超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉在老年股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用

徐玲玲

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.187

[摘要] 目的 研究超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉在老年股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用效果。方法 方便選取該院老年股骨粗隆間骨折患者60例（2016年1月—2019年1月）作為研究對(duì)象，簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，各30例。觀察組采取超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉，對(duì)照組采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。比較兩組術(shù)前（T0）、插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)開始30 min時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）血流動(dòng)力學(xué)[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）]變化情況、麻醉阻滯維持時(shí)間及術(shù)后6、12、24 h疼痛（VAS）評(píng)分。 結(jié)果 觀察組T1～T4時(shí)MAP、HR波動(dòng)幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.468、3.309、6.155、6.987、5.402、4.830、5.029、5.059，P<0.01）;觀察組感覺、運(yùn)動(dòng)麻醉阻滯維持時(shí)間分別為（8.16±1.52）h、（5.38±1.44）h，長(zhǎng)于對(duì)照組（3.71±1.23）h、（3.06±1.37）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.465、6.393，P<0.01）;觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分分別為（1.62±0.45）分、（1.87±0.63）分、（1.72±0.70）分，低于對(duì)照組（3.48±0.51）分、（4.59±0.81）分、（3.94±0.65）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.979、14.518、12.729，P<0.01）。結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，延長(zhǎng)麻醉阻滯維持時(shí)間，還可減輕術(shù)后疼痛程度。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折;右美托咪定;超聲引導(dǎo);腰叢神經(jīng)阻滯麻醉

[中圖分類號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（b）-0187-03

Application of Utrasound-guided Lumbar Plexus Block Anesthesia Combined with Dexmedetomidine Anesthesia in Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture

XU Ling-ling

Department of Anesthesiology， Gaochun People's Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 211300 China

[Abstract] Objective To study the effect of ultrasound-guided lumbar plexus block anesthesia combined with dexmedetomidine anesthesia in elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods Convenient selected 60 patients with senile intertrochanteric fractures in the hospital （January 2016 to January 2019） were selected as subjectsl. They were randomLy randomized into groups of 30 patients. The observation group underwent ultrasound-guided lumbar plexus block anesthesia combined with dexmedetomidine anesthesia， and the control group received tracheal intubation combined with anesthesia. Comparison of preoperative （T0）， intubation （T1）， incision （T2）， 30 min （T3）， and end of surgery （T4） hemodynamics [mean arterial pressure （MAP）， Changes in heart rate （HR）， duration of anesthesia block， and pain （VAS） scores at 6， 12， and 24 h after surgery. Results The amplitude of MAP and HR in the observation group was lower than that in the control groupthe difference was statistically significant（t=3.468，3.309，6.155，6.987，5.402，4.830，5.029，5.059， P<0.01）; The maintenance time of sensory and motor anesthesia was observed in the observation group （8.16±1.52） h， （5.38±1.44） h， longer than the control group （3.71±1.23） h， （3.06±1.37）h，the difference was statistically significant（t=12.465，6.393， P<0.01）; VAS scores of the observation group at 6 h， 12 h， and 24 h after operation were （1.62±0.45）points，（1.87±0.63）points， and （1.72±0.70）points， respectively， lower than the control group. （3.48±0.51）points， （4.59±0.81） points， （3.94±0.65）points，the difference was statistically significant（t=14.979，14.518，12.729， P<0.01）. Conclusion Ultrasound-guided lumbar plexus block anesthesia combined with dexmedetomidine anesthesia in elderly patients with intertrochanteric fractures can maintain hemodynamic stability during operation， prolong the duration of anesthesia block， and reduce postoperative pain.

[Key words] Intertrochanteric fracture; Dexmedetomidine; Ultrasound guidance; Lumbar plexus block anesthesia

股骨粗隆間骨折是臨床多發(fā)骨折類型，多見于老年群體，需及時(shí)采取手術(shù)治療[1]。老年患者作為特殊群體，通常伴有臟器功能衰退、多系統(tǒng)疾患及手術(shù)耐受性差等現(xiàn)象，安全、可靠麻醉方式具有重要意義[2]。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉雖具有良好麻醉效果，但在老年患者中可能引發(fā)大幅度血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而影響手術(shù)安全性。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感等作用。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有定位準(zhǔn)確、鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)影響較小，臨床關(guān)注度較高。該研究方便選取該院老年股骨粗隆間骨折患者60例（2016年1月—2019年1月），以探討超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院老年股骨粗隆間骨折患者60例作為研究對(duì)象，簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，各30例。對(duì)照組女12例，男18例，年齡60～76歲，平均年齡（66.02±2.97）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：7例Ⅰ級(jí)，13例Ⅱ級(jí)，10例Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.5～24.3 kg/m2，平均（20.46±0.47）kg/m2。觀察組女13例，男17例，年齡60～77歲，平均年齡（66.45±3.15）歲，ASA分級(jí)：5例Ⅰ級(jí)，14例Ⅱ級(jí)，11例Ⅲ級(jí)，BMI 19.2～24.5 kg/m2，平均（20.56±0.52）kg/m2。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 ?選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為股骨粗隆間骨折;均具備手術(shù)指征;年齡≥60歲;患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動(dòng)過(guò)緩等心臟疾病者;伴有傳導(dǎo)阻滯者;穿刺部位存在破損、感染者;伴有相關(guān)藥物禁忌或過(guò)敏者。

