，老年抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害更嚴(yán)重[9]。老年抑郁癥患者表現(xiàn)出廣泛的認(rèn)知功能損害，包括記憶力、注意力、語言功能、視空間能力及執(zhí)行能力的下降，但在記憶、信息加工速度及執(zhí)行功能方面的損害更為突出[10]。

2.1.2 首次發(fā)病年齡? 首次發(fā)病的年齡不同，對抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的影響也不同。Rapp等[11]研究表明，早發(fā)組與晚發(fā)組抑郁癥患者均存在認(rèn)知功能損害，但晚發(fā)組抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害范圍更廣，癥狀較為嚴(yán)重。晚發(fā)抑郁和早發(fā)抑郁在神經(jīng)心理測驗成績上存在明顯差異，早發(fā)抑郁患者表現(xiàn)為情景記憶的顯著缺陷，而晚發(fā)抑郁患者表現(xiàn)為執(zhí)行功能和處理速度等方面顯著下降，其中尤以執(zhí)行注意功能障礙和情景記憶障礙最為顯著。然而，老年患者首次發(fā)病時間對其認(rèn)知功能損害影響的研究結(jié)論并不一致。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者發(fā)病年齡越晚，某些特定的言語記憶任務(wù)的損傷越小，這可能與老年抑郁癥患者的血管疾病發(fā)生率增加以及更嚴(yán)重的認(rèn)知缺陷相關(guān)[12]。

2.2 心理因素

2.2.1 認(rèn)知偏差? 抑郁癥患者在認(rèn)知功能的許多方面表現(xiàn)出對消極的材料的優(yōu)先處理。抑郁癥患者相比于健康人群更易產(chǎn)生消極的自我評價，包括更快地接受消極形容詞和拒絕積極形容詞，回憶更多的消極形容詞和更少的積極形容詞。前瞻性研究表明，自我評價的消極程度預(yù)示著抑郁癥狀的嚴(yán)重程度[13]。抑郁癥患者多采用消極方式去接收和理解信息，缺乏對負(fù)面情緒的抑制，難以將注意力從消極情緒中解脫出來。抑郁癥患者處理積極情緒方面有困難，但對消極情緒有強烈的關(guān)注和敏感性，可能與抑郁癥患者自身的注意偏差和記憶偏差有關(guān)[14]。抑郁癥患者表現(xiàn)出的注意偏差、知覺偏差和歸因偏差也會影響其認(rèn)知功能和社會功能，從而導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作。

2.2.2 情緒認(rèn)知? 情緒認(rèn)知是指個體感知和識別情緒狀態(tài)的能力。有關(guān)情緒認(rèn)知的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者存在表情識別方面的損害，具體表現(xiàn)為抑郁癥患者傾向于把快樂面孔視為中性面孔，而把中性面孔則視為悲傷面孔。研究者認(rèn)為，情緒認(rèn)知和工作記憶存在相關(guān)性，負(fù)性情緒的存在占用了抑郁癥患者大量的注意資源，而注意資源在工作記憶中又發(fā)揮著重要作用，因此抑郁情緒會導(dǎo)致抑郁癥患者認(rèn)知功能的損害[15]。

2.2.3 孤獨感? 孤獨感是一種不愉快的、令人痛苦的主觀體驗或心理感受。研究發(fā)現(xiàn)，孤獨感與認(rèn)知功能損害存在相關(guān)性，尤其是對老年抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害影響更為明顯。孤獨感還可以有效預(yù)測抑郁癥患者認(rèn)知功能的損害程度。孤獨感易使個體產(chǎn)生消極的想法和情緒，而持續(xù)的消極想法和情緒會增加壓力，進(jìn)而導(dǎo)致個體整體認(rèn)知能力下降[16]。有研究將孤獨感分為社會孤獨和情感孤獨兩個不同維度進(jìn)行探索時發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的孤獨感與語言流利、視覺記憶、延遲記憶和處理速度之間存在顯著負(fù)相關(guān)，其中社會孤獨相比情感孤獨具有更強的相關(guān)性[17]。

