太極拳和八段錦對(duì)腦卒中患者偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能和表面肌電的效果

楊慧馨，劉曉蕾

1.哈爾濱體育學(xué)院武術(shù)學(xué)院，黑龍江哈爾濱市150008；2.北京體育大學(xué)中國武術(shù)學(xué)院，北京市100084

腦卒中后，由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，患者會(huì)出現(xiàn)肌力下降、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低等功能障礙，出現(xiàn)平衡與行走問題，極大限制他們的日常生活，降低生活質(zhì)量[1-5]。研究證實(shí)[6-9]，功能訓(xùn)練可以促使損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)可塑性改變或功能重組。太極拳和健身氣功等是中小強(qiáng)度的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法，能夠起到功能訓(xùn)練的作用和效果[10]。表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)是評(píng)估神經(jīng)肌肉功能的定量方法，具有操作方便、無創(chuàng)傷且易被患者接受的特點(diǎn)，是一種有效的功能評(píng)估方法[11]。

本研究采用sEMG 評(píng)估，探討太極拳和健身氣功對(duì)腦卒中患者下肢主動(dòng)肌活動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年3 月至2016 年3 月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療的腦卒中患者。均自愿參加本試驗(yàn)，簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷腦梗死或腦出血，初次發(fā)??；②年齡≤70歲；③體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，服從指導(dǎo)；④病程時(shí)間1 周～3 個(gè)月；⑤上下肢Brunnstrom 分期Ⅴ～Ⅵ期；⑥癱肢肌力≥Ⅲ級(jí)；⑦無肌張力增高；⑧無任何輔助下，能站立≥5 min，步行≥6 m；⑨自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重并發(fā)癥；②有意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或感覺性失語不能配合；③并發(fā)腦外傷、腦腫瘤等其他腦病引起的肢體偏癱和/或其他功能障礙；④居住外地?zé)o法隨訪；⑤簡明精神狀態(tài)檢查評(píng)分，文盲≤17 分，小學(xué)≤20 分，中學(xué)以上≤24 分；⑥聽理解障礙。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前診斷不正確；②未按要求執(zhí)行相關(guān)訓(xùn)練；③治療過程中沒有記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①自行要求退出；②依從性差；③未能完成8周訓(xùn)練。

中止標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)過程中發(fā)生并發(fā)癥無法繼續(xù)訓(xùn)練(如關(guān)節(jié)疼痛等)；②干預(yù)過程中再次發(fā)生腦卒中或其他并發(fā)癥，病情惡化。

共入選105 例，分為對(duì)照組、氣功組和太極組，各35 例。試驗(yàn)過程中，太極組剔除2 例，脫落4 例，中止試驗(yàn)1例；氣功組剔除3例，脫落8例，中止試驗(yàn)1 例；對(duì)照組剔除4 例，脫落10 例。最終對(duì)照組21例，氣功組23 例，太極組28 例納入分析。三組一般資料無顯著性差異(P ＞0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組均行常規(guī)康復(fù)，太極組行改良的24 式太極拳，氣功組行八段錦干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)方法

1.2.1.1 物理治療

①骨盆軀干控制訓(xùn)練：橋式運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸訓(xùn)練、站立和坐位姿勢(shì)訓(xùn)練。②下肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：屈髖屈膝訓(xùn)練、屈髖位屈膝訓(xùn)練。③踝背屈訓(xùn)練與踝關(guān)節(jié)靈活訓(xùn)練。④站立訓(xùn)練。⑤患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練。⑥重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。⑦步行訓(xùn)練。

1.2.1.2 作業(yè)療法

①拿物放物訓(xùn)練；②上肢爬墻訓(xùn)練；③Bobath 握手雙側(cè)上肢上舉訓(xùn)練；④日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。

1.2.1.3 推拿

主要采用滾法、揉法和一指禪法。

1.2.1.4 理療

主要應(yīng)用中頻電刺激和蠟療。以上康復(fù)項(xiàng)目每天各1 次，持續(xù)時(shí)間30 min 左右，每周5 d。

1.2.2 八段錦

氣功組采用國家體育總局推廣的八段錦，根據(jù)患者病情適當(dāng)降低動(dòng)作難度，如馬步不要求低架，主要強(qiáng)調(diào)“收腹斂臀”；手臂上抬高度可略低，強(qiáng)調(diào)肩部放松等。

