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    PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

    2016-11-28 02:18:52吳運成何林果鄭勇杰蔣廣瑞
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年26期
    關(guān)鍵詞:動力髖螺釘股骨粗隆間骨折并發(fā)癥

    吳運成++何林果++鄭勇杰++蔣廣瑞

    [摘要] 目的 比較防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的療效,探討老年患者股骨粗隆間骨折的最佳治療方案。 方法 選擇80例行手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者,隨機分為PFNA內(nèi)固定組和DHS內(nèi)固定組,每組40 例。觀察兩組患者療效、手術(shù)時間、手術(shù)切口、術(shù)中及術(shù)后出血量、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 PFNA、DHS組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)時間、切口大小,術(shù)中、術(shù)后出血量比較,PFNA內(nèi)固定組優(yōu)于DHS內(nèi)固定組(P<0.05)。PFNA內(nèi)固定組患者治療的早期功能恢復(fù)、骨折愈合時間明顯優(yōu)于DHS內(nèi)固定組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 老年患者股骨股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療,采用PFNA 治療的療效更好,早期功能恢復(fù)更快,骨折愈合時間更短。

    [關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折;防旋髓內(nèi)釘(PFNA);動力髖螺釘(DHS); 并發(fā)癥

    [中圖分類號] R681 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)26-0064-03

    目前隨著人口的老齡化,老年性骨質(zhì)疏松骨折患者逐年增多。老年患者跌倒后致髖部骨折多為股骨粗隆間骨折,約占全身骨折的3.58%[1]。老年患者骨折保守治療后長期臥床可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥(如褥瘡、 墜積性肺炎、 深靜脈血栓、 心腦血管意外等),或使原有內(nèi)科疾病加重,成為引起死亡的主要原因之一[2]?,F(xiàn)階段,針對骨質(zhì)疏松所致的股骨粗隆間骨折的治療方案中,手術(shù)治療為首選治療方案,而PFNA和DHS內(nèi)固定為現(xiàn)階段最常用的兩種手術(shù)方案。為比較兩種方案的療效,選取我院自2011年2月~2014年2月收治的選擇性應(yīng)用PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者80例,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇80例老年股骨粗隆間骨折患者,均于骨折后3~10 d行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:年齡65歲以上老年患者,男女不限,經(jīng)臨床查體和影像學(xué)檢查確診為單側(cè)肢體股骨粗隆間骨折,ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查提示股骨內(nèi)側(cè)弓不完整及后側(cè)皮質(zhì)有粉碎者;合并身體其他部位骨折者;合并嚴(yán)重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者;既往有下肢DVT及肺栓塞病史者。80例患者中男34例,女46例;年齡65~95歲,平均(72.0±4.5)歲;左粗隆間骨折46例,右股骨粗隆間骨折34例;外傷原因:平地跌傷66例,車禍6例,其他原因8例;Evans-Jensen分型[4]:Ⅰ型20例,Ⅱ型15例,Ⅲ型16例,Ⅳ型16例;Ⅴ型:13例;合并疾病情況:高血壓56 例,糖尿病55 例,冠心病43例,曾有腦血管意外15例,貧血18例。將患者隨機分為PFNA內(nèi)固定組和DHS內(nèi)固定組,每組40 例。兩組患者年齡、骨折分型、合并疾病等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書及告知患者行何種手術(shù),術(shù)前均使用下肢皮套或踝套臨時制動,盡快完善術(shù)前檢查,術(shù)前積極合并疾病治療,如控制血壓、血糖,糾正貧血狀態(tài)至合適手術(shù)。根據(jù)患者身體情況給予硬膜外麻醉或全身麻醉。安裝好手術(shù)牽引架,術(shù)前C臂透視閉合復(fù)位,在復(fù)位取得滿意或相對滿意后固定好牽引床架,消毒等。

