外科醫(yī)生對(duì)脊髓損傷后自主神經(jīng)反射異常的認(rèn)識(shí)

熊巍，蘇躍，張軍衛(wèi)，王強(qiáng)

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院麻醉科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京市100038；4. 中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓外科，北京市100068

自主神經(jīng)反射異常(autonomic dysreflexia,AD)是發(fā)生在脊髓損傷尤其是損傷平面在T6以上患者中的一種急性自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[1-4]。臨床表現(xiàn)主要有急性血壓升高、心動(dòng)過緩(有時(shí)為心動(dòng)過速)、發(fā)汗(損傷平面以上)、豎毛(損傷平面以下)、顏面潮紅、頭痛、視力模糊和鼻塞等[5]。脊髓損傷平面以下的皮膚和內(nèi)臟刺激均有可能觸發(fā)AD，但膀胱和直腸擴(kuò)張是引起AD 最主要的原因[6]。未經(jīng)處理的AD 能夠引起包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)(約72%)、心血管系統(tǒng)(約22%)和呼吸系統(tǒng)(約6%)在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，嚴(yán)重威脅患者生命。

脊髓損傷患者可能罹患各種需要手術(shù)治療的疾病[8-11]；外科醫(yī)生對(duì)AD 知識(shí)的掌握，以及他們對(duì)AD的重視程度，是減少圍手術(shù)期AD 性嚴(yán)重并發(fā)癥的有利因素[12]。雖然與脊髓損傷患者密切接觸的康復(fù)醫(yī)師對(duì)AD 知識(shí)了解較多，但AD 相關(guān)知識(shí)水平在其他與脊髓損傷相關(guān)的醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域從業(yè)人員中未必達(dá)到令人滿意的程度[13-14]，這加大了臨床工作的風(fēng)險(xiǎn)。

本次調(diào)查外科醫(yī)生的AD 知識(shí)水平，包括AD 發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、處理措施和并發(fā)癥等。

1 對(duì)象與方法

2018年9月1日至30日，對(duì)北京博愛醫(yī)院外科(包括麻醉科)醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

經(jīng)文獻(xiàn)查詢和多輪咨詢脊髓損傷康復(fù)專家，形成AD 知識(shí)調(diào)查問卷。主要內(nèi)容涉及：(1)調(diào)查對(duì)象工作科室；(2)調(diào)查對(duì)象在工作中接觸脊髓損傷患者的機(jī)會(huì)；(3)調(diào)查對(duì)象的教育背景；(4)調(diào)查對(duì)象的專業(yè)技術(shù)職稱；(5)調(diào)查對(duì)象的工作年限；(6)調(diào)查對(duì)象是否在工作中經(jīng)歷過AD 事件；(7)調(diào)查對(duì)象對(duì)自己AD 知識(shí)水平的自我評(píng)價(jià)；(8)調(diào)查對(duì)象是否知曉AD 流程；(9)調(diào)查對(duì)象是否有意向參與AD 培訓(xùn)；(10)AD 的產(chǎn)生原因(包括誘因及危險(xiǎn)因素等)；(11)AD 的臨床表現(xiàn)；(12)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(13)AD的處理措施；(14)AD的并發(fā)癥。

問卷中所有問題均以單選和多選題形式出現(xiàn)，答題30 min以內(nèi)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

告知調(diào)查對(duì)象，如果對(duì)問題有疑問，可以電話咨詢問卷負(fù)責(zé)人。

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性檢驗(yàn)。按照科室(S1～S7)、教育背景(E1=本科及以下；E2=碩士研究生；E3 = 博士研究生及以上)、技術(shù)職稱(T1=初級(jí)職稱；T2=中級(jí)職稱；T3=高級(jí)職稱)、工作年限(Y1=5 年及以下；Y2=＞5～15 年；Y3=15 年以上)、接觸脊髓損傷患者機(jī)會(huì)率(F1=較多；F2=一般；F3 = 較少)、AD 知識(shí)自評(píng)結(jié)果(R1 = 良好；R2 =一般；R3 = 很差) 6 個(gè)類別進(jìn)行賦值，對(duì)結(jié)果進(jìn)行單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

共有來自7 個(gè)科室的71 名醫(yī)生參與調(diào)查，其中合格25人，不合格46人。見表2。各知識(shí)點(diǎn)平均得分率分別是產(chǎn)生原因52.7%、臨床表現(xiàn)51.2%、診斷標(biāo)準(zhǔn)26.8%、處理措施59.9%、并發(fā)癥71.6%。見表3。

不同科室間，在產(chǎn)生原因、臨床表現(xiàn)和處理措施知識(shí)點(diǎn)評(píng)分存在顯著性差異(P ＜0.05)；各類教育背景醫(yī)生、各類技術(shù)職稱醫(yī)生和各類工作年限醫(yī)生，各知識(shí)點(diǎn)評(píng)分無顯著性差異(P ＞0.05)；接觸脊髓損傷患者機(jī)會(huì)不同的醫(yī)生，處理措施知識(shí)點(diǎn)評(píng)分有顯著性差異(P ＜0.05)；AD 知識(shí)自評(píng)結(jié)果不同的醫(yī)生，臨床表現(xiàn)和處理措施知識(shí)點(diǎn)評(píng)分有顯著性差異(P ＜0.05)。見表4～表9。