1.2.3 太極拳

太極拳組加用改良的24式太極拳，包含起勢(shì)、升降式、開合式、分鬃式、卷肱式、云手式、捋擠式、收勢(shì)等8 式。動(dòng)作主要取材于楊式太極拳，包含野馬分鬃、倒卷肱、攬雀尾等經(jīng)典動(dòng)作；下肢動(dòng)作涉及進(jìn)步、退步、開合步、橫移步4 種太極拳基本步法；上肢動(dòng)作包含外旋、內(nèi)旋、屈伸、展收等；軀干動(dòng)作遵循太極拳“以腰為軸”的要求，強(qiáng)調(diào)腰胯的運(yùn)轉(zhuǎn)與松沉。8 式動(dòng)作既可整套練習(xí)，也可單式練習(xí)，以重復(fù)練習(xí)為主。與24式太極拳相比，本套太極拳動(dòng)作難度和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均有所降低。

氣功組和太極組集中練習(xí)時(shí)間均為每次40 min，其中準(zhǔn)備活動(dòng)、放松活動(dòng)各5 min，練習(xí)時(shí)間30 min；每周3 次。自主練習(xí)時(shí)間為每周2 次，每次時(shí)間安排相同?；颊呖筛鶕?jù)視頻口令練習(xí)，教練通過電話、微信、視頻通話等方式進(jìn)行提醒、監(jiān)督和指導(dǎo)。

4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定方法

分別于干預(yù)前、干預(yù)4 周末和干預(yù)8 周末，采用簡式Fugel-Meyer 評(píng)定量表下肢部分(Fugel-Meyer Assessment-Lower Extremities, FMA-LE)、sEMG 的 積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)和協(xié)同收縮率(co-contraction ratio,CR)評(píng)定療效。

1.3.1 FMA-LE

FMA-LE 共17項(xiàng)，分為3 個(gè)等級(jí)，總分34分。評(píng)分越高，表明運(yùn)動(dòng)功能越好。由同一評(píng)定人員進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，且對(duì)分組不知情。

1.3.2 sEMG

采用SA7550 表面肌電分析系統(tǒng)(加拿大Thought Technology公司)，CH55D電極。

錄入患者姓名、性別、年齡和出生日期等基本信息?；颊咦降噬?，暴露患側(cè)小腿，最大范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，找到脛骨前肌和腓腸肌肌腹。相應(yīng)位置剃毛，酒精棉除脂，貼電極。電極間距2 cm。電阻儀測(cè)量電阻≤10 Ω(如果＞10 Ω，重新貼放電極)。

患者平坐于方凳上，雙臂自然垂于體側(cè)，雙腿自然分開，與肩同寬，踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)90°(關(guān)節(jié)角度計(jì)測(cè)量)，全身放松，記錄安靜狀態(tài)下肌電信號(hào)。讓患者熟悉操作過程，了解儀器指令的含義?；颊吒鶕?jù)儀器指令主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈，重復(fù)5 次，記錄中間3次活動(dòng)的脛骨前肌和腓腸肌iEMG，計(jì)算CR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)通過方差齊性檢驗(yàn)，以(xˉ±s)表示，組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA-LE

干預(yù)8 周末，三組FMA-LE 評(píng)分均較干預(yù)前有所提高(P ＜0.05)，氣功組和太極組還高于干預(yù)4 周末(P ＜0.05)；太極組高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表2。

2.2 iEMG

干預(yù)8 周末，踝背屈時(shí)，三組腓腸肌iEMG 均無顯著性變化(P ＞0.05)；氣功組和太極組脛骨前肌iEMG 升高(P ＜0.05)，且均優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)，氣功組還高于干預(yù)4 周末(P ＜0.05)。踝跖屈時(shí)，太極組腓腸肌iEMG 升高(P ＜0.05)，各組脛骨前肌iEMG 均無顯著性變化(P ＞0.05)。見表3～表6。

2.3 CR

干預(yù)8 周末，氣功組和太極組脛骨前肌CR 較干預(yù)前和干預(yù)4 周末均降低(P ＜0.05)，太極組低于對(duì)照組和氣功組(P ＜0.05)；太極組腓腸肌CR 較干預(yù)前和干預(yù)4周末均降低(P ＜0.05)。見表7、表8。

表2 三組FMA-LE評(píng)分比較

表3 三組踝背屈時(shí)腓腸肌iEMG比較(μⅤ)

表4 三組患者踝跖屈時(shí)腓腸肌iEMG比較(μⅤ)

表5 三組患者踝背屈時(shí)脛骨前肌iEMG比較(μⅤ)

表6 三組患者踝跖屈脛骨前肌iEMG比較(μⅤ)

表7 三組患者脛骨前肌CR比較(%)

表8 三組患者腓腸肌CR比較(%)

