II型Abernethy畸形誤診為血小板減少癥一例并文獻復習

劉燕，程黎，向倫建，胡大仁 ，袁云峰，茍劍林

（重慶三峽中心醫(yī)院 肝膽外科，重慶 404000）

Abernethy畸形是門靜脈系血管發(fā)育異常而形成的一種十分罕見的先天性肝外門-體靜脈分流。John Abernethy于1793年對一例女嬰尸體解剖時發(fā)現(xiàn)該病變，并首次對該病進行描述，其特點是門靜脈系血液不流入或部分流入肝臟，而分流入體靜脈系統(tǒng)。Morgan和Supefina于1994年根據(jù)其血流特點分為兩型：I型：肝內(nèi)門靜脈缺如，門靜脈系血流完全流入下腔靜脈；II型：肝內(nèi)門靜脈發(fā)育不良，門靜脈系血流部分回流入肝內(nèi)[1]。1997年，Howard和Davenport將此病命名為Abernethy畸形[2]。我院近期收治一例以血小板減少為主要表現(xiàn)的II型Abernethy畸形，合并先天性肝動脈畸形、肝硬化、區(qū)域性門脈高壓，該病例極其罕見且易誤診，現(xiàn)將其診治匯報如下，以提高對該病的臨床診療。

1 病例資料

患者男性，33歲，2013年7月29日于我院體檢血常規(guī)示：白細胞3.2×109/L，紅細胞4.46×1012/L，血紅蛋白141 g/L，血小板99×109/L，無皮膚青紫，無牙齦、鼻出血，無痔瘡病史。期間共復查6次血常規(guī)，血小板進行性減少，至2017年3月12日血常規(guī)示：血小板76×109/L，其余各項正常。進一步查肝炎標志物、自身抗體譜、肝抗原譜、甲功、免疫球蛋白、血清蛋白電泳均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。骨髓病理檢查示：灶性有核造血細胞，粒、紅兩系中晚階段細胞散在可見。巨核細胞0～1個/HPF，分葉核為主。骨髓細胞學檢查示：骨髓增生減低，其中粒系占50%，紅系占27%，粒:紅=1.85；粒系以成熟階段粒細胞為主，各階段粒細胞形態(tài)未見明顯異常；紅系以中晚幼紅細胞為主，成熟紅細胞大小一致；淋巴細胞占20%，以成熟淋巴細胞為主；全片未見骨髓小粒及其他異常細胞。經(jīng)我院血液科診斷為原發(fā)性血小板減少癥，建議定期隨訪。

2017年7月27日血常規(guī)示：血小板63×109/L。腹部彩超示：肝臟形態(tài)失常，左葉萎縮，肝實質(zhì)顆粒增粗，脾臟增大；考慮肝硬化、脾大。2017年9月10日因不明原因肝硬化入住我科，否認肝炎病史及慢性肝病家族史。查體：全身皮膚未見青紫瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大；腹軟，腹壁靜脈無曲張，肝區(qū)無叩擊痛，脾肋下3橫指。入院查血常規(guī)示：白細胞：2.3×109/L，紅細胞4.49×1012/L，血紅蛋白144 g/L，血小板：77×109/L。肝腎功能、血脂、凝血功能、輸血傳染病五項、腫瘤標志物、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、糞便常規(guī)檢查未見明顯異常。上腹部增強CTA+門靜脈CTV示：脾臟增大，脾門區(qū)增粗迂曲脾靜脈匯入左腎靜脈后回流入下腔靜脈，下腔靜脈增寬，最寬處約2.9 cm（圖1A、1B）。脾門區(qū)另見一正常脾靜脈回流入門靜脈；肝體積縮小，肝葉比例失常；左肝發(fā)育不良，左肝靜脈短小，門靜脈左支畸形直徑約3 mm（圖1C）。與脾動脈相比，肝固有動脈、肝總動脈纖細，入肝動脈幾乎不可見（圖2A、2B）。計算機影像3D重建證實如此。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，未見明顯曲張靜脈。查閱文獻遂診斷為II型Abernethy、區(qū)域性門脈高壓、脾大脾亢、肝硬化，于2017年9月13日在全麻氣管插管下行脾切除+肝組織活檢術(shù)。術(shù)中探查見肝臟體積縮小、表面凸凹不平、質(zhì)稍硬，呈彌漫性小結(jié)節(jié)肝硬化表現(xiàn)；肝左葉發(fā)育不良；脾臟中-重度腫大，約18 cm×11 cm×7 cm大小，脾門區(qū)較多迂曲、曲張靜脈血管；胃大彎側(cè)、小彎側(cè)、賁門周圍、腸系膜血管無明顯曲張。于胰尾部上緣分離出脾動脈予以雙重結(jié)扎，行脾切除術(shù)+迂曲血管切除；取約1.0 cm×1.0 cm右肝組織活檢；手術(shù)順利，術(shù)中出血約50 mL，脾窩置引流管1根。術(shù)后病檢示：（1）脾竇擴張，竇內(nèi)皮增生、腫大，脾小體萎縮，紅髓纖維組織增生；（2）肝細胞輕度水腫變性，匯管纖維組織增生伴少量淋巴細胞浸潤。術(shù)后第1日血常規(guī)：白細胞 14.0×109/L，血小板76×109/L。術(shù)后第3日血常規(guī)：白細胞7.4×109/L，血小板168×109/L，予以阿司匹林腸溶片100 mg/d抗血小板凝集，腹腔引流管引流淡血性滲液約20 mL予以拔除。術(shù)后第6日血常規(guī)：血小板264×109/L。門脈系彩超：腸系膜上靜脈、門靜脈主干未見明顯異常?；颊叱鲈憾ㄆ陔S訪檢查，術(shù)后6月查血常規(guī)：血小板195×109/L。腹部影像示：胰尾區(qū)迂曲血管消失，肝動脈較術(shù)前擴張、充盈（圖3）。