2.3 社會因素

2.3.1 家庭環(huán)境? 家庭是個體生活的主要場所。已有研究發(fā)現(xiàn)，家庭環(huán)境對抑郁癥患者的認(rèn)知功能也具有一定的影響。其中，家庭教養(yǎng)方式、婚姻狀況、家庭月收入、目前生活居住情況等方面均與抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害相關(guān)[18]，對老年抑郁癥患者，家庭功能狀況尤其是家庭社會活動能力的恢復(fù)與其抑郁癥的康復(fù)具有明顯的相關(guān)性。抑郁癥患者的家庭環(huán)境和父母教育方式會影響其認(rèn)知發(fā)展，抑郁癥患者家庭環(huán)境不和諧或者父母教養(yǎng)方式不當(dāng)會使抑郁癥患者缺乏安全感和信任感，自我評價過低、產(chǎn)生消極的負(fù)性情緒或形成自我否定的認(rèn)知方式，進(jìn)而影響認(rèn)知功能，導(dǎo)致抑郁癥的加重和反復(fù)發(fā)作[19]。

2.3.2 社會支持? 社會支持是指來自個人之外的各種支持的總稱。當(dāng)面對各種應(yīng)激原時，社會支持可以為患者提供問題解決的策略，減輕應(yīng)激原帶來的不良負(fù)性情緒的影響，從而緩解抑郁癥狀。研究顯示，抑郁癥患者社會支持的各方面得分顯著低于健康人群，對青少年抑郁癥患者來說，來自朋友的社會支持相比于來自父母的社會支持更能降低患者抑郁情況的發(fā)生[20]。社會支持與認(rèn)知功能結(jié)果呈正相關(guān)，因此社會支持不足會加重抑郁癥患者認(rèn)知功能的損害。

2.3.3 應(yīng)對方式? 應(yīng)對方式是一種解決問題的形式，是指個體在面對壓力時所采用的認(rèn)知和行為方式。積極的以問題為中心的應(yīng)對方式比消極的以情緒為中心的應(yīng)對方式更有利于疾病的恢復(fù)。抑郁癥患者認(rèn)知功能的損害與其以消極情緒為中心的應(yīng)對方式有關(guān)。已有研究顯示，抑郁癥患者多采用以情緒為中心的消極應(yīng)對方式，從而導(dǎo)致其計劃、解決問題、自我監(jiān)控和靈活性等認(rèn)知方面受到影響[21]。

3 消極因素和積極因素對抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響

3.1 消極因素

影響抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的消極因素主要涉及病程與發(fā)作次數(shù)、疾病的嚴(yán)重程度和疾病的伴隨癥狀三個方面。

3.1.1 病程與發(fā)作次數(shù)? 抑郁癥患者病程長短也與其認(rèn)知功能息息相關(guān)，研究者對病程較短的首次發(fā)病緩解期患者認(rèn)知功能進(jìn)行認(rèn)知功能檢測，結(jié)果表明患者病情緩解≥3個月時，在注意抑制和轉(zhuǎn)移、短時記憶和執(zhí)行功能等方面得到緩解，但仍存在認(rèn)知功能缺損[22]。而反復(fù)發(fā)作是導(dǎo)致抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的原因之一，有50%～75%的抑郁癥患者經(jīng)歷過不止一次的抑郁發(fā)作。相對于單次發(fā)作，復(fù)發(fā)性抑郁癥對認(rèn)知功能的損害更加明顯，尤其是額葉執(zhí)行功能損害，且治療后認(rèn)知執(zhí)行功能損害仍然存在。研究結(jié)果顯示，抑郁發(fā)作次數(shù)超過三次以上者較只發(fā)作過一兩次的患者認(rèn)知功能損害更加明顯[23]。抑郁癥發(fā)作次數(shù)越多，對大腦造成損害越明顯，并對認(rèn)知功能產(chǎn)生更重的負(fù)面影響。因此，縮短病程和減少發(fā)作次數(shù)可能是減輕抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的有效措施。

3.1.2 疾病的嚴(yán)重程度? 抑郁癥嚴(yán)重程度與個體整體認(rèn)知能力的損害有關(guān)，抑郁癥狀越重，認(rèn)知功能損害越明顯，但認(rèn)知功能損害的嚴(yán)重程度在不同認(rèn)知領(lǐng)域存在差異。McDermott等[24]分析了抑郁癥嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能損害的相關(guān)性，結(jié)果顯示抑郁癥嚴(yán)重程度與執(zhí)行功能、情景記憶和信息處理速度測驗分?jǐn)?shù)存在負(fù)相關(guān)，而與語義記憶、視空間記憶無相關(guān)性。內(nèi)隱記憶和外顯記憶的研究結(jié)果顯示，抑郁癥狀越嚴(yán)重，外顯記憶損害的程度越嚴(yán)重，而內(nèi)隱記憶損害與癥狀嚴(yán)重程度無關(guān)[6]。因此，如果能在抑郁癥患者發(fā)病初期對其認(rèn)知功能進(jìn)行評價，并制定合理的干預(yù)方案，將有利于防治或減輕抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害程度。

