脊髓損傷水療康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)康復(fù)治療學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)水療康復(fù)專業(yè)委員會(huì)

執(zhí)筆：叢芳1,2,3，崔堯1,2,3(共同第一作者)

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌和自主神經(jīng)功能)的障礙[1]。脊髓損傷根據(jù)致病因素分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，均會(huì)造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴(yán)重致殘性損傷，給患者、家庭和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)[1-2]。脊髓損傷后幾乎累及人體的每一個(gè)系統(tǒng)，并發(fā)癥多，因此，治療具有復(fù)雜、困難、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高和效率低等特點(diǎn)[3]。目前，脊髓損傷尚無(wú)特效治療方法，主要采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療模式，其中，水療康復(fù)是一種獨(dú)具特色的物理治療項(xiàng)目，兼具物理因子治療和運(yùn)動(dòng)治療的特點(diǎn)，對(duì)于脊髓損傷患者有諸多益處。

水療是指利用水的理化性質(zhì)作用于人體以調(diào)節(jié)身心功能障礙的各種治療方法[4]。水療康復(fù)主要包括浸浴式和非浸浴式兩種。前者需要患者將全身或局部肢體浸泡于水中，如各種浸浴療法和水中運(yùn)動(dòng)治療；后者包括沖淋、灌洗和包裹等形式。雖然水療康復(fù)在脊髓損傷患者中的應(yīng)用較為廣泛，是大型康復(fù)中心常用的治療方法，但是國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)專家共識(shí)或臨床指南發(fā)表[5-6]。

為了促進(jìn)脊髓損傷水療康復(fù)的發(fā)展，提高水療康復(fù)質(zhì)量，指導(dǎo)水療臨床實(shí)踐，本共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究、指南、標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)，以世界衛(wèi)生組織《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的框架為指導(dǎo)，系統(tǒng)總結(jié)脊髓損傷水療康復(fù)的規(guī)范化評(píng)定和治療方法[7-8]。

1 脊髓損傷水療康復(fù)的原理與治療作用

1.1 基于ICF理念的脊髓損傷水療康復(fù)架構(gòu)

作為一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，脊髓損傷可造成身體功能與結(jié)構(gòu)、活動(dòng)及參與各個(gè)層面上的功能障礙，如肌力障礙、肌張力障礙、感覺(jué)功能障礙、二便障礙、疼痛、步行能力障礙和社會(huì)參與障礙等[9]。

水療康復(fù)提供了一種特殊的治療環(huán)境，水的機(jī)械作用、溫度和化學(xué)效應(yīng)作用于人體可產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)，從而對(duì)脊髓損傷患者帶來(lái)廣泛影響[4]。實(shí)施脊髓損傷水療康復(fù)時(shí)要充分考慮這些影響，利用有利因素進(jìn)行治療，同時(shí)，避免不利因素帶來(lái)的潛在危害，總之，臨床實(shí)踐中應(yīng)充分發(fā)揮水療的治療效應(yīng)并減少不良反應(yīng)，以在ICF 各個(gè)維度上改善患者的功能障礙。

此外，由于水療康復(fù)并非必不可少的治療項(xiàng)目，且花費(fèi)較大，在進(jìn)行水療臨床決策時(shí)，也要充分考慮環(huán)境因素和個(gè)人因素，如患者本人對(duì)水中運(yùn)動(dòng)的喜愛(ài)程度、動(dòng)機(jī)與依從性、傷病前的游泳經(jīng)驗(yàn)，以及照護(hù)人員意愿、費(fèi)用來(lái)源和家庭支持等[10]。見(jiàn)圖1。

1.2 作用原理與治療效應(yīng)

基于水的物理性質(zhì)和人體處于水環(huán)境中的生理效應(yīng)，水療康復(fù)應(yīng)用于脊髓損傷患者有著堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)和明確的治療效應(yīng)，水的溫度刺激、機(jī)械刺激和化學(xué)刺激可在ICF 各個(gè)維度上為患者帶來(lái)積極影響[11-12]。見(jiàn)表1。

