微創(chuàng)時(shí)代中重癥與重癥急性胰腺炎的外科干預(yù)：時(shí)機(jī)與方式

勾善淼，王春友

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科，湖北 武漢 430022）

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥，其發(fā)病率約20～45/100 000。急性胰腺炎嚴(yán)重程度差異極大。根據(jù)亞特蘭大2012共識(shí)，依據(jù)患者局部并發(fā)癥情況以及是否發(fā)生臟器功能衰竭，急性胰腺炎可分為輕型急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）與重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）三類(lèi)[1]。其中MAP約占所有急性胰腺炎的80%，屬于自限性疾病；而其余20%的急性胰腺炎為MSAP與SAP，病情十分危重，病死率極高。近年來(lái)，MSAP與SAP臨床治療方法有了不少新的進(jìn)展，如早期器官功能支持、微創(chuàng)介入引流、壞死組織感染綜合防治以及分階段計(jì)劃性微創(chuàng)和延期確定性開(kāi)腹壞死組織清除等，其治療效果有明顯改善，但病死率仍可高達(dá)5%～20%，是當(dāng)前外科急腹癥中尚未滿(mǎn)意解決的難點(diǎn)之一[2]。

1 當(dāng)前MSAP與SAP研究取得的進(jìn)展

當(dāng)前MSAP與SAP實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究所取得的進(jìn)展包括以下兩個(gè)方面：（1）對(duì)MSAP與SAP的認(rèn)識(shí)總體上有所進(jìn)展，即MSAP與SAP是一種嚴(yán)重的全身性多器官損害性疾病，在病程的早期階段，胰外器官的損害及其臨床的重要性已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胰腺病變本身。由于全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inf l ammatory response syndrome，SIRS）進(jìn)展為MODS以至多器官功能衰竭（multipleorgan failure，MOF），構(gòu)成了MSAP與SAP，特別是SAP的第1個(gè)死亡高峰。因此，SAP的早期治療應(yīng)以防治MODS或MOF為主軸，采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。（2）針對(duì)胰腺壞死后病變的演變（如因胰周液體積聚、假性囊腫、壞死組織感染）所采取的干預(yù)措施降低了后期并發(fā)癥的發(fā)生率。但在殘余感染期發(fā)生的各種并發(fā)癥（如胰腺膿腫、感染性出血、消化道瘺等）可導(dǎo)致機(jī)體慢性消耗、免疫功能低下、二重感染等，使臨床治療變得更為復(fù)雜，因而構(gòu)成治療上的難點(diǎn)，形成了導(dǎo)致MSAP與SAP患者死亡的第2個(gè)高峰。因此，MSAP與SAP后期治療的重點(diǎn)是胰腺壞死后病變感染性并發(fā)癥的綜合防治及手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的把握。

2 MSAP與SAP外科干預(yù)的時(shí)機(jī)

系統(tǒng)性回顧SAP外科治療的歷史，從最初的積極手術(shù)到提倡保守治療，再到選擇性手術(shù)干預(yù)；從早期手術(shù)引流，包膜切開(kāi)減壓到胰腺切除，再到壞死組織清除。近年來(lái)又出現(xiàn)了“計(jì)劃性”微創(chuàng)壞死組織清除和介入引流術(shù)、“確定性”開(kāi)腹手術(shù)壞死組織清除等多種干預(yù)方式并存的多學(xué)科綜合治療新模式。這一模式的出現(xiàn)，既是現(xiàn)代科技進(jìn)步的體現(xiàn)，也確切地反映了MSAP與SAP病情的復(fù)雜性以及病程演變的多樣性?？傮w上，延期外科干預(yù)已被證實(shí)能降低MSAP與SAP患者的病死率，延期處理原則當(dāng)前已獲得較為廣泛的認(rèn)可，然而由于MSAP與SAP病情的復(fù)雜性，MSAP與SAP外科治療抉擇上同時(shí)也要強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化原則”。

2.1 MSAP與SAP早期外科干預(yù)

MSAP與SAP，特別是SAP死亡的患者中60%死于發(fā)病早期，主要死亡原因?yàn)镸ODS/MOF。因此，強(qiáng)調(diào)MSAP與SAP早期器官功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)、體液復(fù)蘇與內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)是極其重要的。但是對(duì)于一些特殊情況，如MSAP與SAP合并腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）以及MSAP與SAP合并急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）的患者，則需要在施行有效基礎(chǔ)治療的同時(shí)，積極進(jìn)行外科干預(yù)。

