腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)解剖技巧及手術(shù)體會

周固超，胡明華，陳琳，韓猛

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000）

腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前已被大多數(shù)外科醫(yī)師接受。但LSPDP手術(shù)難度較大、風(fēng)險高，術(shù)前需充分評估腫塊與周圍血管、臟器的毗鄰關(guān)系，需充分了解胰體尾處的解剖關(guān)系，術(shù)中需對出血進行精確的控制。現(xiàn)就皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科2013年1月至2017年8月施行的15例LSPDP，進行總結(jié)，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組15例，男2例，女13例。年齡25～70歲，平均（54.2±14.3）歲。首發(fā)癥狀為上腹脹不適的3例，體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀者12例。15例術(shù)前均行腹部超聲及腹部薄層CT平掃+增強+三維重建，以確定病灶部位、大小以及與血管的毗鄰。2例術(shù)前CA19-9升高，分別為59.73 U/mL、89.87 U/mL（正常值：0～37 U/mL）。2例合并有2型糖尿病，2例合并有原發(fā)性高血壓（1級，中危），1例合并有原發(fā)性高血壓（2級，很高危）、糖尿病，1例合并有肝硬化、門脈高壓。

1.2 手術(shù)方法

本組15例患者均采用Kimura法保脾。術(shù)前均行CT平掃+增強明確腫塊部位、大小及其與周圍血管、臟器的關(guān)系。1.2.1 Trocar位置：全身麻醉，仰臥分腿位。取臍下10 mm小切口作觀察孔，于左右腋前線與肋緣交點下方、左右鎖骨中線與臍水平線交點稍上方分別做12 mm、5 mm、5 mm、12 mm切口，即主、輔操作孔。術(shù)者站于患者右側(cè)，助手站于患者左側(cè)，扶鏡者站于患者兩腿之間。

1.2.2 操作過程：（1）探查：觀察腹腔及腹腔內(nèi)臟器的一般情況，進一步打開胃結(jié)腸韌帶，暴露出胰腺位置，并注意觀察胰腺周圍情況，包括淋巴結(jié)情況。進一步向左打開脾胃韌帶，顯露胃網(wǎng)膜左動脈，緊貼脾動脈用Hem-o-lok夾夾閉并離斷。（2）顯露脾動、靜脈：于胰腺下緣打開后腹膜，分離胰腺后方疏松間隙，向胰體部方向顯露腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合處（圖1）。于胰腺上緣打開包膜，游離顯露肝總動脈、脾動脈、胃左動脈根部和腹腔干（圖2）。緊貼脾臟血管向胰尾方向分離，遇小血管可超聲刀或鈦夾夾閉止血。（3）離斷胰腺：于胰體部后方打通胰后隧道，仔細分離，將愛惜龍切割閉合器自右側(cè)Trocar孔進入，距離腫塊約1 cm處以外夾閉并切斷胰腺，殘端予以止血（圖3）。（4）完整切除胰腺體尾部：提起遠端胰腺斷端，向尾側(cè)掀起，仔細分離腫塊和脾動靜脈血管之間的間隙，逐漸向胰尾方向分離，遇小血管可予以超聲刀或鈦夾止血。若遇腫塊較大或與血管粘連較重難以分離時，可改從胰腺尾部將胰腺從脾門處向胰頭方向游離，左右結(jié)合直至將胰腺體尾部從脾臟動靜脈表面完整切除（圖4）。至此，胰體尾全部切除，將切除標本置于標本袋中，根據(jù)標本大小，擴大右下腹穿刺孔，將標本取出。再次建立氣腹，檢查有無活動性出血并沖洗術(shù)野，于胰腺斷端附近放置引流管一根，逐個關(guān)閉穿刺孔。