    PFNA內(nèi)固定組:若骨折復(fù)位不滿意,先在骨折端處有限切開復(fù)位作巾鉗固定;若復(fù)位較好可直接取股骨大粗隆頂部切口2~3 cm,將皮下肌肉組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆蛛x。觸摸尋找大粗隆頂部,于大粗隆頂部定位偏內(nèi)側(cè)前1/3 與后2/3 間開孔,沿股骨干方向插入導(dǎo)針至髓腔。C臂透視準(zhǔn)確定位后使用專用器械擴髓,在股骨髓腔中插入合適長度和直徑PFNA主釘。調(diào)整好股骨頸方向前傾角,用導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針,C臂機透視正、側(cè)位導(dǎo)針位于股骨頸中下方的1/3 處、股骨頸的正中處。根據(jù)導(dǎo)針的深度,選擇長度合適的帶防螺旋刀片近端鎖釘,安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器,根據(jù)骨折穩(wěn)定程度置入遠(yuǎn)端動態(tài)或靜態(tài)固定鎖釘。最后拆除所有輔助瞄準(zhǔn)器后在主釘近端尾帽擰入限制防旋頭釘活動。沖洗術(shù)區(qū)后放置負(fù)壓引流球,縫合。

    DHS內(nèi)固定組:以股骨大粗隆外側(cè)為中心于遠(yuǎn)端作一長約6~10 cm切口,暴露股骨大粗隆及近端股骨,在粗隆下2cm約平小粗隆處放置135°頸干角導(dǎo)向器,以15°前傾角將導(dǎo)針鉆入股骨頸,C臂機定位正、側(cè)位均位于股骨頸下1/3~1/2之間,且導(dǎo)針深至股骨頭面下約0.5~1.5 cm之間,進(jìn)行攻絲,置入頭釘。頭釘應(yīng)在關(guān)節(jié)面下1~1.5 cm 左右,套入DHS鋼板,螺釘固定鋼板,最后旋入頭釘鎖定螺釘。同時伴有小粗隆骨折者,可使用巾鉗固定小粗隆,經(jīng)鋼板上或鋼板外螺釘固定。最后放置負(fù)壓引流管,逐層關(guān)閉切口,包扎。

    上述兩種術(shù)式,患者引流管均于術(shù)后24~48 h后拔除,12~14 d內(nèi)拆錢。

    1.3 觀察指標(biāo)

    隨訪6~16個月(平均12個月)。觀察指標(biāo):①手術(shù)時間;②切口大??;③術(shù)中、術(shù)后出血量;④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(并發(fā)癥包括頭頸螺釘切割,術(shù)后再骨折,骨折不愈合,頭頸螺釘退出,術(shù)后斷釘,再次手術(shù),動、靜脈血栓形成,肺部感染,泌尿系感染等);⑤髖關(guān)節(jié)功能;⑥療效。

    1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

    采用Harris法評分[5],于術(shù)后1、3、9、12個月復(fù)查X線片正側(cè)位,檢查髖關(guān)節(jié)活動度,并且計算治療優(yōu)良率。優(yōu)≥90分,良80~89分,可70~79分,差<70分。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計數(shù)資料行χ2檢驗、計量資料行t檢驗或方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量比較

    DHS內(nèi)固定組手術(shù)時間長,切口長,出血量多。PFNA內(nèi)固定組手術(shù)時間短,切口小,出血量少。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 ),見表1。

    2.2 兩組療效比較

    根據(jù)Harris法評分,PFNA、DHS內(nèi)固定組的優(yōu)良率分別為90.0%和82.5%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.58,P>0.05)。見表2。

    2.3 兩組部分負(fù)重時間、平均骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    PFNA內(nèi)固定組部分負(fù)重時間、骨折愈合時間較DHS內(nèi)固定組短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    3 討論

    老年性骨質(zhì)疏松癥致股骨粗隆間骨折患者逐年增多。手術(shù)治療可減少臥床并發(fā)癥,提高生存率和生存質(zhì)量已是大部分骨科醫(yī)生共識[6-8]。內(nèi)固定物材料發(fā)展迅速,早年使用鋼板系統(tǒng)固定,但由于其生物力學(xué)不穩(wěn)定,斷釘、再骨折率高逐漸被淘汰。