MSAP與SAP合并AOSC的治療手段可簡(jiǎn)單分為開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)/介入手術(shù)與ERCP治療，其中ERCP應(yīng)作為第一選擇[3]。一方面，在MSAP與SAP發(fā)病早期，患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，SIRS-MODS/MOF的病理生理過(guò)程是導(dǎo)致患者死亡的最重要因素，此時(shí)實(shí)施創(chuàng)傷相對(duì)較大的開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，對(duì)機(jī)體所造成的二次打擊顯著增加患者臟器功能衰竭與死亡風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，MSAP與SAP早期開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)增加胰腺及胰周壞死組織感染風(fēng)險(xiǎn)，而壞死組織感染是導(dǎo)致MSAP與SAP后期死亡的最關(guān)鍵因素。在2013年發(fā)布的國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)/美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)基于循證醫(yī)學(xué)的急性胰腺炎診療指南對(duì)急性胰腺炎早期通過(guò)ERCP治療膽道疾病進(jìn)行了GRADE 1級(jí)推薦[4]。ERCP治療MSAP與SAP合并AOSC時(shí)可進(jìn)行鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）解除膽道梗阻，也可通過(guò)網(wǎng)籃取石、乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy，EST）等方式針對(duì)病因進(jìn)行治療。然而，作為一種特殊的重癥疾病，在MSAP與SAP早期實(shí)施ERCP時(shí)我們強(qiáng)調(diào)推薦實(shí)施ENBD與臨時(shí)支架置入，不推薦進(jìn)行網(wǎng)籃取石等操作；對(duì)存在膽道結(jié)石的患者，建議在患者度過(guò)急性期后再進(jìn)行取石治療，而對(duì)于十二指腸乳頭插管困難的患者不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行ERCP，這部分患者可通過(guò)經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺、膽總管T管引流等方式減黃。

MSAP與SAP合并ACS病情兇險(xiǎn)，治療棘手。在疾病早期發(fā)生ACS，傳統(tǒng)治療常采用早期開(kāi)腹手術(shù)或引流減壓術(shù)，但早期實(shí)施上述手術(shù)的患者往往預(yù)后不佳。近年來(lái)，由于目標(biāo)指導(dǎo)早期容量復(fù)蘇方案實(shí)施以及臟器替代治療的進(jìn)步，需要早期進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)的患者越來(lái)越少，目前開(kāi)腹手術(shù)已不作為該類(lèi)型患者的常規(guī)推薦。MSAP與SAP合并ACS的部分患者存在大量的腹腔積液，這種積液稱(chēng)為胰腺炎相關(guān)腹腔積液（pancreatitis-associated ascitic fl uid，PAAF）[5-6]。對(duì)PAAF進(jìn)行早期腹腔穿刺置管引流可明顯改善患者的預(yù)后，其改善預(yù)后的原理基于以下兩點(diǎn)：（1）PAAF可致使患者腹內(nèi)壓升高[7]，引流PAAF可降低患者腹腔壓力[8]；（2）PAAF參與MSAP與SAP早期SIRS反應(yīng)[9-10]，而引流PAAF理論上可抑制SIRS反應(yīng)[11]。近期筆者進(jìn)行了一項(xiàng)MSAP與SAP經(jīng)皮穿刺引流PAAF的病例對(duì)照研究，研究結(jié)果顯示引流PAAF可顯著降低患者腹內(nèi)壓，下調(diào)血清中hs-CRP、TNF-α、IL-1與IL-6的表達(dá)水平[12]。與此同時(shí)，筆者也分析了進(jìn)行穿刺引流PAAF者、穿刺引流腹膜后壞死液化組織者以及未行穿刺的患者后期發(fā)生胰腺和胰周壞死組織感染的情況，結(jié)果顯示是否行腹膜腔穿刺并不增加腹膜后壞死組織感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。必須要強(qiáng)調(diào)的是，PAAF并非急性胰周液體積聚（acute peripancreatitc fluid collection，APFC）。APFC早期引流極易造成腹膜后感染，增加患者并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，不建議實(shí)施。