水療對(duì)脊髓損傷的最大治療價(jià)值在于可以讓患者進(jìn)行許多陸上無(wú)法完成的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并加強(qiáng)治療效果。對(duì)于癱瘓患者，浮力明顯減輕脊柱重力軸向壓力和剪切力，水中阻力控制運(yùn)動(dòng)速度，還可以借助訓(xùn)練器具設(shè)計(jì)動(dòng)作，從而提高安全活動(dòng)范圍。例如，浮力提供了大小可調(diào)的減重環(huán)境，陸上行動(dòng)不便甚至無(wú)法脫離輪椅的脊髓損傷患者可以在水中獨(dú)立進(jìn)行站立、蹲起、步行、漂浮、游泳和體位轉(zhuǎn)移等康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)，“自由運(yùn)動(dòng)”的體驗(yàn)可帶來(lái)一定的心理益處。再如，靜水壓持續(xù)作用于胸廓，可以協(xié)助進(jìn)行呼吸肌強(qiáng)化訓(xùn)練，結(jié)合游泳等其他有氧訓(xùn)練，能夠有效增強(qiáng)心肺耐力并維持有氧運(yùn)動(dòng)能力，相對(duì)于陸上物理治療方法具有一定的優(yōu)勢(shì)。又如，黏滯阻力的存在，使得水中運(yùn)動(dòng)的力學(xué)沖擊較小，且運(yùn)動(dòng)速度較慢，患者在其中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)更為安全，發(fā)生跌倒時(shí)有足夠的時(shí)間做出反應(yīng)，這可極大地緩解摔倒恐懼心理，減少跌倒損傷的發(fā)生[4,13]。

水療還具有緩解疼痛、調(diào)節(jié)肌張力、減輕痙攣、提高舒適度、緩解疲勞等作用，有利于脊髓損傷患者的康復(fù)。

需要注意的是，治療師需要考慮到癱瘓者肌力和感覺(jué)缺失或減退的程度，采用特殊設(shè)備和設(shè)施提供適當(dāng)?shù)闹С趾捅Ｗo(hù)，在訓(xùn)練時(shí)還要考慮骨密度降低導(dǎo)致的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 基于ICF理念的脊髓損傷水療康復(fù)理論架構(gòu)

2 規(guī)范化診療流程

2.1 介入時(shí)間

脊髓損傷的治療大體可分為急性期(傷后2 周內(nèi))、亞急性期(傷后2～4 周)和恢復(fù)期或慢性期(傷后4 周以上)。一般而言，水療康復(fù)的介入時(shí)間在傷后或術(shù)后4周以后，此時(shí)患者生命體征穩(wěn)定，癥狀不再進(jìn)展，并且通常已經(jīng)進(jìn)行了一定時(shí)間的基礎(chǔ)性康復(fù)治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，脊髓損傷患者病情復(fù)雜，具體介入時(shí)間需要仔細(xì)評(píng)估損傷程度、損傷節(jié)段、是否進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療等因素，必須與臨床醫(yī)生、患者本人和家屬充分溝通，認(rèn)真評(píng)估，在確?；颊甙踩那疤嵯逻M(jìn)行。

2.2 整體流程

脊髓損傷水療康復(fù)的規(guī)范化診療流程總結(jié)如見(jiàn)圖2。簡(jiǎn)而言之，水療的一般診療流程為：康復(fù)醫(yī)師對(duì)門診或住院患者進(jìn)行臨床檢查和康復(fù)評(píng)定，并參考臨床醫(yī)師的建議，排除絕對(duì)禁忌證，確定治療項(xiàng)目，開(kāi)具水療處方；治療師接診后對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)康復(fù)評(píng)定，設(shè)定康復(fù)目標(biāo)，并制定水療康復(fù)計(jì)劃，針對(duì)治療中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)做好防控措施，按計(jì)劃執(zhí)行并記錄，最后做好療效評(píng)定和治療總結(jié)[5,14]。

表1 脊髓損傷水療康復(fù)的作用原理與治療效應(yīng)