圖1 胰腺下緣游離腸系膜上靜脈及脾靜脈

圖2 胰腺上緣游離出脾動脈

圖3 愛惜龍直線切割閉合器于胰腺頸部離斷胰腺

圖4 脾門附近離斷胰尾部

2 結(jié)果

2例因瘤體較大，術(shù)中出血難以控制而結(jié)扎脾血管行聯(lián)合脾臟切除，2例因術(shù)中無法判斷腫塊部位行中轉(zhuǎn)開腹術(shù)中B超定位，其余11例均行完全腹腔鏡下保脾胰體尾切除術(shù)。腫塊大小在1.7～4.5 cm，平均（2.8±1.1）cm；手術(shù)時間150～437 min，中位手術(shù)時間[M（P25，P75）] 240（180，270）min；術(shù)中失血量100～800 mL，平均（313.3±51.3）mL；術(shù)后住院時間7～17 d，平均（9.3±2.9）d；排氣時間1～4 d，平均（2.8±1.9）d；首次進食流質(zhì)時間2～5 d，平均（3.8±1.9）d；術(shù)后1、5、7 d引流液淀粉酶值[M（Q四分位距）]分別為[522（256，2 694）]、[212（95，315）]、[120（33，210）]。

術(shù)后4例發(fā)生胰漏，其中A級胰漏1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；B級胰漏3例，經(jīng)抗感染、抑酶、持續(xù)腹腔沖洗后好轉(zhuǎn)，帶管出院2例，分別于術(shù)后24 d、30 d拔除引流管。

術(shù)后病理：胰腺囊腫4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，黏液性囊腺瘤2例，漿液性囊腺瘤2例，微囊性囊腺瘤1例，胰島素瘤1例，多房性黏液性囊腺瘤1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例。

15例術(shù)后隨訪9個月至5年，2例術(shù)后6月內(nèi)復(fù)發(fā)，分別于6、9個月死亡；3例隨訪6個月出現(xiàn)胃腸道癥狀（主要表現(xiàn)為食欲差、進食后嘔吐），余10例術(shù)后情況良好，13例未見復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和外科技術(shù)的進步，腹腔鏡下胰腺體尾部切除手術(shù)不再是外科手術(shù)的禁區(qū)，主流手術(shù)方式包括保留脾臟和聯(lián)合脾臟切除。隨著對脾臟功能認識的加深，脾切除術(shù)后門脈高壓癥發(fā)生率及膿毒癥的發(fā)生幾率明顯增加[1-2]，鑒于此，對于胰腺體尾部良性腫瘤及交界性腫瘤，保留脾臟有很大的意義。保留脾臟胰體尾切除術(shù)包括兩種術(shù)式，即不保留脾血管的Warshaw[3]術(shù)式與保留脾血管的Kimura[4]術(shù)式。Warshaw法在切除胰體尾的同時，連同脾動靜脈一并切除，保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管；Kimura法將遠端胰腺與脾動靜脈間的交通支逐一結(jié)扎，完整切除遠端胰腺，而保留脾動靜脈主干。國內(nèi)周尊強等[5]分析了韓國首爾醫(yī)療中心進行的246例行腹腔鏡保脾的胰體尾切除術(shù)，Kimura法206例，Warshaw法40例，Kimura法在術(shù)后脾梗死發(fā)生率上較后者明顯較少，而梗死后恢復(fù)時間上較后者快。

3.1 胰體尾及血管解剖手術(shù)入路的選擇及術(shù)中處理

胰腺屬腹膜后實質(zhì)臟器，位于腹腔干與腸系膜上動脈之間，血供復(fù)雜，變異較多。張厚安等[6]報道1例脾動脈起源于腸系膜上動脈；徐鵬等[7]報道發(fā)現(xiàn)2例異常起源的脾動脈，1例發(fā)自胃左動脈，另1例發(fā)自左膈下動脈。我手術(shù)組針對以上病例術(shù)前均行三維CT重建，充分評估腫瘤大小、部位及血管毗鄰。在手術(shù)入路的選擇上，可分為胰頸入路和胰尾入路，具體入路根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中探查情況靈活選用。本組15例術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰體尾較大，與脾門關(guān)系密切，經(jīng)胰尾入路需旋轉(zhuǎn)胰尾甚至聯(lián)合游離脾臟，創(chuàng)傷較大，因此均采用經(jīng)胰頸入路的方法。