2.2 MSAP與SAP后期外科干預(yù)

MSAP與SAP患者在度過(guò)急性全身炎癥反應(yīng)期后，全身器官功能趨于穩(wěn)定，多數(shù)患者在發(fā)病后2～3周胰腺壞死已經(jīng)形成，此時(shí)胰腺、胰周、腹膜后的網(wǎng)膜囊內(nèi)病變呈現(xiàn)多樣化，同時(shí)局部病變的轉(zhuǎn)歸和進(jìn)展亦有突出的個(gè)體差異，大體表現(xiàn)為腹腔、網(wǎng)膜囊液體積聚，胰周及腹膜后組織壞死，胰周積液包裹及假性囊腫形成等。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，約1/3胰腺壞死患者的囊液可以局限、吸收，而不需要外科干預(yù)；1/3表現(xiàn)為無(wú)菌性壞死，以非手術(shù)治療為主；另有1/3的患者壞死組織可合并感染，病情加重，可能需要外科干預(yù)。目前多數(shù)指南將腹膜后感染作為MSAP與SAP后期進(jìn)行外科干預(yù)的指征，但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，部分感染可經(jīng)由抗生素治療獲得治愈，還有部分患者可經(jīng)過(guò)抗生素治療獲得使感染性壞死組織壞死液化更充分的機(jī)會(huì)，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因而我們并不推薦一旦確定腹膜后發(fā)生感染就立即手術(shù)。但必須指出，過(guò)分的等待可能導(dǎo)致重癥感染，甚至發(fā)生感染性休克、大出血以及MODS/MOF危及生命，因而何時(shí)是最恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)時(shí)機(jī)一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。本中心根據(jù)大宗病例的臨床研究，制定了多因素評(píng)估手術(shù)指征的策略，納入的指標(biāo)包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)方式、發(fā)病時(shí)間、壞死區(qū)域與血管的關(guān)系、是否出血、是否感染、液化程度等因素，根據(jù)評(píng)分的結(jié)果確定是否手術(shù)。根據(jù)該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行外科干預(yù)能顯著降低患者死亡率并提高單次手術(shù)成功率，但評(píng)估辦法相對(duì)比較復(fù)雜[13]。

2.3 MSAP與SAP后期的外科干預(yù)方式

迄今為止開(kāi)腹手術(shù)仍被多個(gè)指南認(rèn)可為MSAP與SAP后期胰腺壞死組織清除的最佳方式，但近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)用于胰腺壞死組織清除術(shù)，也在部分選擇性的患者中取得了比較好的療效。微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)主要包括腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)、經(jīng)胃鏡壞死組織清除術(shù)與經(jīng)腹膜后壞死組織清除術(shù)。筆者對(duì)不同類(lèi)型的微創(chuàng)壞死組織清除方式的觀點(diǎn)是，各種技術(shù)均無(wú)絕對(duì)優(yōu)劣，且適應(yīng)證各不相同。

腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)是經(jīng)腹腔微創(chuàng)壞死組織清除的主要方式。腹腔鏡下胰腺壞死組織清除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹壞死組織清除術(shù)較為相似，建立氣腹后根據(jù)壞死感染組織的位置由胃結(jié)腸韌帶或結(jié)腸旁溝進(jìn)入壞死腔進(jìn)行壞死組織清除，術(shù)后壞死腔內(nèi)置入引流管[14-15]。盡管理論上該方法可清除各個(gè)區(qū)域的壞死組織，但筆者建議僅對(duì)局限于小網(wǎng)膜囊的壞死實(shí)施腹腔鏡壞死組織清除術(shù)，對(duì)于雙側(cè)結(jié)腸旁溝的壞死組織，腹腔鏡下壞死組織清除術(shù)很難在保證安全的前提下徹底地清除壞死組織。

經(jīng)胃壞死組織清除術(shù)采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)穿刺-球囊擴(kuò)張-內(nèi)鏡清除的策略[16]。經(jīng)胃壞死組織清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在于創(chuàng)傷小，患者無(wú)需進(jìn)行全麻與氣管插管即可實(shí)施該手術(shù)，但其不足也十分突出。首先受設(shè)備所限，該方法主要靠沖洗清除壞死組織，每次手術(shù)能清除的壞死組織極為有限，因而需多次反復(fù)進(jìn)行壞死組織清除；其次受胃的解剖位置所限，該手術(shù)僅適合于腹膜后壞死感染基本局限于小網(wǎng)膜囊的病例；第三，患者的引流不符合低位引流原則；第四，患者承受較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。因而，我們通常不作推薦。