3.1.3 疾病的伴隨癥狀? 抑郁癥狀與許多其他癥狀相伴隨，因此對認(rèn)知功能產(chǎn)生更為嚴(yán)重的影響。王彥芳等[25]對首發(fā)抑郁癥伴睡眠障礙的患者的研究結(jié)果顯示，伴睡眠障礙的患者相比于不伴睡眠障礙的抑郁癥患者，損害程度更嚴(yán)重，在即時記憶、視覺廣度、言語功能、延時記憶等多個方面得分較低。抑郁癥患者的自殺行為也可能與認(rèn)知功能損傷有關(guān)，對伴自殺觀念抑郁癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，伴自殺觀念的抑郁癥患者其認(rèn)知功能損害與不伴自殺觀念患者在即刻記憶、注意因子、延遲記憶和Stroop單字時間得分存在顯著差異，提示伴自殺觀念的抑郁癥患者可能存在較為嚴(yán)重的認(rèn)知功能損傷[26]。此外，大腦活動模式及其認(rèn)知和情感關(guān)聯(lián)也受到環(huán)境因素的影響，如兒童虐待和忽視。邰傳朕等[27]對伴童年期虐待的抑郁癥患者認(rèn)知功能的研究發(fā)現(xiàn)，伴有童年虐待的抑郁癥患者軀體忽視、情感忽視與認(rèn)知功能之間存在負(fù)相關(guān)，對于童年虐待與抑郁癥認(rèn)知功能關(guān)系的回歸分析結(jié)果顯示童年期不良經(jīng)歷對于認(rèn)知功能存在不同程度的影響。

3.2 積極因素

促進(jìn)抑郁癥患者認(rèn)知功能改善的因素主要包括藥物、運動及物理因素。

3.2.1 藥物? 抗抑郁藥物種類較多，不同種類的抗抑郁藥物對抑郁癥患者認(rèn)知功能的治療和影響也不同。已有研究顯示，三環(huán)類抗抑郁劑可能損害抑郁癥患者的注意力、記憶力和警覺性，并加重其認(rèn)知功能的損害。單胺氧化酶抑制劑以及新型抗抑郁劑對認(rèn)知功能有改善作用[28]。SSRI類藥物對認(rèn)知有中性或積極的影響。Herrera等[29]在患者接受艾司西酞普蘭或度洛西汀治療前、治療后對其認(rèn)知功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示抑郁癥患者在言語和視覺情景記憶、工作記憶和處理速度方面均有所改善，在情景記憶和工作記憶方面，度洛西汀組比艾司西酞普蘭組有更大的改善。舍曲林和艾斯西酞普蘭在心理心理運動速度、認(rèn)知靈活性、記憶力和執(zhí)行功能起到改善作用[30]。丙咪嗪與氟伏沙明對注意功能損害有明顯改善[31]。陳景清等[32]比較帕羅西汀、文拉法辛、阿米替林對首發(fā)抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示三組藥物治療后其記憶功能、注意功能、執(zhí)行功能均有一定程度的改善，治療后隨訪發(fā)現(xiàn)三組藥物間存在顯著差異，抗膽堿能作用的阿米替林對于認(rèn)知功能改善程度更好，說明突觸間5-HT、NE神經(jīng)遞質(zhì)參與了認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)。也有研究發(fā)現(xiàn)阿戈美拉汀和氟西汀治療6周后，阿戈美拉汀組有效率與氟西汀組相似，但阿戈美拉汀適用于伴有焦慮、失眠的抑郁癥患者[33]。不同類型的抗抑郁藥可以減輕抑郁癥患者的臨床癥狀，是否能改善認(rèn)知障礙是當(dāng)前研究的重點。

