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    特定肩關(guān)節(jié)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)肩外旋肌的激活效應(yīng)

    2019-02-20 01:58:04楊笛張馳馮鵬鵬王洋伍盈司翔月王爍錢菁華
    關(guān)鍵詞:外旋三角肌外展

    楊笛,張馳,馮鵬鵬,王洋,伍盈,司翔月,王爍,錢菁華

    北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院,北京市100084

    肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)起支持和穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的作用:肩袖肌肉收縮將肱骨頭固定在肩盂中心,并使肩關(guān)節(jié)以此為中心進(jìn)行多方位活動(dòng),防止三角肌或其他肌肉過強(qiáng)收縮導(dǎo)致肩峰撞擊、肱骨頭前移等[1]。上臂外旋時(shí),岡下肌的力臂最大[2],為肩關(guān)節(jié)主要外旋肌。肩袖損傷最常累及岡上肌肌腱[3],鄰近肌肉也受累[4-5]。在肩袖損傷和肩前方不穩(wěn)等肩部損傷中,在大部分運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi),岡下肌活動(dòng)呈下降趨勢(shì),尤以外展外旋時(shí)下降明顯,而三角肌無異常[6-7],這就打破了肩關(guān)節(jié)主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)的平衡。許多以上肢過頂為特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng),如棒球、排球、羽毛球等,都易誘發(fā)岡下肌損傷[8-9],影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。

    近年來肩關(guān)節(jié)閉鏈練習(xí)逐漸被應(yīng)用到康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中。早在1998 年kibler[10]就提出,在肩關(guān)節(jié)早期康復(fù)加入閉鏈練習(xí)可以避免關(guān)節(jié)受到剪切力,刺激本體覺和肩袖肌群,同時(shí)抑制疼痛和三角肌后束過度激活,提供正確的肩胛骨位置和穩(wěn)定性;康復(fù)后期應(yīng)用閉鏈訓(xùn)練也會(huì)取得較好結(jié)果[11-12]。以往研究發(fā)現(xiàn)[13-17],岡下肌的激活程度以及激活比率較大的動(dòng)作主要集中在肩關(guān)節(jié)0°外展外旋和肩關(guān)節(jié)90°外展外旋兩個(gè)動(dòng)作中,且岡下肌與三角肌后束激活比率的增加最能代表岡下肌激活的針對(duì)性。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    2018年4至6月,選擇北京體育大學(xué)肩關(guān)節(jié)正常、非體育專業(yè)的學(xué)生共19 名。右利手,上肢-肩-手功能障礙問卷(Disabilities of Arm, Shoulder and Hand Outcome Questionnaire, DASH)[18]評(píng)分平均(5.79±4.22),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常且無肩胛骨動(dòng)力異常,1 年內(nèi)無肩關(guān)節(jié)骨折、脫位,嚴(yán)重的肩頸部位損傷或手術(shù)史;無脊柱側(cè)彎、脊柱后凸、嚴(yán)重頸椎病、神經(jīng)損傷;無上肢或頸部神經(jīng)損傷。其中男性7 例,女性12 例;平均年齡(23.42±4.46)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(23.14±2.47)kg/m2。

    本實(shí)驗(yàn)已獲北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)科學(xué)實(shí)驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)號(hào)2018027H;實(shí)驗(yàn)前所有受試者均同意參加實(shí)驗(yàn)并簽訂知情同意書。

    1.2 方法

    先使用表面肌電(surface electromyography,sEMG)獲取受試者岡下肌和三角肌后束的最大主動(dòng)等長收縮(maximum voluntary isometric contraction, MⅤIC)。研究者演示動(dòng)作后,受試者依次完成0°開鏈、0°閉鏈、90°開鏈和90°閉鏈運(yùn)動(dòng),同步采集sEMG。

    1.2.1 測(cè)試動(dòng)作

    90°開鏈:站立位,肩關(guān)節(jié)90°外展位,外旋到最大程度[19]。0°開鏈:站立位,上臂中立位,肘屈90°,肩關(guān)節(jié)外旋到最大[20]。90°閉鏈:站立位,治療床與手同高,固定手,肩關(guān)節(jié)外展90°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,外旋到最大程度[19]。0°閉鏈:肩關(guān)節(jié)中立位,前臂旋前拇指朝上,手背貼于墻面,手抵墻,肩關(guān)節(jié)外旋到最大。

    1.2.2 sEMG測(cè)試

    采用DELSYE Trigno Wireless EMG System 無線肌電設(shè)備,16 通道傳感器,記錄軟件EMGworks 4.3 Acquisition。帶通濾波頻率20~500 Hz。同時(shí)使用攝像機(jī)同步攝影。