根據(jù)國(guó)際相關(guān)協(xié)會(huì)的推薦意見(jiàn)，設(shè)定康復(fù)目標(biāo)時(shí)要符合SMART 原則，即明確具體(Specific)、能夠測(cè)量(Measurable)、可以達(dá)成(Attainable)、現(xiàn)實(shí)可行(Realistic)、有時(shí)間限制(Time-bound)[15]；同時(shí)，根據(jù)以功能性活動(dòng)為主的康復(fù)理念，推薦制定目標(biāo)時(shí)要優(yōu)先關(guān)注ICF 活動(dòng)層面的目標(biāo)，然后是身體功能與結(jié)構(gòu)層面的目標(biāo)，最后是參與層面的目標(biāo)[9]。醫(yī)療文書(shū)建議采用國(guó)際通用SOAP 格式，即主觀(Subjective)、客觀(Objective)、評(píng)定(Assessment)和計(jì)劃(Plan)[16]。

圖2 脊髓損傷水療康復(fù)的規(guī)范化診療流程

3 評(píng)定方法

為了設(shè)定個(gè)體化的水療康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計(jì)劃，需要對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床評(píng)定與康復(fù)評(píng)定。一般而言，康復(fù)評(píng)定需要康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士等多種角色共同完成。其中，臨床評(píng)定主要是排除危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)恢復(fù)潛力；康復(fù)評(píng)定主要是了解存在的功能障礙問(wèn)題，細(xì)化水療康復(fù)方案。需要注意的是，接受水中治療時(shí)，大多數(shù)臨床評(píng)定和陸上康復(fù)評(píng)定已由康復(fù)團(tuán)隊(duì)其他成員完成，水療康復(fù)團(tuán)隊(duì)可以通過(guò)查閱臨床資料收集相關(guān)信息。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于水療過(guò)程中的危險(xiǎn)因素，要進(jìn)行全面仔細(xì)的?？圃u(píng)定，比如傷口與皮膚完整性、骨折愈合情況(尤其要重視脊柱骨折和多發(fā)性骨折)、造瘺及切口情況、二便控制能力、心肺功能情況、壓瘡的嚴(yán)重程度、下肢深靜脈血栓以及血管內(nèi)斑塊的嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、攻擊傾向等并發(fā)癥和心理問(wèn)題[5,14]。

3.1 臨床評(píng)定

3.1.1 疾病嚴(yán)重程度評(píng)定

推薦應(yīng)用脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI)對(duì)脊髓損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定[17-18]。

推薦由脊柱外科或骨科醫(yī)師給出脊柱穩(wěn)定性評(píng)定結(jié)論。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

推薦進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、輸血前篩查、傳染病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、結(jié)核病等)、血漿D-二聚體測(cè)定。重點(diǎn)關(guān)注傳染病、凝血和血栓等方面的化驗(yàn)指標(biāo)。

3.1.3 影像學(xué)檢查

推薦全脊柱X 線片及胸片、下肢靜脈彩超、骨密度檢查等。3.1.4 其他患者目標(biāo)與期望、現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、藥物史、社會(huì)史等。根據(jù)ICF 框架，要重視患者和家屬的主觀意愿與主要目標(biāo)。此外，也可進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，以確定脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性。

3.2 陸上康復(fù)評(píng)定

3.2.1 身體功能與結(jié)構(gòu)層面的評(píng)定

3.2.1.1 肌力 推薦徒手肌力檢查(Manual Muscle Test,MMT)。

3.2.1.2 肌張力 推薦改良Ashworth 肌張力分級(jí)量表(modified Ashworth Scale, MAS)和Tardieu 量表(Tardieu Scale)。

3.2.1.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM) 推薦測(cè)量主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.2.1.4 平衡 推薦Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)。

3.2.1.5 疼痛 推薦視覺(jué)模擬評(píng)分法(Ⅴisual Analogue Scale, ⅤAS)、數(shù) 字 評(píng) 分 量 表(Number Rating Scale,NRS)或簡(jiǎn)化McGill 疼痛問(wèn)卷(Short-Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)。