經(jīng)腹膜后壞死組織清除術(shù)通常采用影像學(xué)（CT或B超）引導(dǎo)腰背部穿刺-竇道擴(kuò)張-內(nèi)鏡引導(dǎo)-內(nèi)鏡器械清除殘留的壞死組織的策略[17-18]。經(jīng)腹膜后壞死組織清除術(shù)也可先實(shí)施影像學(xué)手段引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺，穿刺成功后將穿刺針作為指示進(jìn)行小切口（5 cm）切開(kāi)；或者經(jīng)影像學(xué)手段定位后不進(jìn)行穿刺，直接切開(kāi)進(jìn)入腹膜后壞死感染腔隙，并在直視下以常規(guī)手術(shù)器械如無(wú)齒卵圓鉗進(jìn)行壞死組織清除，最后在視頻輔助下進(jìn)一步清除壞死組織[19]。上述兩種方式我們更推崇小切口先以常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)行清創(chuàng)后再輔以視頻輔助腹膜后壞死組織清除的方式，這種方式清創(chuàng)更為容易，受腔鏡器械限制更少。

必須指出，開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)干預(yù)在MSAP與SAP腹膜后壞死感染治療中的關(guān)系應(yīng)該是互為補(bǔ)充，而非對(duì)立，特別是開(kāi)放手術(shù)仍然是胰腺壞死組織清除術(shù)不可替代的最終手段。在進(jìn)行開(kāi)放與微創(chuàng)干預(yù)方式選擇時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情，特別是腹膜后壞死感染范圍來(lái)確定。對(duì)于液化良好、壞死范圍相對(duì)局限的患者，應(yīng)首選微創(chuàng)壞死組織清除；而對(duì)于壞死范圍廣泛、壞死組織液化不理想的患者，選擇開(kāi)放手術(shù)在直視下清創(chuàng)可能更為合理。此外，對(duì)于一般狀況極差，難以耐受全麻手術(shù)的患者，也可先實(shí)施微創(chuàng)壞死組織清除，協(xié)助控制感染，為最終的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)；而對(duì)于微創(chuàng)壞死組織清除失敗的患者，應(yīng)積極轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。

3 小結(jié)

MSAP與SAP發(fā)病與病情變化急驟，病理生理過(guò)程復(fù)雜，病死率高，迄今為止仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)未能完全征服的一座高峰，對(duì)MSAP與SAP何時(shí)進(jìn)行干預(yù)、應(yīng)如何進(jìn)行干預(yù)一直是困擾外科醫(yī)生的兩個(gè)難題。近年來(lái)，延期干預(yù)的理念已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，為何時(shí)干預(yù)這個(gè)問(wèn)題提供了部分答案，但MSAP與SAP病情復(fù)雜，必須強(qiáng)調(diào)治療抉擇的個(gè)體化原則，仍有部分特殊情況需要早期的外科干預(yù)介入；即便是對(duì)于后期感染壞死組織的處理，延期處理也僅僅是一個(gè)大的原則，具體何時(shí)實(shí)施仍需外科醫(yī)生綜合評(píng)估。在胰腺壞死組織清除的方式方面，近年來(lái)諸多的微創(chuàng)治療技術(shù)已開(kāi)始廣泛應(yīng)用，但微創(chuàng)壞死組織清除與開(kāi)放手術(shù)孰優(yōu)孰劣仍存爭(zhēng)論。筆者認(rèn)為，微創(chuàng)化是包括MSAP與SAP在內(nèi)所有疾病外科治療的一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，然而MSAP與SAP病情復(fù)雜，目前微創(chuàng)治療尚無(wú)法完全替代開(kāi)放手術(shù)，開(kāi)放式壞死組織清除術(shù)仍然是外科醫(yī)生救治MSAP與SAP的“終極武器”。因而，在治療MSAP與SAP的過(guò)程中應(yīng)明確開(kāi)放及不同微創(chuàng)術(shù)式各自的最佳適應(yīng)證，根據(jù)患者病情選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑫r(shí)要注意不能將微創(chuàng)治療絕對(duì)化，在微創(chuàng)治療不能解決問(wèn)題時(shí)應(yīng)果斷選擇開(kāi)放手術(shù)，避免延誤患者的治療時(shí)機(jī)?；仡櫄v史，伴隨著一代又一代醫(yī)生的努力與技術(shù)進(jìn)步，MSAP與SAP的病死率已顯著降低。展望未來(lái)，MSAP與SAP仍為當(dāng)前病死率最高的良性疾病之一，我們?nèi)约缲?fù)著進(jìn)一步認(rèn)識(shí)其病理生理過(guò)程、提高其救治成功率的歷史使命。