    三角肌后束電極放置在肩峰角后兩指,方向與肌纖維走向一致;岡下肌電極放置在肩胛岡下方,三角肌后束與斜方肌中束之間,方向與肌纖維走向一致。

    受試者充分熱身后,完成岡下肌和三角肌后束MⅤIC 測(cè)試。三角肌后束MⅤIC 測(cè)試時(shí),受試者坐位,肩關(guān)節(jié)外展90°,肘伸直,手掌向下,上肢用力水平后伸,于上臂近端后方施加阻力;岡下肌MⅤIC 測(cè)試時(shí),受試者坐位,上臂貼于體側(cè),肘關(guān)節(jié)屈曲90°,肩關(guān)節(jié)用力外旋,于前臂后方施加阻力,并防止肩關(guān)節(jié)外展。每塊肌肉測(cè)試3 次,最大等長收縮3 s,休息30 s。兩塊肌肉測(cè)試間休息2 min。

    隨后,每個(gè)測(cè)試動(dòng)作約8 s,動(dòng)作末停留3 s,休息30 s重復(fù)這一動(dòng)作,共重復(fù)3次;休息2 min開始下一動(dòng)作。休息期不取下電極。同步攝像。

    采用DELSYS EMGworks Analysis 4.0 對(duì)肌電數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和計(jì)算,記錄振幅均方根(root mean square,RMS)的標(biāo)準(zhǔn)化值(RMS%)、肌肉激活時(shí)刻和激活比率。在50~100 ms 時(shí)段內(nèi),匯總振幅平均值超過基線水平2~3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí),則認(rèn)為該肌肉被激活,記此時(shí)為激活時(shí)刻。激活比例為每個(gè)動(dòng)作下,岡下肌/三角肌后束RMS%的比率。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    運(yùn)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以(xˉ±s)表示,進(jìn)行自身對(duì)比的單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

    2 結(jié)果

    三角肌后束RMS% 90°閉鏈最小,0°閉鏈最大(P <0.05),其他組間無顯著性差異。岡下肌RMS%各動(dòng)作間無顯著性差異。激活比率90°閉鏈和0°開鏈最大,均高于90°開鏈(P <0.05)。見表1。

    三角肌后束激活時(shí)刻90°開鏈最早(P <0.05);岡下肌激活時(shí)刻90°閉鏈最早(P <0.05)。見表2。

    表1 目標(biāo)肌肉各動(dòng)作中RMS%和激活比率比較

    表2 目標(biāo)肌肉各動(dòng)作激活時(shí)刻比較(s)

    3 討論

    在康復(fù)治療和體育訓(xùn)練中,選擇性練習(xí)肩袖肌群,有助于增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,預(yù)防肩關(guān)節(jié)損傷。神經(jīng)肌肉控制差、肌肉激活不平衡,是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)損傷的常見原因。由于岡下肌在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中既參與動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的保持,又提供肩關(guān)節(jié)外旋的主要力矩,為臨床所重視[21]。

    本研究顯示,90°開鏈下,岡下肌/三角肌后束激活比率最小,三角肌后束激活最快,岡下肌較晚激活,且此動(dòng)作對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性要求較高,不是理想的肩袖損傷康復(fù)動(dòng)作。0°閉鏈下,岡下肌和三角肌后束都獲得最大激活程度,激活時(shí)間相近,激活比率不高。90°閉鏈和0°開鏈兩種動(dòng)作都能獲得較大激活比率,且90°閉鏈下岡下肌激活最快,且先于三角肌后束激活,0°開鏈下岡下肌和三角肌后束激活最遲。

    綜合來看,對(duì)岡下肌的針對(duì)性以90°閉鏈最優(yōu),其次是0°開鏈。如果要抑制三角肌后束過早激活,可以選擇90°閉鏈;如果僅為激活岡下肌,則可早期選擇90°閉鏈,中后期選擇0°開鏈。

    肩袖肌群和三角肌的協(xié)調(diào)對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定十分重要。而肩袖肌群各肌肉也是協(xié)調(diào)平衡的,肩胛下肌占肩袖力矩的53%,岡下肌占22%,岡上肌占14%,小圓肌約占10%[22]。