圖1 畸形血管與左腎靜脈、門脈系血管CT（A、B）及3D重建影像（C）

圖2 肝動脈與脾動脈血管CT（A）及3D重建影像（B）：肝固有動脈、肝總動脈纖細，脾動脈充盈、飽滿

圖3 術(shù)后CT影像：畸形血管消失、肝動脈血供

2 討論

2.1 Abernethy畸形發(fā)生機制

Abernethy畸形其實質(zhì)為胚胎時期門靜脈系與腔靜脈發(fā)育異常造成的肝外門-腔靜脈分流。胚胎發(fā)育第5周開始，左卵黃靜脈近心段逐漸退化消失，右卵黃靜脈近心段發(fā)育成為下腔靜脈的肝段，并與肝臟輸出靜脈（肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈）發(fā)生吻合；連接左右卵黃靜脈的尾腹部、背部、頭腹部包繞十二指腸穿過橫隔形成多個血竇，匯入靜脈竇，左右臍靜脈也匯入?yún)R入靜脈竇（圖4A）。尾腹側(cè)吻合退化，背側(cè)發(fā)育為門靜脈主干，頭腹側(cè)發(fā)育為門靜脈左支（圖4B）。右側(cè)臍靜脈和左側(cè)部分臍靜脈消失（見虛線），左臍靜脈尾部和下腔靜脈之間形成靜脈導管，最后在左臍靜脈和左門靜脈之間形成新的側(cè)枝，腸系膜上靜脈（SMV）和脾靜脈（SV） （圖4C）。因卵黃靜脈和臍靜脈閉塞位置不同引發(fā)多種變異，常見有門靜脈重復、門靜脈先天缺失、門靜脈分支缺失、門靜脈分流，可發(fā)生在肝內(nèi)或肝外。根據(jù)血流特點分為兩型：Ia門靜脈閉鎖，腸系膜上靜脈和脾靜脈分別注入下腔靜脈；Ib門靜脈閉鎖，腸系膜上靜脈和脾靜脈形成共同靜脈主干注入下腔靜脈；II型正?；虬l(fā)育不全的門靜脈部分血液分流至下腔靜脈。

圖4 胚胎時期門靜脈系與腔靜脈的發(fā)育示意圖

2.2 主要表現(xiàn)

該病多見于兒童，占63.7%；女性發(fā)病稍高于男性，占54.5%。40%患者以出血為首發(fā)癥狀，其余癥狀有：分流道壓力增高引起的表現(xiàn)（如靜脈曲張出血、黑便，反復便血）、門靜脈血流灌注不足所致的肝臟病變（如不明原因的肝硬化、肝功能異常）、門-腔靜脈分流表現(xiàn)（如高血氨癥、肝性腦病等）、肺動脈高壓所致的咯血等病例。