3 討論

對(duì)于高位脊髓損傷患者而言，即便非常小的手術(shù)操作也可能有致命的危險(xiǎn)[17]。因此，外科醫(yī)生所具備的AD 知識(shí)越多，越有益于保證圍術(shù)期患者安全。本次調(diào)查顯示，外科醫(yī)生對(duì)AD 知識(shí)的了解程度不足，總分合格的比例僅為35%，各知識(shí)點(diǎn)中，僅并發(fā)癥的平均得分率超過60%；且外科醫(yī)生不分教育背景、技術(shù)職稱、工作年限，AD 知識(shí)水平普遍不高。這說明外科醫(yī)生需要加強(qiáng)AD相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以及開展AD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的必要性[18]。

表1 問卷表問題及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15-16]

通過對(duì)醫(yī)生進(jìn)行分類比較發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷患者入住較少科室的醫(yī)生，更加缺乏AD 產(chǎn)生原因(包括誘因及危險(xiǎn)因素)、臨床表現(xiàn)、處理措施方面的知識(shí)。外科醫(yī)生加強(qiáng)與脊髓損傷康復(fù)科室醫(yī)生的交流與合作顯得尤為重要。

所有參與調(diào)查的外科醫(yī)生，均會(huì)對(duì)自己的AD 知識(shí)水平進(jìn)行自我評(píng)估。本次調(diào)查中，自評(píng)不合格的醫(yī)生19人(27%)，與實(shí)際不合格率(65%)相差較大，說明部分醫(yī)生還未意識(shí)到自己AD 知識(shí)水平不足；但絕大部分醫(yī)生(93%)有接受AD知識(shí)培訓(xùn)的意向。在回訪中了解到，這次問卷調(diào)查后，多數(shù)外科醫(yī)生意識(shí)到自己對(duì)AD 相關(guān)知識(shí)了解不足，重視不夠；而且這次問卷本身也是對(duì)AD 相關(guān)知識(shí)的熟悉過程，這都為今后的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)打下良好基礎(chǔ)[19]。

本次研究在問卷的設(shè)計(jì)和評(píng)分方式上存在一定缺陷。首先，僅以選擇題形式考察AD 知識(shí)水平不夠嚴(yán)格，被調(diào)查對(duì)象有可能從備選項(xiàng)中獲取相關(guān)提示，使測(cè)試分高于實(shí)際知識(shí)水平。其次，調(diào)查中涉及的內(nèi)容不足以涵蓋所有AD知識(shí)，存在調(diào)查盲點(diǎn)，如由于AD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[20-23]，我們預(yù)測(cè)外科醫(yī)生對(duì)AD發(fā)病機(jī)制的知曉較少，本次調(diào)查未涉及AD的發(fā)病機(jī)制。第三，沒有采取“選錯(cuò)倒扣分”機(jī)制，測(cè)試分存在隨機(jī)選對(duì)的可能，從而高于實(shí)際知識(shí)水平。第四，選項(xiàng)中存在容易引起誤解的內(nèi)容，如“最常用的處理措施”選項(xiàng)沒有“去除誘因”項(xiàng)，而將“體位調(diào)節(jié)(頭高腳低位)”設(shè)置成正確答案；盡管臨床工作中，去除誘因更為簡(jiǎn)單和常用，但考慮到有些手術(shù)操作事實(shí)上無法及時(shí)去除誘因[24]，故而在問卷中沒有將它加入選項(xiàng)并設(shè)置成該問題的正確答案。雖然這種做法符合外科操作的實(shí)際情況，但容易造成調(diào)查對(duì)象的誤解。

綜上所述，AD 是一種嚴(yán)重威脅脊髓損傷患者的并發(fā)癥，部分外科醫(yī)生關(guān)于脊髓損傷后AD 的知識(shí)水平較低，不利于保障圍術(shù)期AD 易感患者的安全，需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容將有助于提高培訓(xùn)效果[25]。

表2 調(diào)查對(duì)象的一般情況

表3 各知識(shí)點(diǎn)得分率

表4 不同科室醫(yī)生對(duì)AD知識(shí)的掌握程度比較

表5 不同教育背景醫(yī)生對(duì)AD知識(shí)的掌握程度比較

表6 不同技術(shù)職稱醫(yī)生對(duì)AD知識(shí)的掌握程度比較

表7 不同工作年限醫(yī)生對(duì)AD知識(shí)的掌握程度比較

表8 不同脊髓損傷患者接觸機(jī)會(huì)醫(yī)生對(duì)AD知識(shí)的掌握程度比較

表9 不同AD知識(shí)自評(píng)結(jié)果醫(yī)生對(duì)AD知識(shí)的掌握程度比較