    DHS曾被作為股骨粗隆間骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,取得了相當(dāng)滿意的療效。但存在一定適應(yīng)證問題。DHS單頭釘固定抗旋轉(zhuǎn)能力較差,對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者,容易出現(xiàn)頭釘向外脫出。頭釘在股骨頸內(nèi)擺動致股骨頸部縮短、折端移位,頸干角改變等并發(fā)癥。故患者手術(shù)后早期功能鍛煉、部負(fù)重時間和愈合時間均相對較長。對合并有股骨小粗隆骨折,粗隆后壁骨折患者, 由于缺乏股骨距的有效支撐,內(nèi)固定失敗率較高, 特別是反粗隆間骨折中發(fā)生固定失敗率可達(dá)24%~56%[9-11],對于存在股骨粗隆外壁劈開骨折或沿粗隆至下方骨折患者,甚至在術(shù)中出現(xiàn)難以放置頭釘固定而臨時改用帶檔板DHS固定和鎖定鋼板固定的尷尬境地。因此并非所有類型股骨粗隆間骨折都適合DHS內(nèi)固定[12,13]。

    DHS手術(shù)切口相對較大、軟組織剝離較廣,放置頭釘和鋼板位置要求高,釘板系統(tǒng)固定手術(shù)時間長、術(shù)中出血量較多,所以陳建東等[14]認(rèn)為,在股骨粗隆間骨折臨床中治療采用DHS雖然療效較好,但存在手術(shù)切口大、骨骼鉆孔多、創(chuàng)傷大等缺點。

    PFNA是國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/ASIF)在PFN的基礎(chǔ)上改良而來的,是一種股骨近端骨折髓內(nèi)固定,力學(xué)性能較DHS髓外固定釘板系統(tǒng)更穩(wěn)定。其頂端有6°的外翻角,配合手術(shù)牽引床手術(shù)操作簡便,閉合復(fù)位良好情況下手術(shù)治療切口小[15],對近端軟組織剝離小,因此理論上能夠縮短手術(shù)時間,出血量比DHS更少。

    PFNA 的近端抗旋刀片為螺旋十字設(shè)計,抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性強,操作時直接用錘打入股骨頸內(nèi),能夠嵌壓周圍骨質(zhì),減少了松質(zhì)骨的丟失,抗旋刀片頭釘與股骨頸內(nèi)骨質(zhì)間,與髓釘及近端皮質(zhì)骨間形成牢固的錨合力,具有良好力學(xué)穩(wěn)定性,能很好地防止旋轉(zhuǎn)及塌陷。對于老年骨質(zhì)疏松的患者防止髖內(nèi)翻發(fā)生尤其有利。

    PFNA遠(yuǎn)端鎖釘還能根據(jù)骨折穩(wěn)定情況選擇靜、動態(tài)鎖定的加壓功能,在靜定固定中,能確保釘與骨的有效固定,并能同時固定兩處骨折,從而形成中心固定,能有效預(yù)防粉碎骨折及股骨多段骨折的長度與旋轉(zhuǎn),不僅固定效果好,且利于術(shù)后盡早進(jìn)行鍛煉,從而利于患者功能的恢復(fù)[10,11]?;颊叨嗄軌蜻m應(yīng)術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉和下地活動。

    本研究提示:在股骨近端復(fù)雜性骨折治療中,采用PFNA 治療的療效更顯著,早期功能恢復(fù)更快,骨折愈合時間更短。我們在評價兩種固定方式手術(shù)時認(rèn)為,PFNA小切口手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相比開放式DHS手術(shù)時間相對較長,PFNA術(shù)中使用C臂透視次數(shù)明顯多于DHS。對于老年患者的骨折手術(shù),以安全有效為主,手術(shù)時間宜短,出血量宜少。高齡患者手術(shù)目的在于能早期進(jìn)行床上鍛煉,而不限于何種固定方式和骨折復(fù)位優(yōu)劣情況。術(shù)者應(yīng)對患者術(shù)前情況(包括健康狀態(tài)及日常活動能力)作合理評估,并根據(jù)對兩種手術(shù)的熟煉情度為患者選擇合適的手術(shù)方式。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2016-06-01)

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