“全科醫(yī)師型放射科醫(yī)生”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特色

金春麗 孫玉今 全松石 李良 金光玉

[摘要] 延邊大學(xué)附屬醫(yī)院作為邊疆少數(shù)民族地區(qū)的三甲綜合性教學(xué)醫(yī)院，具有良好的臨床醫(yī)療技術(shù)力量及豐富的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗，通過標(biāo)準(zhǔn)的國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射基地建設(shè)，優(yōu)化全能型放射基地師資隊伍的建設(shè)（內(nèi)外科、神經(jīng)內(nèi)科及兒科等多個臨床專業(yè)碩士畢業(yè)的師資，英國醫(yī)學(xué)影像專業(yè)碩士畢業(yè)及日韓醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)的師資），發(fā)揮邊疆少數(shù)民族地區(qū)放射專業(yè)住培生的培養(yǎng)特色，以住培生為核心，加強學(xué)員自主分析問題，解決問題的能力，實行全方位的影像技能培訓(xùn)（影像診斷及技術(shù)操作），教學(xué)活動豐富多彩，勵志培養(yǎng)服務(wù)于基層醫(yī)院的“全科醫(yī)師型放射科醫(yī)生”。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);全科醫(yī)師型放射科醫(yī)生;放射專業(yè)基地

[中圖分類號] R197.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0143-03

Characteristics of Standardized Training for Residents of "General Practitioner-type Radiologists"

JIN Chun-li1，2， SUN Yu-jin1， QUAN Song-shi1， LI Liang1， JIN Guang-yu1

1.Department of Radiology， Yanbian University Affiliated Hospital， Yanji， Jilin Province， 133000 China; 2.Department of Imaging Medicine， Yanbian University School of Medicine， Yanji， Jilin Province， 133000 China

[Abstract] Yanbian University Affiliated Hospital is a comprehensive teaching hospital in the frontier minority areas. It has good clinical medical technology and rich experience in clinical medicine teaching. It optimizes the construction of radioactive bases through standard national resident standardized training radioactive bases. The construction of the base faculty （a postgraduate with a master's degree in internal medicine， neurology and pediatrics， a master's degree in medical imaging in the UK， and a graduating from a doctoral degree in Japanese and Korean medicine）， and the use of radiology majors cultivate characteristics in the minority areas of the border areas， take "cultivating students" as the core， strengthen the students' ability to analyze problems independently， solve problems， implement all-round imaging skills training （image diagnosis and technical operation）， rich and colorful teaching activities， and inspirational training to serve the grassroots hospitals "physician-type radiologist."

[Key words] Resident standardization training; General practitioner radiologist; Radiology professional base

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，住培教育在畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中占據(jù)重要地位，在承前啟后中起到舉足輕重的作用，我國的住培教育正處于逐步探索和完善階段[1]。2013年該院放射科獲得國家級放射住培基地資格，醫(yī)療技術(shù)力量雄厚，臨床教學(xué)經(jīng)驗豐富，但也存在學(xué)員素質(zhì)參差不齊、師資力量相對匱乏等問題。相對于內(nèi)外科及全科醫(yī)學(xué)，放射基地專業(yè)性強，工作環(huán)境相對閉塞，臨床醫(yī)療工作量大，帶教時間及精力有限，限制該院放射住培工作更好發(fā)展。在邊疆少數(shù)民族地區(qū)，如何培養(yǎng)同質(zhì)化的、具有全面影像思維和良好實踐能力的放射科住培生，即如何培養(yǎng)“全科醫(yī)師型放射科醫(yī)生”是住培放射基地管理人員及帶教老師所面臨的艱難挑戰(zhàn)。該文亮點在于全能型放射基地師資隊伍的建設(shè)，以住培學(xué)員為中心，實行全方位的影像技能培訓(xùn)。

1 ?放射專業(yè)基地基礎(chǔ)設(shè)備及師資隊伍建設(shè)

1.1 ?放射專業(yè)基地基礎(chǔ)設(shè)備

該院放射科設(shè)備齊全而先進，有3臺高場強MR掃描儀、4臺多排螺旋CT機、3臺數(shù)字胃腸機、2臺數(shù)字鉬靶乳腺機、多臺CR和DR數(shù)字化成像系統(tǒng)、口腔全景X線機、口腔錐束CT機和PACS系統(tǒng)。具備全院整體化、數(shù)字化的圖像存儲及傳輸系統(tǒng)，已初步形成數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化。該院介入室（多臺DSA設(shè)備）與放射科是兩個部門，彼此協(xié)同與合作培養(yǎng)放射專業(yè)住培生。先進的設(shè)備及成熟的技術(shù)為放射基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了堅實的基礎(chǔ)條件。