3 討論

腦卒中后，患者的步行能力有不同程度下降。步行功能障礙與肌肉激活差、負(fù)重能力差和平衡差有關(guān)[12]。踝關(guān)節(jié)是控制下肢運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)，而肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)恢復(fù)相對(duì)較慢，往往成為制約患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要因素[13]。脛骨前肌和腓腸肌在由坐到站、站立平衡和步行等方面都發(fā)揮著重要作用。腦卒中后，由于足下垂和下肢肌肉痙攣，導(dǎo)致脛骨前肌和腓腸肌等小腿肌肉異常。太極拳能改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能[14-16]。孫棟等[17]發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)期(Brunnstrom Ⅴ期以上)腦卒中患者仍存在下肢伸肌痙攣。

目前評(píng)價(jià)腦卒中功能主要依靠量表，主觀性較強(qiáng)，難以精確量度。sEMG 通過表面電極，從被測(cè)肌肉的皮膚表面獲得神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動(dòng)時(shí)生物電時(shí)間序列信號(hào)[18]。該信號(hào)的振幅和頻率等特異性變化取決于運(yùn)動(dòng)單位募集和同步化等中樞控制因素，以及肌肉興奮傳導(dǎo)速度等外周因素[19]。sEMG 可以作為評(píng)價(jià)腦卒中患者神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)。

iEMG 是sEMG 時(shí)域分析特征量之一，能夠反映單位時(shí)間內(nèi)骨骼肌的放電總量，是腦卒中客觀、敏感的指標(biāo)。Onishi 等[20]發(fā)現(xiàn)，肌肉隨意靜力收縮時(shí)，iEMG 與肌張力呈正相關(guān)。CR 反映拮抗肌在主動(dòng)肌收縮過程中所占的比例。

竇祖林等[21]研究提示，腦卒中后，患者小腿肌肉功能明顯下降。李卓等[22]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者站立位時(shí)，脛骨前肌用力程度大于腓腸肌。孫棟等[19]研究顯示，當(dāng)膝屈曲時(shí)，腦卒中患者拮抗肌患側(cè)參與程度多于健側(cè)，提示腦卒中后下肢肌張力升高以伸肌為主。我們的研究顯示，太極拳、氣功鍛煉8 周后，小腿主動(dòng)肌活動(dòng)增強(qiáng)，拮抗肌收縮能力也增加，主動(dòng)肌與拮抗肌之間能更協(xié)調(diào)地用力。

太極拳和健身氣功同源同根，都強(qiáng)調(diào)形神兼?zhèn)?、?nèi)外合一，通過外在形體導(dǎo)引，促進(jìn)身體功能提高[23-26]。與現(xiàn)代體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目相比，太極拳和健身氣功等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)不僅運(yùn)動(dòng)節(jié)奏柔和緩慢，更重要的是要求習(xí)練者收腹斂臀、松腰沉胯，關(guān)注協(xié)調(diào)控制身體各部分的平衡。練習(xí)者須時(shí)刻留意肢體內(nèi)部的感覺，在意念引導(dǎo)下不斷地進(jìn)行著身體各部分肌肉的細(xì)微調(diào)控[27-28]，促使神經(jīng)肌肉控制精細(xì)化發(fā)展。這可能是腦卒中患者拮抗肌比例趨于合理化，出現(xiàn)肌肉“省力”現(xiàn)象的主要原因。此外，太極拳較健身氣功更強(qiáng)調(diào)步法的靈活轉(zhuǎn)換，既有“足踏出，如前有深淵”的意識(shí)，又有“邁步如貓行”的動(dòng)作要求；髖、膝、踝關(guān)節(jié)在節(jié)節(jié)放松中柔緩地完成虛實(shí)轉(zhuǎn)換，做到“足穩(wěn)則身不可搖”[29]。而健身氣功下肢主要為原地靜止，活動(dòng)范圍相對(duì)較小。這可能是太極拳在改善腦卒中患者下肢肌痙攣方面優(yōu)于健身氣功的原因。

太極拳和健身氣功均是適合于腦卒中患者功能改善的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法，可以廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)以及社區(qū)和家庭康復(fù)中。本研究顯示，太極拳在改善腦卒中患者下肢功能障礙方面可能更有優(yōu)勢(shì)。太極拳與健身氣功均強(qiáng)調(diào)外導(dǎo)內(nèi)引，均重視意念對(duì)肢體動(dòng)作的細(xì)微控制。但太極拳對(duì)習(xí)練者的身體協(xié)調(diào)能力要求更高，腦卒中患者入門難度相對(duì)較大；健身氣功動(dòng)作大多雙側(cè)對(duì)稱，簡單易學(xué)，能更快建立患者的習(xí)練信心。太極拳與健身氣功在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用需因人而異，在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上合理選擇，真正將太極拳、健身氣功等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方法引入康復(fù)治療中。