經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折

李昊，陳峰，姜永濤，杜發(fā)會，司楓，肖延河

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.061

[摘要] 目的 研究老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的效果。方法 方便選取2014年1月—2018年12月間該院收治的老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者258例為研究對象，均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，分析手術(shù)前后患者傷椎高度、日常生活障礙程度、患處疼痛程度。結(jié)果 患者術(shù)后后凸角、前緣高度、中線高度、后緣高度均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）;患者術(shù)后日常生活障礙程度及疼痛程度評分為（7.98±2.14）分、（3.26±1.18）分，優(yōu)于術(shù)前（26.68±5.29）分、（6.98±2.10）分（t=8.174、10.038，P=0.000、0.000）。結(jié)論 老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療能夠減輕患處疼痛，減低患者日常生活障礙程度，改善傷椎高度，有良好應用價值。

[關(guān)鍵詞] 老年;骨質(zhì)疏松性;脊柱骨折;經(jīng)皮椎體成形術(shù);治療

[中圖分類號] R687 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）12（b）-0061-03

Percutaneous Vertebroplasty for the Treatment of Senile Osteoporotic Spinal Fractures

LI Hao， CHEN Feng， JIANG Yong-tao， DU Fa-hui， SI Feng， XIAO Yan-he

Department of Orthopaedics， Peixian People's Hospital， Peixian， Jiangsu Province， 221600 China

[Abstract] ObjectiveTo study the effect of percutaneous vertebroplasty in the treatment of senile osteoporotic spinal fractures. Methods A total of 258 patients with senile osteoporotic spinal fractures in the hospital from January 2014 to December 2018 were convenient treated with percutaneous vertebroplasty. The height of the injured vertebrae and the degree of daily living disorders， degree of pain in the affected area were analyzed before and after surgery. Results The postoperative kyphosis， anterior height， midline height， and posterior height were better than those before surgery， P<0.05. The postoperative daily life disorder and pain score were （7.98±2.14）points， （3.26±1.18） points， better than preoperative （26.68 ± 5.29） points， （6.98 ± 2.10） points （t=8.174， 10.038， P=0.000， 0.000）. Conclusion Elderly patients with osteoporotic spinal fractures undergoing percutaneous vertebroplasty can reduce the pain of the affected area， reduce the degree of daily life disorders and improve the height of the injured vertebrae， and have good application value.

[Key words] Senile; Osteoporosis; Spinal fracture; Percutaneous vertebroplasty; Treatment

老年人群因為機體機能減退，骨密度下降，大多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松的存在會引起多種并發(fā)癥，骨折就是其中發(fā)生率較高的一種[1-2]。老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)生率較高，以往臨床基于老年患者對手術(shù)耐受度的考慮，多首選保守治療，但保守治療僅可以一定程度緩解病情，對于骨折的愈合無良好促進作用[3-4]。當前因為醫(yī)學技術(shù)的進步，手術(shù)技術(shù)水平及安全性均有提高，老年患者接受手術(shù)的比重越來越高，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）成為治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的新方法[5]。該研究以該院2014年1月—2018年12月間收治的258例患者為對象，具體分析經(jīng)皮椎體成形術(shù)在治療中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

方便選取該院收治的258例老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者為對象，其中男67例、女191例，年齡60～78歲，平均（70.32±5.36）歲，其中有205例為腰椎骨折，53例為胸椎骨折。

納入標準：①符合脊柱骨折診斷標準，經(jīng)影像學檢查確定為骨質(zhì)疏松導致;②患者年齡超過60歲;③患者對研究內(nèi)容知情同意，獲得倫理委員會批準。