1.3 ?方法

1.3.1 ?對(duì)照組 ?采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)：3.0 μg/kg芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298）、1.0 mg/kg力蒙欣（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300）、0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133373），行氣管插管，采用微量靜脈泵泵入10～15 mL/h丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143369），濃度為1%，術(shù)中維持麻醉給予芬太尼（間斷靜脈注射）。

1.3.2 ?觀察組 ?采取超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉，叮囑患者采取側(cè)臥位（患側(cè)在上），采用由美國(guó)Sonosite公司提供的超聲儀（型號(hào)為M-turbo型），凸陣探頭，設(shè)置探頭頻率為2.0～5.0 MHz，于L2～3間隙旁選擇穿刺點(diǎn)，待超聲顯示“城垛樣”橫突圖像后，利用長(zhǎng)軸平面外技術(shù)于橫突間隙中間進(jìn)針，深度為橫突表面下方1.5～2.0 cm，于神經(jīng)刺激儀輔助下，實(shí)現(xiàn)典型股四頭肌收縮，將12 mL羅哌卡因（0.5%）注入。之后靜脈泵注負(fù)荷劑量為0.8 μg/kg右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195），時(shí)間>15 min，術(shù)中維持泵注，速度為0.4 μg/（kg·h），直至術(shù)畢。兩組術(shù)后均采取自控鎮(zhèn)痛。

1.4 ?觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)，兩組術(shù)前（T0）、插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)開始30 min時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）MAP、HR變化情況。 麻醉阻滯維持時(shí)間。 術(shù)后疼痛程度，兩組術(shù)后6、12、24 h采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）判定，評(píng)分越高，則提示疼痛越嚴(yán)重。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料（%）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?血流動(dòng)力學(xué)

兩組T0時(shí)MAP、HR相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組T1～T4時(shí)MAP、HR波動(dòng)幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?麻醉阻滯維持時(shí)間

觀察組感覺、運(yùn)動(dòng)麻醉阻滯維持時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 ? 兩組麻醉阻滯維持時(shí)間比較[（x±s），h]

2.3 ?術(shù)后疼痛程度

觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 ? 兩組術(shù)后疼痛程度比較[（x±s），分]

3 ?討論

近年來(lái)，老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，防治形勢(shì)嚴(yán)峻?，F(xiàn)階段，手術(shù)作為此類患者主要治療方案，需保障手術(shù)效果及安全性[3]。但由于老年群體普遍存在心肺功能儲(chǔ)備差等特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性較低，導(dǎo)致手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[4]。因此，選擇更為安全、有效的麻醉方式對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行具有關(guān)鍵性作用。

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉是臨床常用麻醉方式，適用于多種手術(shù)，具有良好麻醉效果，但該麻醉方案應(yīng)用于老年患者中可對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，不利于手術(shù)順利進(jìn)行。該研究針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者采取超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉，數(shù)據(jù)顯示，觀察組T1～T4時(shí)MAP、HR波動(dòng)幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯主要是利用超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)探查、明確腰叢神經(jīng)周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，從而合理選擇穿刺針行徑，可有效避開周圍器官及血管，有助于提高穿刺成功率，且在準(zhǔn)確定位前提下于所選腰叢神經(jīng)周圍注入局部麻醉藥物，可成功阻滯感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，達(dá)到麻醉目的[5]。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中利用神經(jīng)刺激器、長(zhǎng)軸平面外技術(shù)可使穿刺針尖更接近神經(jīng)叢，從而將麻醉藥物于各神經(jīng)束充分浸潤(rùn)，有利于增強(qiáng)麻醉效果，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，加之其僅對(duì)單側(cè)腰叢神經(jīng)具有阻滯作用，對(duì)交感神經(jīng)幾乎無(wú)影響，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。康定坤等[7]研究中顯示，超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)，其麻醉維持時(shí)間為（414±43）min。而該研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組感覺麻醉阻滯維持時(shí)間為（8.16±1.52）h、運(yùn)動(dòng)麻醉阻滯維持時(shí)間為（5.38±1.44）h，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（3.71±1.23）h、（3.06±1.37）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因，主要在于右美托咪定是臨床常用麻醉輔助藥物，具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，無(wú)呼吸抑制，可抑制交感神經(jīng)活性，減少麻醉藥物劑量，有利于穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，而且還具有降低術(shù)后痛感等作用，應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉中具有增強(qiáng)麻醉效果作用[8]。此外，該研究還數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分分別為（1.62±0.45）分、（1.87±0.63）分、（1.72±0.70）分，顯著低于對(duì)照組（3.48±0.51）分、（4.59±0.81）分、（3.94±0.65）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉可明顯延長(zhǎng)阻滯維持時(shí)間，顯著減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定麻醉可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，延長(zhǎng)阻滯維持時(shí)間，還可降低術(shù)后疼痛程度。

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（收稿日期：2019-09-20）