1.2 ?放射專業(yè)基地師資隊伍

醫(yī)院力求培養(yǎng)和建設(shè)邊疆少數(shù)民族地區(qū)人民群眾健康保障需求的臨床醫(yī)師隊伍。放射科負責(zé)的《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》課程是2015年審批的延邊大學(xué)校級精品課程，影像診斷醫(yī)生19名，有資質(zhì)的帶教老師15名，后備帶教老師4名，全部為碩士以上學(xué)歷，其中主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師5名，碩士生導(dǎo)師5名，已獲得博士學(xué)位6名（其中5名為日韓留學(xué)歸國博士），目前在讀博士2名。畢業(yè)于放射專業(yè)碩士學(xué)位的帶教老師11名，還有獲得神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、普通外科及兒科等臨床專業(yè)碩士學(xué)位畢業(yè)的帶教老師4名。這對放射專業(yè)住培生提供更佳的臨床思維能力培養(yǎng)，加強臨床協(xié)作并提高影像診斷的準(zhǔn)確性。還有英國蘇塞克斯大學(xué)生物醫(yī)學(xué)儀器工程專業(yè)（醫(yī)學(xué)影像）碩士畢業(yè)及該院血液內(nèi)科等專業(yè)碩士畢業(yè)的后備師資力量，進一步實現(xiàn)高素質(zhì)師資隊伍的建設(shè)。

1.3 ?放射專業(yè)基地師資培訓(xùn)

優(yōu)秀的帶教老師方能培養(yǎng)全能的住培生，該院定期進行院級師資培訓(xùn)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科室支持下，放射專業(yè)基地帶教老師們輪流參加每年的吉林省內(nèi)外住培師資培訓(xùn)或?qū)W習(xí)班，及時更新學(xué)術(shù)知識及帶教政策的走向，不斷提高帶教能力。延邊朝鮮族自治州地處偏遠，每年每人走出去困難，定期邀請國內(nèi)知名教育專家到該院進行專題講座，傳授教育心得及教學(xué)方法。

2 ?放射基地住培生情況、培訓(xùn)目標(biāo)及培訓(xùn)過程

2.1 ?住培生基本情況

目前17名放射科住培學(xué)員中，47%的學(xué)員是單位委托培養(yǎng)，另47%的學(xué)員是臨床型專業(yè)碩士研究生，不到6%的學(xué)員是應(yīng)屆本科畢業(yè)生。來自不同的基層單位，學(xué)員素質(zhì)及能力水平參差不齊，畢業(yè)后將在基層醫(yī)療機構(gòu)從事影像診斷工作，所以需要培養(yǎng)出能夠服務(wù)于基層醫(yī)院的“全科醫(yī)師型放射科醫(yī)生”，這給住培帶教工作帶來不小困難。

2.2 ?培訓(xùn)目標(biāo)

美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會提出，將住院醫(yī)師的核心能力概括為六大方面：患者服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識、基于實踐的學(xué)習(xí)和進步、人際溝通技巧、專業(yè)精神和基于系統(tǒng)的實踐[2]。香港地區(qū)醫(yī)學(xué)生學(xué)生階段的培養(yǎng)方式為6年的在校學(xué)習(xí)加上1年的中文大學(xué)內(nèi)外科醫(yī)學(xué)學(xué)士和香港大學(xué)內(nèi)外科醫(yī)學(xué)學(xué)士的實習(xí)后，可以獲得香港執(zhí)業(yè)醫(yī)師牌照。之后想成為放射科醫(yī)師，通過額外6年時間的培訓(xùn)，需要完成全科型放射住院醫(yī)師培訓(xùn)（Basic Training）及高水平的?？漆t(yī)師培訓(xùn)（Higher Training），即完成亞專業(yè)方向培訓(xùn)后，通過英國皇家放射科醫(yī)學(xué)院和香港放射科醫(yī)學(xué)院聯(lián)合考試，并統(tǒng)一認證后成為放射科醫(yī)師[3]。比起美國及香港等發(fā)達地區(qū)培養(yǎng)高精尖的亞?？品派鋵I(yè)住院醫(yī)師為目的相比，該院放射基地目標(biāo)是培養(yǎng)“全科醫(yī)師型放射科醫(yī)生”，學(xué)習(xí)放射醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床知識，掌握最基本的臨床急救技能，熟知各種影像檢查對常見病的診斷及鑒別診斷，通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，培養(yǎng)具有人際溝通能力、醫(yī)師職業(yè)道德及崗位勝任力的放射科醫(yī)師。