    三角肌后束主要貢獻(xiàn)于肩關(guān)節(jié)屈曲或伸展超過90°后的活動(dòng)[23],也是后伸的有力主動(dòng)??;前、中三角肌在關(guān)節(jié)活動(dòng)中持續(xù)高放電,而后三角肌則低放電,直到末期少許增加[24],以在外旋動(dòng)作中輔助岡下肌協(xié)同收縮。岡下肌是肩關(guān)節(jié)最有力的外旋肌之一,對(duì)上肢預(yù)加載后伸和外旋,以利于肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),如過頭投擲和擊打。在適量強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)的持續(xù)或減速階段,會(huì)離心調(diào)用岡下肌減慢上肢運(yùn)動(dòng)。小圓肌和岡下肌同為肩關(guān)節(jié)外旋的主動(dòng)肌,共同使肱骨頭向后就位于關(guān)節(jié)窩內(nèi),并可防止肩胛骨喙突撞擊,協(xié)同岡下肌完成肩部外旋,并對(duì)上肢起離心減速作用[25]。相較而言,岡下肌的作用更為重要。

    Melis 等[4]發(fā)現(xiàn),肩袖撕裂涉及岡上肌撕裂占93.2%,肩胛下肌撕裂37.5%,岡下肌撕裂24.4%,小圓肌撕裂(與岡上肌和岡下肌合并損傷) 14.6%。Mall等[26]也發(fā)現(xiàn),肩袖撕裂中岡上肌損傷占84%,岡下肌損傷占39%,肩胛下肌損傷占78%,未提及小圓肌損傷。岡下肌損傷的發(fā)生率高于小圓肌。除了肌肉面積差異外,岡下肌較小圓肌止點(diǎn)更靠上[27],從而導(dǎo)致岡下肌在肩袖損傷中更易發(fā)生病變[28]。

    若肩袖撕裂累及岡下肌和肩胛下肌,通?;贾霈F(xiàn)上抬障礙;三角肌用力抬上臂時(shí),由于岡下肌的肩胛下肌拮抗作用太弱,不能將肱骨頭維持在盂肱關(guān)節(jié)中心位,肱骨頭會(huì)向上移位,從而與肩峰接觸;若岡下肌激活不足,三角肌后束激活過度成為外旋主導(dǎo)肌,一方面將肱骨頭向前推,改變了外旋中心點(diǎn),尤其在肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展的情況下,伴隨一些伸展代償,外旋中心點(diǎn)很難保持穩(wěn)定;另一方面,三角肌占優(yōu)勢(shì)易引起肱骨頭向前滑動(dòng),撞擊關(guān)節(jié)窩,加重骨、肌腱和盂唇損傷[29];肱骨頭長期向前滑動(dòng)更會(huì)引發(fā)慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)[30]。肩部肌肉失衡不僅引發(fā)疼痛,而且影響許多力量訓(xùn)練和素質(zhì)訓(xùn)練,從而影響技術(shù)動(dòng)作[31]。

    本研究顯示,三角肌后束激活程度在90°閉鏈下最低。這與既往研究相似[13-14]。當(dāng)上臂外展時(shí),三角肌垂直分力減少,拉力方向接近水平,外旋分力減少,對(duì)肩關(guān)節(jié)外旋的貢獻(xiàn)較少。而在閉鏈情況下,上肢遠(yuǎn)端被固定,力臂較開鏈縮短,減少三角肌的主動(dòng)收縮,外展和后伸代償也因而減少。同時(shí),上肢遠(yuǎn)端的固定減少肱骨頭滑動(dòng),使外旋運(yùn)動(dòng)中心較穩(wěn)定,有利于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉正常收縮,也減少由于肌力不平衡而導(dǎo)致肩峰撞擊的可能。

    三角肌后束在0°閉鏈下的激活程度最大。這與既往研究結(jié)果相似[32-33]。中立位時(shí),三角肌后束拉力斜向內(nèi)上方,存在外旋分力;上肢外旋時(shí),三角肌附著點(diǎn)后移[34],三角肌后束較肩關(guān)節(jié)外展時(shí)更容易發(fā)力;此外,三角肌是肩關(guān)節(jié)帶中最大的肌肉,覆蓋了肱骨近端,三角肌后束幾乎從整個(gè)肩胛岡發(fā)出,覆蓋面積很大,所以中立位外旋時(shí)激活程度較高;加上中立位閉鏈外旋前臂所受的阻力較開鏈大,三角肌后束的激活程度也隨之增加。

    岡下肌激活程度各動(dòng)作間無顯著性差異。可能由于岡下肌活動(dòng)較弱,三角肌的激活與否更影響岡下肌的功能;但也可能是樣本量不夠大。在各組間岡下肌激活程度無顯著性差異的情況下,三角肌后束激活程度最小的動(dòng)作,如外展90°閉鏈外旋,對(duì)岡下肌的康復(fù)具有針對(duì)性。