3.2.2 運動? 有氧運動是改善抑郁癥患者認(rèn)知功能的方法之一，運動的生理反應(yīng)與改善認(rèn)知能力有關(guān)，運動對認(rèn)知功能有普遍性的影響，尤其對執(zhí)行功能的影響較大。研究顯示，在運動開始后0～20 min對抑郁癥患者的認(rèn)知能力進(jìn)行評估時發(fā)現(xiàn)負(fù)面影響，但是在運動超過20 min后會發(fā)現(xiàn)運動對認(rèn)知產(chǎn)生積極效果。在相對于休息的低強度和中等強度運動下，可以發(fā)現(xiàn)N2和P3振幅的增加，表明有氧運動對患者認(rèn)知控制的提高可以通過長期運動來維持[34]。此外，神經(jīng)生理學(xué)和行為控制與認(rèn)知控制的有關(guān)研究也證明了有氧運動能夠積極改善抑郁癥患者的神經(jīng)認(rèn)知功能[35]。

3.2.3 物理因素? 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）和經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）都是非侵入性神經(jīng)刺激技術(shù)，可以調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，在改善患者抑郁癥狀的同時，對認(rèn)知功能的損害也有一定的改善作用。研究顯示重復(fù)tDCS治療可以增加抑郁癥患者的神經(jīng)可塑性，促進(jìn)其認(rèn)知功能的改善[36]。也有研究顯示rTMS能有效改善抑郁癥患者的學(xué)習(xí)及記憶、信息處理速度、執(zhí)行功能等方面的損害，尤其在復(fù)發(fā)性抑郁癥中改善尤為顯著[37]。一項薈萃分析顯示，高頻rTMS對左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)和低頻rTMS對右側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)具有較好的療效[38]。在比較高、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺對抑郁癥患者認(rèn)知功能影響中發(fā)現(xiàn)，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對抑郁癥患者認(rèn)知功能的改善在言語功能和即刻記憶方面優(yōu)于低頻刺激。

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出，以改善抑郁癥狀為核心的傳統(tǒng)治療模式將日益受到挑戰(zhàn)。在關(guān)注抑郁癥狀改善的基礎(chǔ)上，更多的臨床工作者把研究重點轉(zhuǎn)向抑郁癥患者認(rèn)知功能和社會功能的改善方面，認(rèn)為認(rèn)知功能的改善對于抑郁癥患者更為重要。抑郁癥患者認(rèn)知功能損害涉及到執(zhí)行功能、記憶、注意和心理運動遲緩等方面，同時抑郁癥患者認(rèn)知功能的損害還會加重其情緒及社會功能的損害。抑郁癥患者的認(rèn)知功能損害受多種因素的影響，包括病程與發(fā)作次數(shù)、病情嚴(yán)重程度、疾病伴隨癥狀、年齡及首次發(fā)病年齡及藥物等。通過影響因素的分析可以篩選出高發(fā)群體，并針對現(xiàn)有的消極影響因素進(jìn)行及時干預(yù)，降低抑郁癥患者認(rèn)知功能受損風(fēng)險。認(rèn)知功能的改善是抑郁癥評估的重要指標(biāo)，了解抑郁癥認(rèn)知功能損害的影響因素有助于制定有效的治療策略，對于疾病好轉(zhuǎn)起到關(guān)鍵作用。

從目前的研究現(xiàn)狀分析來看，關(guān)于抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的研究主要集中在神經(jīng)機制、臨床特征以及臨床評估等方面，對于影響因素的研究還存在不足，主要表現(xiàn)在只考慮單一因素對認(rèn)知功能的影響，沒能綜合全面的探討影響抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的相關(guān)因素;只考慮到消極因素的影響，忽視了積極因素的相關(guān)研究;只注重客觀因素的影響，忽視了主觀因素的作用;只考慮生理因素的影響，忽視了心理因素以及社會因素的作用。根據(jù)生態(tài)系統(tǒng)理論，各要素是相互聯(lián)系和相互作用的，影響抑郁癥患者認(rèn)知功能損害的因素是多方面的，各個因素之間也相互影響，但現(xiàn)有的研究側(cè)重于選擇某一因素來研究對認(rèn)知功能的影響，而忽略其他方面的影響。研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥認(rèn)知功能損害并不是某一因素的影響，而可能是多個因素共同作用的結(jié)果，所以各個因素之間的相互作用以及作用機制有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-05-20）