2.3 ?培訓(xùn)過程

放射基地的各項住培教學(xué)活動豐富而規(guī)范，制作《放射科住培基地一覽》的瀏覽版，歸納書寫了放射科培訓(xùn)細則，解讀放射專業(yè)基地的住培評估指標(biāo)，使所有住培學(xué)員及帶教老師一目了然。

2.3.1 入科教育及輪轉(zhuǎn)計劃 ?入科教育是為了讓學(xué)員了解科室的具體情況及管理規(guī)定，遵守科室規(guī)章制度，服從科室的安排。每個月第1周第1個工作日早上教學(xué)主任及秘書帶領(lǐng)所有本月輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師進行入科教育，培訓(xùn)內(nèi)容包括科室簡介、帶教老師介紹、主要儀器設(shè)備、工作紀(jì)律及簽到方式、培養(yǎng)計劃及具體工作量、出科考核方式及內(nèi)容、醫(yī)患溝通、急危重患者處理、輻射安全教育、對比劑過敏反應(yīng)應(yīng)急處理等。特別對影像專業(yè)學(xué)員進行重點指導(dǎo)，對每一位學(xué)員強調(diào)醫(yī)療安全十八項核心制度中與該科室相關(guān)制度進行繼續(xù)教育，這是整個培訓(xùn)順利進行的關(guān)鍵。醫(yī)院目前按設(shè)備讓學(xué)員輪轉(zhuǎn)，第1階段CT/MR各輪轉(zhuǎn)2個月，CR/DR及X線造影共輪轉(zhuǎn)3個月，CT后處理1個月，介入1個月;第2階段CT/MR各輪轉(zhuǎn)4個月，CR/DR及X線造影共輪轉(zhuǎn)3個月，CT后處理2個月，介入2個月。

2.3.2 放射技術(shù)操作培訓(xùn) ?在延邊朝鮮族自治州很多二乙以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院里，放射科值夜班醫(yī)師也需要進行拍攝X線及CT掃描操作，為了提高住培生放射技術(shù)操作能力，醫(yī)院進行X線拍攝方法及CT掃描操作的教育，以及CT三維后處理，血管成像處理等操作技能的培養(yǎng)。特別是為了提高后處理中及時發(fā)現(xiàn)急危重病例，每周五下午進行放射技術(shù)講座，由技師長負責(zé)安排各亞專業(yè)技師或技術(shù)骨干，講解新技術(shù)、輻射安全教育及實際工作中的技術(shù)應(yīng)用，標(biāo)準(zhǔn)X線體位的擺位方法，CT掃描參數(shù)調(diào)節(jié)，特殊部位MR后處理的分析方法、MR對比劑的使用規(guī)范等，實行全方位的影像技能培訓(xùn)，使學(xué)員受益匪淺。

2.3.3 教學(xué)活動特色 ?放射科住培學(xué)員中，一半將回到縣級市醫(yī)院，為了培養(yǎng)“全科醫(yī)師型放射科醫(yī)生”。首先需要書寫合格而規(guī)范的影像診斷報告，核片老師對其瑕疵進行影像報告書寫評價（合格、不合格、優(yōu)秀等），并及時進行講解。定期開展規(guī)范化影像報告書寫質(zhì)量的講座，提升住培學(xué)員臨床工作技能，加強對患者服務(wù)的職業(yè)責(zé)任心，同時鞏固本專業(yè)的知識體系。每日病例讀片時，教學(xué)小組成員對住培學(xué)員閱片能力進行評價，及時提出不足之處、思考題及鑒別要點，督導(dǎo)住培生正確閱片，這是最基本而常規(guī)的技能培訓(xùn)。每周1次小講座及每月2次教學(xué)查房（閱片會），從基本病變到正常變異，典型病例來講授（包括空間分辨率高，性價比高的X線的影像鑒別），將多種教學(xué)資源和多元化教學(xué)模式融入到培訓(xùn)過程[4-5]，一系列閉環(huán)式的教學(xué)管理適用于此，通過PACS系統(tǒng)將某一種疾病所有真實病例的典型影像表現(xiàn)展現(xiàn)出來，讓學(xué)員知其然同時知其所以然，并對鑒別診斷進行概括性的講解，加強與住培生及時有趣的互動，使學(xué)員邊思考邊聽課，寓教于樂。建議學(xué)員旁聽本科教學(xué)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)實習(xí)課，以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）是住培“三基”訓(xùn)練的第一步[6]， 包括基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能。每月2次的疑難病例討論是對影像表現(xiàn)雷同、鑒別困難的疑難病例討論來分析，以PACS為基礎(chǔ)，結(jié)合問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based leaning，PBL）和案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）的聯(lián)合應(yīng)用[7]，重點分析“異病同影”的影像診斷及鑒別要點，提高學(xué)員的臨床思維能力。醫(yī)院堅持了3年的英語角 （English Corner），每周1次，住培生負責(zé)精讀一篇文章并進行翻譯，目前使用的書籍是[Diagnostic Imaging] Federle-Abdomen， ?2nd ed.]，學(xué)員自愿參加，收獲頗多。放射基地每年進行170次以上的教學(xué)講座，定期及不定期進行有獎競答，講課內(nèi)容豐富、形式新穎，吸引新生代住培生的關(guān)注。