2.3 診斷及鑒別診斷

本例以體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少為起因，余實驗室檢查及骨髓檢查無異常，誤診為血小板減少癥。4年后行腹部彩超才發(fā)現(xiàn)肝臟形態(tài)失常、脾大，進一步CT檢查顯示脾門區(qū)靜脈血管迂曲擴張明顯、脾大，肝臟縮小、肝硬化，開始也誤診為原發(fā)性肝硬化。但患者肝硬化原因不明，反復閱片后發(fā)現(xiàn)脾門區(qū)曲張血管匯入左腎靜脈后回流入下腔靜脈，遂引起重視，經(jīng)查閱相關(guān)文獻確診為II型Abernethy畸形。

縱觀上述患者的診治經(jīng)過，筆者認為對于不明原因的血小板減少、脾大脾亢患者，應注意有無門靜脈系發(fā)育異常這種小概率情況。若初步檢查發(fā)現(xiàn)血管變異，則進一步判斷門靜脈是否正常，若肝臟完全無門靜脈血灌注，即可診斷為I型Abernethy，再根據(jù)腸系膜上靜脈與脾靜脈是否匯合，分為Ia和Ib亞型。若肝內(nèi)門靜脈存在，而肝外出現(xiàn)門-腔靜脈系統(tǒng)間異常交通血管，無論是直接或間接、單支或多支交通均屬于II型Abernethy。黃斯韻等[3]總結(jié)國內(nèi)外66例病例，其中II型29例，其中脾靜脈與腎靜脈直接或間接交通15例，腸系膜上靜脈與下腔靜脈直接或間接交通5例，門靜脈與下腔靜脈單支直接交通5例，門靜脈與下腔靜脈多支交通1例，3例表現(xiàn)為門靜脈與下腔靜脈系統(tǒng)的單支交通，分別為腸系膜上靜脈與右側(cè)精索靜脈2例、腸系膜上靜脈與左髂總靜脈1例；I型畸形37例，Ia型20例，Ib型17例，均表現(xiàn)為門靜脈血完全流入下腔靜脈。其往往合并其他血管或臟器畸形，該66例畸形中17例合并肝內(nèi)結(jié)節(jié)，其中12例單發(fā)，5例多發(fā)；其中15例為良性結(jié)節(jié)，2例為惡性結(jié)節(jié)，分別為肝母細胞瘤和肝細胞癌。本例經(jīng)術(shù)中證實合并肝動脈畸形、小結(jié)節(jié)性肝硬化表現(xiàn)。

本病須與繼發(fā)性門-腔靜脈開放和門脈海綿樣變鑒別。前者常見于肝硬化所致門靜脈高壓并形成分流，需有慢性肝硬化的病理基礎，并有門靜脈高壓的癥狀；后者是門靜脈主干或分支部分或完全性阻塞后，導致門靜脈壓力增高，造成門靜脈周圍側(cè)支循環(huán)代償性建立并形成的海綿樣側(cè)枝靜脈通道，而兩者均無肝外門-腔靜脈之間的分流通道。

2.4 治療

Abernethy畸形解剖變異多樣，臨床表現(xiàn)各異，處理方式也不同，目前國內(nèi)外治療原則如下：（1）I型主要以藥物保守治療為主，病情后期肝移植是唯一有效方法[4]；（2）II型暫無固定治療模式，主要為關(guān)閉分流，并盡可能阻斷經(jīng)腸系膜靜脈分流的異常血管，可選擇開腹、腹腔鏡或介入栓塞方式關(guān)閉分流[5]；當分流無法關(guān)閉時，肝移植是唯一有效治療方式。分流關(guān)閉成功后門靜脈血流量增加，肝內(nèi)門脈灌注改善，其高血氨癥、肝性腦病癥狀可改善[6]，也有極少數(shù)復發(fā)高血氨癥[7]；肝損害相應減輕、凝血障礙得到改善；當然也有報道關(guān)閉分流后出現(xiàn)急性嚴重腸系膜充血[8]，所以關(guān)閉分流時必須監(jiān)測門靜脈壓力。本例部分脾靜脈血經(jīng)腎靜脈回流入下腔靜脈，予以脾切除，完全關(guān)閉分流血管，處理相對簡單且有效。隨訪至今患者肝臟門靜脈血供改善，肝動脈擴張、充盈，血細胞維持穩(wěn)定。

總之，若高度懷疑Abernethy畸形，應首先通過影像檢查明確其變異部位及分型，然后根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)、分型和病情采用個體化的治療方案，目前相關(guān)文獻報道Abernethy畸形II型較I型預后好。