3.2.1.6 水腫 推薦肢體周徑測(cè)量。

3.2.1.7 感覺(jué) 推薦參考ISNCSCI，推薦根據(jù)需要進(jìn)行溫度覺(jué)和深感覺(jué)評(píng)定。

3.2.1.8 疲勞和體力活動(dòng)消耗水平 推薦Borg自覺(jué)疲勞程度量表(Borg Rate of Perceived Exertion,RPE)和疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)。

3.2.1.9 肺功能 推薦進(jìn)行全面肺功能檢測(cè)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)選用肺活量(vital capacity,ⅤC)作為主要指標(biāo)。

3.2.1.10 心功能 推薦進(jìn)行心功能檢測(cè)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)選用紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA Classification Grading of Cardiac Function, NYHA)和心率(heart rate,HR)作為主要指標(biāo)。

3.2.1.11 心理 推薦貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory, BDI)、貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory,BAI)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)等。

3.2.1.12 睡眠 推薦匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)。

3.2.1.13 壓瘡 推薦Braden量表(Braden Scale)。

3.2.1.14 身體成分和營(yíng)養(yǎng)狀況 推薦計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)。

3.2.1.15 認(rèn)知 如果需要，如并發(fā)腦外傷時(shí)，可進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀況檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)或格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)等認(rèn)知檢查。

3.2.2 活動(dòng)層面的評(píng)定

3.2.2.1 日常生活活動(dòng)能力 推薦改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index, MBI)、功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional Independence Measure, FIM)和脊髓獨(dú)立性量表(Spinal Cord Independence Measure,SCIM)等[19-20]。

3.2.2.2 步行能力 推薦10 米步行試驗(yàn)(10-meter Walk Test, 10MWT)、6 分鐘步行試驗(yàn)(6-minute Walking Test, 6MWT)、脊髓損傷步行指數(shù)(Walking Index for Spinal Cord Injury, WISCI)、脊髓損傷功能步行量表(Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory,SCI-FAI)和起立-行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)(Timed Up & Go Test,TUG)等。

3.2.3 參與層次的評(píng)定

推薦采用訪談法或問(wèn)卷法對(duì)水療康復(fù)為患者在工作、娛樂(lè)、家庭等方面帶來(lái)的影響進(jìn)行評(píng)定，如健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(Medical Outcomes Study Short Form 36-Item Health Survey,SF-36)等。

3.3 水中康復(fù)評(píng)定

浸浴療法和非浸浴式水療的治療目的多集中在緩解痙攣、減輕疼痛、消除水腫、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面，所用的康復(fù)評(píng)定與陸上基本一致，推薦選用國(guó)際通用的評(píng)定量表或方法。

對(duì)于進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療的患者，需要對(duì)患者的水中功能活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，推薦使用Alyn水中適應(yīng)性測(cè)試量表(Water Orientation Test of Alyn, WOTA)或水中獨(dú)立性量表(aquatic independence measure,AIM)進(jìn)行水中心理適應(yīng)能力、呼吸控制能力和運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)定[21-25]。

WOTA 分2 個(gè)版本，即WOTA1 和WOTA2。WOTA1中文版共包括13個(gè)條目，專為無(wú)法聽(tīng)從口頭指令的兒童設(shè)計(jì)，適用于4 歲以下及存在認(rèn)知障礙或嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙的8 歲以下兒童。WOTA2 包括27 個(gè)條目，適用于能夠理解并執(zhí)行簡(jiǎn)單口令的患者[21-25]。AIM 包括22 個(gè)條目，可用于評(píng)定水中適應(yīng)性和初級(jí)游泳能力[21-25]。

4 水療康復(fù)方法

脊髓損傷水療康復(fù)方法種類多樣，內(nèi)容豐富，技術(shù)分類不一。本文根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)將常用的水療技術(shù)分為5 類：水中運(yùn)動(dòng)治療、水中步行訓(xùn)練、全身浸浴治療、局部浸浴治療和非浸浴式水療等。