我們的體會是：患者取仰臥分腿位，頭部抬高30°，左腰部墊小枕，左側(cè)抬高30°，扶鏡手位于患者兩腿之間術(shù)中探查腹腔無其他外觀性異常后打開胃結(jié)腸韌帶，將胃后壁向上向前懸吊于腹壁，具體方法為用可吸收線一端固定于三分之一紗布，一端穿過胃壁漿肌層，經(jīng)腹壁穿出后將胃懸吊于腹壁上，可充分顯露胰腺。接下來尋找腸系膜上靜脈（SMV），體型消瘦患者可循結(jié)腸中血管輕松完成，體型肥胖患者腸系膜脂肪組織肥厚，此時可先確認Treitz韌帶，然后與其左緣找到腸系膜下靜脈，向近心端解剖即可找到腸系膜上靜脈主干。確認該血管后小心解剖SMV前方胰頸后方，此時助手可充分利用吸引器或者刮吸刀（CUSA）協(xié)助游離胰后隧道，該處SMV的分支多位于兩側(cè)，正前方存在靜脈分支的情況罕見，故游離時多可獲得充分的解剖間隙。待胰后隧道建立后可選擇腔鏡直線切割縫合器閉合離斷胰腺，切除側(cè)上下緣分別縫合2針備牽引用。此時優(yōu)先解剖游離脾臟血管，我們的經(jīng)驗是分別游離脾臟動靜脈，然后懸吊，若此后操作時出現(xiàn)意外大出血可施以腔鏡下血管阻斷夾阻斷，從而從容處理出血部位。懸吊脾臟動靜脈以后，將遠端胰腺向左向上牽起，始終與脾臟血管保持適當(dāng)?shù)膹埩?，游離脾動脈時可沿血管外膜以超聲刀或刮吸刀緩慢推進，一般可見3～4支分支入胰腺的血管，根據(jù)管徑可施以鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷，較小分支可直接超聲刀離斷。脾靜脈壁薄，在胰尾背側(cè)走形，甚至部分可位于胰腺實質(zhì)內(nèi)，解剖時易出血，再遇見意外出血時可先行阻斷脾臟血管，鈦夾夾閉破口，血管縫線縫合破損處后移去鈦夾及血管阻斷夾。接近脾門處脾臟血管有時可提前分支入脾臟，需注意謹慎解剖，避免損失血管，應(yīng)將胰腺實質(zhì)完整游離切除，避免殘留致術(shù)后胰漏，另近脾門處需保證脾臟包膜完整，避免出血或形成血腫。筆者術(shù)中遇到1例脾動脈破裂出血病例，助手提起血管懸吊，施以血管夾夾閉脾動脈近端，減少出血，吸引器吸去積血，若單個吸引器無法保持創(chuàng)面清晰，可增加一套吸引裝置，以清晰顯露破口。待術(shù)野清晰后可用5-0 Prolene血管縫合線縫合破口，縫合一針后助手將線輕輕提起，即可控制出血，繼續(xù)縫合至破裂血管不再出血（圖5）。完整切除標本后可沖洗術(shù)野，可見脾臟動靜脈全程走形，對于疑似血管殘端可予以縫合加固，避免術(shù)后胰漏致繼發(fā)性出血。

圖5 脾動脈破裂修補，金屬鈦夾夾閉脾動脈近端，5-0 Prolene血管縫合線修補破口

3.2 胰腺殘端處理及胰漏的預(yù)防

胰漏仍是胰腺手術(shù)最主要的并發(fā)癥，Wilson C等[8]、Montorsi等[9]報道指出腹腔鏡胰體尾手術(shù)的胰漏發(fā)生率為9.0%～27.0%，胰漏發(fā)生的主要影響因素包括胰腺本身的質(zhì)地及胰腺殘端閉合情況。根據(jù)胰腺的厚度可選擇相應(yīng)的釘倉[10]，本組術(shù)中一般均采用藍釘閉合離斷胰腺，再以腔鏡下免打結(jié)縫線連續(xù)縫合胰腺殘端，針距5 mm，松緊合適，未發(fā)生嚴重胰漏。術(shù)后均留置胰腺殘端沖洗引流管，術(shù)后第1、5、7天復(fù)查引流液淀粉酶，根據(jù)引流情況決定是否行持續(xù)沖洗處理，聯(lián)合應(yīng)用思他寧可有效降低胰漏發(fā)生率并縮短住院時間。

綜上所述，腹腔鏡保脾的胰體尾切除術(shù)是安全可行的，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。術(shù)前精確的影像學(xué)評估、術(shù)中精細的解剖聯(lián)合可靠的腹腔鏡止血器械，LSPDP在治療胰腺體尾部良性腫瘤及部分交界性腫瘤是安全、可行的。