排除標準：①合并嚴重影響生活質(zhì)量的基礎(chǔ)疾病;②存在神經(jīng)科陽性體征;③合并認知障礙;④合并溝通障礙;⑤患者依從度過低。

1.2 ?方法

全部患者均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，實施局部麻醉處理，保持頭朝下平躺體位，將軟枕置于胸骨柄、髂前上棘水平位置，確保胸腰椎為過伸狀態(tài)。通過X線透視機進行觀察確定傷椎椎弓根投影位置，并做好標記，常規(guī)完成碘伏消毒鋪巾，經(jīng)X線透視機觀察在正位椎弓根的外上方和矢狀面保持10°～15°夾角實施經(jīng)皮穿刺，穿刺針經(jīng)椎弓根，深度至椎體前1/3處。檢查確定穿刺針處于正確位置后，將針芯拔除。將預先冰箱冷藏PMMA骨水泥調(diào)制糊狀，利用X線機在正位、側(cè)位觀察下通過穿刺針推桿將骨水泥注入傷椎，一直注射到骨水泥順著骨小梁間隙浸潤，邊緣毛刺狀到骨皮質(zhì)停止。期間如果骨水泥浸潤至椎體后緣，或者發(fā)現(xiàn)向椎體外滲漏傾向，馬上暫停推注，等到骨水泥徹底硬化后，將穿刺針拔除，X線透視機器透視確認無骨水泥拖尾后結(jié)束手術(shù)。

1.3 ?觀察指標

傷椎高度：分別在治療前、治療后測定患者傷椎后凸角、傷椎前緣高度、傷椎中線高度、傷椎后緣高度。

日常生活障礙程度[6]：分別在治療前、治療后對患者進行日常生活障礙程度評價，利用Os-westry功能障礙評分方法進行評價，內(nèi)容有站立、睡眠、疼痛程度、行走、坐、提物、社會活動、旅行、日常生活自理能力，每項均為0～5級評分，總分0～45分，得分越高表示功能障礙越明顯。

疼痛程度：分別在治療前、治療后利用WHO疼痛評分法進行評價，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.4 ?統(tǒng)計方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?傷椎高度

術(shù)后患者后凸角小于術(shù)前，前緣高度、中線高度、后緣高度大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 ? 治療前后患者傷椎高度變化比較（x±s）

2.2 ?日常生活障礙程度、疼痛程度

術(shù)后患者日常生活障礙程度、疼痛程度評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 ?治療前后患者日常生活障礙程度及疼痛改善程度比較[（x±s），分]

3 ?討論

骨質(zhì)疏松的特征主要包括骨礦物質(zhì)、骨基質(zhì)等比例減少，以及骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化，骨的脆性會上升，骨折發(fā)生風險更高。骨質(zhì)疏松屬于一類全身性骨病，除了表現(xiàn)為骨量減少，同時力學性能會有明顯下降。骨折是骨質(zhì)疏松多發(fā)的一類并發(fā)癥，椎體骨折的發(fā)生率較高，頸椎椎體成形術(shù)是常用的手術(shù)方法。

以往多應用保守方法治療，保守治療中實施手法復位會產(chǎn)生較高程度的疼痛，老年患者多無法耐受，同時因為手法復位僅有單一的作用力線，對于部分較特殊類型的骨折患者無法獲得滿意復位效果[7-8]。另外通過保證臥床休息，應用藥物治療，作用發(fā)揮緩慢，且持續(xù)臥床會增加患者并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者康復[9]。PVP屬于微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的一種，具體操作是經(jīng)影像的引導把穿刺針經(jīng)皮穿刺至病變椎體位置后，將骨水泥注入到椎體中，目的是提高椎體強度，增強椎體穩(wěn)定性，避免關(guān)節(jié)出現(xiàn)塌陷，使患者疼痛得到緩解，幫助椎體高度得以恢復正常。甲基丙烯酸甲酯（poly（methyl methacrylate，PMMA）是最早，也是應用最廣的一類注入物，不過當前隨著研究的廣泛，發(fā)現(xiàn)羥基磷灰石、磷酸鈣也可以替代PMMA使用。有研究發(fā)現(xiàn)注射PMMA的量存在差異的情況下，患者疼痛緩解程度沒有明顯變化，因此認為骨水泥注入量與患者疼痛緩解效果無明顯關(guān)聯(lián)。當前臨床已經(jīng)證實PVP能夠使椎體疼痛程度減低，使椎體高度得以恢復，患者腰部功能能夠得到明顯提升，有助于防止后期發(fā)生塌陷或者出現(xiàn)畸形。該研究應用經(jīng)皮椎體成形術(shù)進行治療，結(jié)果顯示患者治療后后凸角明顯減小，前緣高度、中線高度、后緣高度明顯增加，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證實經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠更明顯恢復患者椎體情況，提升脊椎功能。