根據(jù)證據(jù)質(zhì)量評(píng)定和推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)的GRADE 系統(tǒng)(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)對(duì)相關(guān)臨床研究進(jìn)行匯總分析，以確定每種水療方法的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)[26-27]。GRADE 將評(píng)估證據(jù)質(zhì)量的過(guò)程與給出推薦建議的過(guò)程分開(kāi)。推薦強(qiáng)度的因素除了證據(jù)質(zhì)量外，還應(yīng)該考慮資源利用、利弊平衡和患者偏好與價(jià)值觀等[26]。GRADE 將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)和極低(D)4 級(jí)[26]。GRADE 將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)(1)和弱(2)級(jí)，推薦方向分為支持或反對(duì)[26]。

無(wú)論進(jìn)行何種治療，發(fā)生自主神經(jīng)過(guò)反射、體位性低血壓和呼吸窘迫等危急情況時(shí)，都要立刻保護(hù)好患者的頭部，確?？诒翘幱诳諝庵校⒘⒓磫?dòng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處理，盡快使患者脫離水療環(huán)境并聯(lián)系臨床醫(yī)師。

4.1 水中運(yùn)動(dòng)治療

水中運(yùn)動(dòng)治療(aquatic therapeutic exercise)，簡(jiǎn)稱水中運(yùn)動(dòng)(aquatic exercise)，即在水環(huán)境中進(jìn)行的一種運(yùn)動(dòng)療法，是指通過(guò)浸于水中進(jìn)行針對(duì)性運(yùn)動(dòng)治療，充分利用水的物理性質(zhì)，發(fā)揮水療的主動(dòng)和被動(dòng)治療效應(yīng)，以改善患者的身體功能與結(jié)構(gòu)、活動(dòng)及參與能力的一種康復(fù)治療方法，多在大中型運(yùn)動(dòng)水療池中進(jìn)行。因?yàn)橹鲃?dòng)康復(fù)理念的普及，目前水療領(lǐng)域的臨床研究多集中在水中運(yùn)動(dòng)治療領(lǐng)域。

中級(jí)證據(jù)顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療可以明顯改善脊髓損傷患者的身體功能、有氧運(yùn)動(dòng)能力、整體健康狀況，并緩解疼痛；此外，還可以改善身體成分、肌力、平衡能力、步行能力、心肺功能(肺活量、第1秒用力呼氣量、心肺耐力、心率等指標(biāo))和功能獨(dú)立性[8,10,28-36]。低級(jí)證據(jù)顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療可以緩解脊髓損傷后的痙攣，并提高患者的功能獨(dú)立性[35,37]。綜合患者及家屬的選擇意愿、經(jīng)濟(jì)學(xué)因素以及行業(yè)共識(shí)，將水中運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)用于脊髓損傷的推薦強(qiáng)度定為強(qiáng)支持。

4.2 水中步行訓(xùn)練

水中步行訓(xùn)練是指在水環(huán)境中進(jìn)行的以步行功能為主的運(yùn)動(dòng)治療，可以在運(yùn)動(dòng)水療池中進(jìn)行，也可在專用的步行浴或水中平板步行訓(xùn)練設(shè)備中進(jìn)行[38-41]。水中步行訓(xùn)練是減重步行訓(xùn)練的一種形式，減重量的大小可以通過(guò)調(diào)節(jié)水深來(lái)改變浮力實(shí)現(xiàn)，與懸吊式減重訓(xùn)練設(shè)備相比，水中步行訓(xùn)練更為舒適自然。同時(shí)，水的溫?zé)?、水流沖擊等作用可以起到減輕疼痛、緩解痙攣、促進(jìn)放松等作用，在脊髓損傷患者中應(yīng)用較多。

中級(jí)證據(jù)顯示，水中步行訓(xùn)練可以提高患者的下肢肌力、步行速度、步行穩(wěn)定性、移動(dòng)效率、心肺功能和整體健康狀態(tài)[38-51]。綜合患者及家屬的選擇意愿、經(jīng)濟(jì)學(xué)因素以及行業(yè)共識(shí)，將水中步行訓(xùn)練應(yīng)用于脊髓損傷的推薦強(qiáng)度定為強(qiáng)支持。

4.3 全身浸浴治療

全身浸浴治療包括在哈巴德槽、輪椅浴槽、氣泡渦流浴槽等經(jīng)典水療設(shè)備中進(jìn)行的浸浴治療，可以結(jié)合小范圍的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其中哈巴德槽最為常見(jiàn)，此類治療以被動(dòng)浸浴為主，可進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)較為有限。