2.3.4 建立住培考核制度 ?放射基地住培生考核具有規(guī)范化、程序化的特點，分為日?？己?、科室考核、出科考核及結(jié)業(yè)前技能考核。日?？己朔譃?，每日早上對疑難病例讀片時，對學(xué)員閱片能力進行評價（3名教學(xué)小組成員評價）;對住培生書寫的影像報告進行評價;英語角參與度和翻譯程度進行評價;技能操作能力評價（CT后處理或胃腸造影、造影劑過敏反應(yīng)急救等）。醫(yī)院學(xué)習(xí)了浙江省人民醫(yī)院放射科的考核模式[8]，所有住院醫(yī)師超過3個月在本科室輪轉(zhuǎn)時，每3個月進行1次科室考核，督導(dǎo)學(xué)員們復(fù)習(xí)，為結(jié)業(yè)考試做準(zhǔn)備。出科考核一般是理論考試占比60%，閱片分析占40%，匯總影像診斷報告數(shù)量及CT后處理量，對非影像專業(yè)學(xué)員要求提交本專業(yè)與影像相關(guān)題材的PPT。結(jié)業(yè)考試前1周，在模擬考試場景中進行實踐技能考核。

2.3.5 提高住培生及帶教老師福利待遇 ?住培生除了按國家規(guī)定享受的補貼外，放射科也積極給予額外的補助。第1階段培訓(xùn)結(jié)束，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證并在該院注冊后，與本科室?guī)Ы提t(yī)師一起值班，書寫急診/夜班的首診影像報告，暫不允許獨立值夜班，周末加班、急診胸痛中心或腦卒中中心CTA后處理等給予額外補貼，一般參照本科室值班人員的補貼標(biāo)準(zhǔn)給予值班補貼。該院今年起給予帶教老師薪資（每月每學(xué)員300元）及講課費），基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書給予津貼（每月300元）。

3 ?放射基地住培生教學(xué)效果分析

通過規(guī)范化的放射基地建設(shè)、嚴(yán)格的師資培訓(xùn)、豐富多彩的教學(xué)活動、積極有效的考核制度，推動了放射專業(yè)住培生臨床思維積極性，培養(yǎng)了住培生解決實際問題的能力，近3年該院放射專業(yè)結(jié)業(yè)考試通過率達到100%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法考試通過率100%，教學(xué)效果顯而易見。住培生收獲知識和技能，帶教老師得到鍛煉及提高，雙向受益，放射科教學(xué)主任獲得院里評選的2019年度第一季度優(yōu)秀帶教老師的殊榮。

4 ?目前存在的問題及解決方案

主要問題是臨床工作量過大，學(xué)員及帶教老師工作壓力過大，時間缺乏、精力不夠。解決的方法是限制臨床影像診斷工作量，招生時擇優(yōu)錄取，一對一帶教，實施PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)方法，進一步加強教學(xué)管理。工作量控制較難，作為延邊地區(qū)唯一一家三甲醫(yī)院，疑難危重患者都到該院就診。2019年招收住培學(xué)員時，統(tǒng)一進行了入學(xué)考試，擇優(yōu)錄取，今年6月起放射科進行一對一導(dǎo)師制，老師必須熟練掌握基礎(chǔ)和臨床知識，善于且樂于從事教學(xué)工作。需要完善課程設(shè)計，逐步改進分層分級的教學(xué)模式，對不同水平的住培學(xué)員安排不同培養(yǎng)方式及教學(xué)內(nèi)容。

該院住培放射基地不斷完善組織架構(gòu)、優(yōu)化全能型師資隊伍建設(shè)、科學(xué)合理安排培訓(xùn)內(nèi)容，以住培生為核心，加強學(xué)員自主提出問題、分析問題及解決問題能力，進行全方位的影像技能培訓(xùn)，實施嚴(yán)格考核，最終培育出具有6項目標(biāo)勝任力（即患者服務(wù)，醫(yī)學(xué)知識，基于實踐的學(xué)習(xí)和進步，人際溝通技巧，專業(yè)精神，基于系統(tǒng)的實踐）的“全科醫(yī)師型放射科醫(yī)生”，而不遺余力。

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（收稿日期：2019-09-17）