    岡下肌與三角肌后束的激活比率在0°開鏈和90°閉鏈下都較高,后者與此前的研究一致[16]。激活比率高,說明岡下肌的貢獻(xiàn)大,而三角肌后束并無過度激活。閉鏈情況下,由于遠(yuǎn)端被固定,肱骨頭的異常位移被限制,岡下肌能以正確勢(shì)態(tài)主導(dǎo)肩關(guān)節(jié)外旋;肩關(guān)節(jié)外展,岡下肌被拉長,一方面存儲(chǔ)了彈性勢(shì)能,另一方面也賦予肌肉合適的初長度,收縮時(shí)能產(chǎn)生更大力量;此外,在肩關(guān)節(jié)外展下的外旋動(dòng)作,更加貼合專項(xiàng)動(dòng)作和日常動(dòng)作,有一定的功能性優(yōu)勢(shì),中立位下外旋則限制了功能性活動(dòng)。

    在需要頻繁肩關(guān)節(jié)外旋的運(yùn)動(dòng),如棒球的投擲動(dòng)作、羽毛球的擊球動(dòng)作、排球發(fā)球等過肩揮臂的動(dòng)作中,針對(duì)外旋肌的強(qiáng)化練習(xí)非常重要,反復(fù)極度外旋,需要外旋肌有力的向心-離心收縮,容易引發(fā)外旋肌損傷[31,35];岡下肌在90°閉鏈下外旋激活比率最高,可以利用此動(dòng)作有針對(duì)性地強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)主要外旋肌訓(xùn)練。

    本研究顯示,90°閉鏈外旋動(dòng)作中,三角肌后束激活時(shí)刻最晚,岡下肌激活最早,也早于三角肌后束。Kim 等[20]也發(fā)現(xiàn),健康成人肩關(guān)節(jié)外展時(shí),岡上肌和三角肌后束最先激活,三角肌后束早于岡下肌220~230 ms[36]。岡上肌和三角肌后束同為肩關(guān)節(jié)外展的主要肌肉,在肩關(guān)節(jié)外展下外旋,三角肌被預(yù)激活,激活速度較快;而在閉鏈條件下,上肢雖然外展但遠(yuǎn)端被支撐,三角肌活動(dòng)被弱化,激活程度最小。90°閉鏈下,岡下肌被預(yù)先拉長,有利于較快發(fā)力;同時(shí)岡下肌又是外旋的主要做功肌肉,激活較早。

    在肩關(guān)節(jié)臨床早期康復(fù),通常先采用閉鏈練習(xí),建立正確的姿勢(shì)和初步的關(guān)節(jié)穩(wěn)定基礎(chǔ),避免出現(xiàn)異常用力或姿勢(shì)代償?shù)萚37]。若過早進(jìn)行開鏈訓(xùn)練,易引起其他肌肉代償收縮,加劇肩關(guān)節(jié)肌肉紊亂,可能導(dǎo)致肩峰撞擊或肌肉拉傷等并發(fā)癥。循序漸進(jìn)的治療過程對(duì)于肩周肌肉正確的激活十分重要。

    綜上所述,肩關(guān)節(jié)在外展90°閉鏈外旋動(dòng)作中,能促使岡下肌更早激活,并抑制三角肌后束的激活;此動(dòng)作對(duì)肩關(guān)節(jié),特別是肱骨有支撐,岡下肌激活較早,在損傷初期可減少代償現(xiàn)象,運(yùn)動(dòng)幅度較開鏈小,更適用于肩袖損傷早期康復(fù);此外,外展外旋對(duì)肩關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊有擠壓,有相應(yīng)損傷時(shí)應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎選擇。0°開鏈外旋動(dòng)作激活比率也較高,但如果在損傷初期進(jìn)行開鏈練習(xí),肌肉失衡會(huì)引起撞擊等情況,可以應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)有一定穩(wěn)定基礎(chǔ)的中后期康復(fù)。相對(duì)來說,閉鏈外展條件下肩關(guān)節(jié)外旋練習(xí)安全性較高,針對(duì)性較強(qiáng),建議在累及岡下肌的肩關(guān)節(jié)損傷康復(fù)中,選擇此動(dòng)作進(jìn)行練習(xí)。

    肩關(guān)節(jié)外旋肌主要由三角肌后束、岡下肌和小圓肌組成。由于小圓肌位置較深,sEMG 難于檢測(cè),因而只觀察了三角肌后束和岡下肌。未來可加入對(duì)拮抗肌、協(xié)同肌等共同觀察,也應(yīng)針對(duì)肩關(guān)節(jié)異常者干預(yù)研究驗(yàn)證其效果,或?qū)珀P(guān)節(jié)其他運(yùn)動(dòng)方向進(jìn)行開閉鏈康復(fù)動(dòng)作對(duì)比,全面探討優(yōu)化肩關(guān)節(jié)康復(fù)策略。

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