極速進展性胰腺炎

周蒙滔，施可慶

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胰腺炎診治中心，浙江 溫州 325000）

2017年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建立了胰腺炎單病種一體化診治單元，并規(guī)范化應(yīng)用本單位創(chuàng)建的“主動預(yù)防”“搶先治療”“精細化救治”重癥急性胰腺炎-多器官衰竭綜合救治體系、“強控壞死-加強營養(yǎng)-防菌易位-局部殺菌”胰腺壞死感染四聯(lián)預(yù)防策略等方案（該項成果《重癥急性胰腺炎救治難點關(guān)鍵技術(shù)突破與應(yīng)用》曾獲中華醫(yī)學(xué)科技進步獎一等獎），一年來共收治849例急性胰腺炎患者，其中重癥急性胰腺炎占37.6%（319/849），重癥急性胰腺炎的病死率僅1.6%（5/319）。5例病死患者中包含了3例來勢異常兇猛，病情發(fā)展迅速，上述救治方案幾乎無效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床病例

病例1，沈XX，女性，28歲，2年前曾患急性胰腺炎，否認其他既往史。本次因“上腹部疼痛14 h”于2017年11月4日18:23入院。體格檢查：T 38.6 ℃，P 100次/分，BP 152/131 mmHg，R 35次/分，神志清楚，腹部膨隆，全腹有壓痛、無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。入院行輔助檢查。血氣分析：氧飽和度98%，氧分壓90.2 mmHg，PaO2/FiO2273.3；血常規(guī)：白細胞31.84×109/L，中性粒百分數(shù)0.903；腹部CT提示急性胰腺炎。入院診斷：重癥急性胰腺炎。入院APACHE評分23，Marshall評分4。入院后半小時患者出現(xiàn)心率增快，173次/分；自起病后至入院2 h總尿量為60 mL，考慮急性腎功能衰竭，入院3 h患者出現(xiàn)血壓降低64/57 mmHg（循環(huán)衰竭），氧飽和度下降87%，行氣管插管，曾一度呼吸心跳停止，此后15 h出現(xiàn)無尿，并于入院20 h后死亡。

病例2，黃XX，男，48歲，既往長期酗酒史。因“腹痛28 h”于2018年3月12日15:04入院。體格檢查：T 36.3 ℃，P 117次/分，BP 113/88 mmHg，R 22次/分，神志清楚，腹部膨隆，腹壁緊張，中上腹有壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。入院行輔助檢查。血常規(guī) 白細胞：18.23×109/L；生化常規(guī)：肌酐111 mol/L，淀粉酶564 U/L，血清鉀2.83 mmol/L，血清鈣1.98 mmol/L；腹部CT：提示急性胰腺炎（E級），腹腔及盆腔少量積液。入院診斷：重癥急性胰腺炎，急性腎功能不全。入院APACHE評分 13，Marshall評分4。入院1 h出現(xiàn)呼吸急促，肢端冰冷；入院4 h生命體征：呼吸46次/分，心率121次/分，血壓87/63 mmHg，予多巴胺、去甲腎上腺素升壓，肌酐上升至263 μmol/L，無尿（考慮急性腎功能衰竭）。入院5 h生命體征：呼吸63次/分，心率127次/分，血壓110/96 mmHg；入院7 h血壓再次下降，為80/56 mmHg；入院9 h生命體征：呼吸45次/分，心率76次/分，血壓74/53 mmHg，血氧飽和度88%，呼吸機氧濃度100%下氧分壓46.4 mmHg，瞳孔直徑：左側(cè)3 mm，右側(cè)3 mm，對光反射消失，入院后無尿，經(jīng)積極搶救無效，于入院10 h死亡。

病例3，張XX，男，55歲，既往有高血壓病史10余年，血壓控制差。2018年6月17日22:40因“腹痛5 h”入院。體格檢查：T 36.5 ℃，P 116次/分，BP 138/89 mmHg（去甲腎上腺素2mg+生理鹽水微泵8 mL/h維持下），R 27次/分，神志清楚，皮膚紫紺水腫，呼吸急促，心率120次/分左右，律齊，腹部膨隆，腹壁皮膚見散在紅色斑點，腹軟，全腹壓痛反跳痛明顯，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。入院行輔助檢查。胸腹部CT：兩肺背側(cè)少許炎癥性病灶；急性胰腺炎。血常規(guī)：白細胞15.31×1012/L；生化常規(guī)：肌酐134 μmol/L，乳酸＞12.0 mmol/L；血氣分析：氧分壓71.4 mmHg，PaO2/FiO2340；凝血功能：凝血酶原時間29.5 s，凝血酶原活動度26%，活化部分凝血酶時間76.3 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.86。入院診斷：重癥急性胰腺炎，急性腎功能不全，嚴(yán)重凝血功能障礙。入院APACHE評分19，Marshall評分4；入院8 h經(jīng)液體復(fù)蘇及速尿微泵下總尿量125 mL，肌酐持續(xù)上升至252 μmol/L，考慮腎功能衰竭；同時伴有呼吸困難，氧飽和度88%，氧分壓69.7 mmHg；PaO2/FiO2174.25，予無創(chuàng)輔助通氣，18 h無創(chuàng)支持下仍呼吸急促，予氣管插管呼吸機輔助通氣，19 h患者肌酐升高至293 μmol/L，予CRRT治療，入院28 h出現(xiàn)血壓下降，為76/64 mmHg，心跳停止，經(jīng)積極搶救無效死亡。

2 討論

上述3例患者均在首診入院后極短時間內(nèi)出現(xiàn)病情迅速惡化，在8 h內(nèi)均出現(xiàn)包括腎臟在內(nèi)的3個或3個以上的器官功能衰竭，均在短時間內(nèi)病死。2012年亞特蘭大修訂版定義的重癥急性胰腺炎（單個或多個器官功能衰竭，持續(xù)48 h以上）不能體現(xiàn)出其臨床特征[1]。也有學(xué)者提出暴發(fā)性胰腺炎的概念：胰腺炎在起病72 h內(nèi)，經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能衰竭[2]。同樣，暴發(fā)性胰腺炎也不足以描述上述3例患者的病變特點。因此，筆者提出極速進展性胰腺炎概念：（1）入院后極短時間內(nèi)（一般8 h內(nèi)）出現(xiàn)三個及以上器官損傷，其中須包括腎功能衰竭；（2）病死率極高，近100%；（3）目前缺乏有效救治方案。極速進展性胰腺炎概念的提出是對重癥急性胰腺炎發(fā)病機制認識的深入，以及臨床病例不斷積累的結(jié)果。目前對極速進展性胰腺炎的認識尚很局限，治療上亦無有效措施，但卻占作者單位去年一年間病死患者數(shù)的60%（3/5），因此筆者認為，次類型患者是重癥急性胰腺炎救治的“最后一公里”，需重視其病變機制及救治方案的探索。這就要求我們繼續(xù)深入開展實驗研究，加深對極速進展性胰腺炎的認識，開辟救治新方法。下一步筆者擬通過高通量測序篩選出超強“細胞因子風(fēng)暴”相關(guān)靶分子[3]；研究胰腺炎壞死毒性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)等生物分子的降解代謝過程[4-5]，構(gòu)建多酶催化分解體系；或者制備多孔吸附材料，消除血液中壞死毒性物質(zhì)與炎癥介質(zhì)[6]。