另外該研究患者治療后日常生活障礙程度及疼痛程度評分為（7.98±2.14）分、（3.26±1.18）分，均優(yōu)于術(shù)前（26.68±5.29）分、（6.98±2.10）分（t=8.174、10.038，P<0.05），類似研究顯示[10]，120例患者在接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療后疼痛程度評分為（2.73±0.61）分，優(yōu)于術(shù)前（8.06±0.87）分，與該研究結(jié)果有一致性，均證實經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠更明顯減輕患者疼痛，通過治療可以使患者活動功能得到更大程度提升。分析是因為術(shù)中骨水泥聚合后會發(fā)熱，逐漸使臨近組織的部分神經(jīng)末梢功能喪失，痛覺也會相應消失;另外骨水泥可以承擔大部分軸向應力，不僅可以填補疏松組織，還能夠使傷椎高度得以恢復，促進傷椎功能提升[11-12]。分析經(jīng)皮椎體成形術(shù)疼痛緩解作用機制，一方面是注入骨水泥后穩(wěn)固了椎體顯微骨折，使得脊柱能夠有更高的穩(wěn)定度;另一方面聚甲基丙烯酸甲酯聚合放熱會生成高熱，且本身存在化學毒性，能夠破壞椎體感覺神經(jīng)末梢，提高疼痛閾值。

臨床發(fā)現(xiàn)，部分老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者在接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)后不同時間，會出現(xiàn)臨近椎體骨折，分析臨近椎體容易發(fā)生骨折的原因，一方面是由于脊柱生物力學機制出現(xiàn)變化，一般情況下活動關(guān)節(jié)直接決定脊柱運動節(jié)段的剛度，也就是小關(guān)節(jié)和椎間盤，椎體皮質(zhì)骨對椎體粘彈性的影響不大，所以就算僅僅存在2%的應變，也會導致皮質(zhì)骨骨折，由此可知在脊椎節(jié)段的運動中，椎間盤、小關(guān)節(jié)發(fā)揮著非常重要的作用。終板、松質(zhì)骨決定著椎體的粘彈性，受到負荷時，髓核體積不會出現(xiàn)變化，但終板不會出現(xiàn)1 mm的凹陷，椎體經(jīng)終板、下松質(zhì)骨的凹陷影響運動節(jié)段的剛度，因為髓核類似于軸承，所以負荷狀態(tài)時必須將應力向周圍分散。所以當一側(cè)椎體強化后的剛度增加，不可避免會使髓核另一側(cè)椎體的終板出現(xiàn)更明顯的凹陷，引起另一側(cè)椎體終板下骨折。另一方面，因為經(jīng)皮椎體成形術(shù)的實施，患者臨床癥狀在短時間內(nèi)有明顯改善，所以會主動積極進行康復鍛煉，產(chǎn)生的新軸向負荷可能給椎體施壓，引起鄰近椎體出現(xiàn)骨折。林我改，假設(shè)骨水泥注入后升高了椎體高度，增加相鄰椎間盤壓力，進而會升高臨近終板壓力，使臨近椎體有更高負荷。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折能夠改善傷椎高度及功能，減輕疼痛，有良好應用價值。

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（收稿日期：2019-09-15）