此類治療臨床研究相對(duì)較少，低級(jí)證據(jù)顯示，全身浸浴治療在緩解脊髓損傷的痙攣方面有一定作用[52-53]。另外，針對(duì)其他疾病，中級(jí)證據(jù)支持全身浸浴治療在緩解疼痛方面的應(yīng)用[54-55]。雖然證據(jù)較少且等級(jí)較低，但是此類設(shè)備在臨床中應(yīng)用較為廣泛，結(jié)合國(guó)內(nèi)水療現(xiàn)狀，將全身浸浴治療應(yīng)用于脊髓損傷的推薦強(qiáng)度定為強(qiáng)支持；同時(shí)，建議在浸浴治療過(guò)程中增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的成分。

4.4 局部浸浴治療

局部浸浴治療包括利用半身浴槽、四肢浴槽和坐浴槽等設(shè)備進(jìn)行的水中治療，在脊髓損傷的治療中應(yīng)用較少。

有極低質(zhì)量的證據(jù)顯示，局部浸浴治療有助于緩解疼痛和痙攣[54-56]。結(jié)合國(guó)內(nèi)水療現(xiàn)狀，將局部浸浴治療應(yīng)用于脊髓損傷的推薦強(qiáng)度定為弱支持。

4.5 非浸浴式水療

非浸浴式水療包括沖淋治療、灌洗治療和濕布包裹等治療方式，在脊髓損傷的治療中應(yīng)用較少。

有極低質(zhì)量的證據(jù)支持非浸浴式治療在脊髓損傷后傷口管理和壓瘡處理方面的應(yīng)用[39-40,57-59]。結(jié)合國(guó)內(nèi)水療現(xiàn)狀，將非浸浴式水療應(yīng)用于脊髓損傷的推薦強(qiáng)度定為弱支持。

5 治療參數(shù)推薦

目前，臨床研究中脊髓損傷水療康復(fù)的治療參數(shù)差異較大。以水中運(yùn)動(dòng)治療為例，研究中每次治療的水溫21～37 ℃不等，時(shí)長(zhǎng)每次20～60 min 不等，頻次每周2 次到每周7 次不等，療程20 d 至數(shù)年不等，具體的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容也有一定差異[10,33]。

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)水療現(xiàn)狀，推薦的治療參數(shù)如下：水溫33～38 ℃(運(yùn)動(dòng)成分多的項(xiàng)目水溫偏低，浸浴成分多的項(xiàng)目水溫偏高)，每次20～40 min，每周2～5 次，每個(gè)療程20次，持續(xù)1～3個(gè)療程。

對(duì)于具體的水療技術(shù)，如各種浸浴療法、Halliwick 技術(shù)、Bad Ragaz 泳圈療法、Watsu 技術(shù)和Jahara技術(shù)等，目前尚無(wú)細(xì)化的臨床證據(jù)，推薦以功能性活動(dòng)為主，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，以物理治療師技能為參考，綜合利用各種水療技術(shù)[25,39,60-61]。

6 未來(lái)展望

整體而言，水療康復(fù)在脊髓損傷中的應(yīng)用較為合理。但從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，各種水療康復(fù)項(xiàng)目應(yīng)用于脊髓損傷的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)相對(duì)偏低，主要問(wèn)題在于相關(guān)文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量有待提高，樣本量有待擴(kuò)大，治療參數(shù)和運(yùn)動(dòng)處方有待細(xì)化。

在未來(lái)的科學(xué)研究和臨床實(shí)踐中應(yīng)強(qiáng)化上述內(nèi)容，以促進(jìn)脊髓損傷水療康復(fù)的規(guī)范化、個(gè)體化和精準(zhǔn)化[10,33,39,54-55]。此外，根據(jù)國(guó)際學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，對(duì)于重癥脊髓損傷患者的水療康復(fù)、社區(qū)水療康復(fù)、藥浴以及傳統(tǒng)水療項(xiàng)目等也要加強(qiáng)研究[62-65]。