兒童視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床特點(diǎn)分析

0 前言

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一種少見的自身免疫性脫髓鞘疾病，在兒童中更為少見[1-2]。Devic將其描述為選擇性侵犯視神經(jīng)和脊髓，具有復(fù)發(fā)和緩解傾向的自身免疫病[3]。該疾病臨床上較為罕見，其發(fā)病與免疫介導(dǎo)關(guān)系密切，水通道蛋白 4（AQP4）抗體在該疾病的發(fā)生中扮演著重要角色，病變常常特異性累及視神經(jīng)及脊髓，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)炎和脊髓炎同時或相繼發(fā)生。據(jù)報道，一些患者因缺乏典型的臨床表現(xiàn)而漏診，故而研究通NMOSD的臨床特點(diǎn)及治療效果具有重要的臨床意義，筆者對我院近年來收治的3例NMOSD患兒的臨床特點(diǎn)、治療干預(yù)措施及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。

1 病歷資料

1.1 例1

男，10歲5個月，2016年1月因四肢麻木一月余收入院，患兒近1個月來四肢末端麻木，逐漸加重，至我院就診，生命體征無異常，眼底檢查有視野缺損，入院查CSF：白細(xì)胞4×106/L，IgG 45.9 mg/L，頸椎MRI提示：延髓背側(cè)-C4水平脊髓內(nèi)異常信號，血清AQP4（+），診斷視神經(jīng)脊髓炎。入院后予以甲潑尼龍20 mg/kg，每日1次，沖擊治療，治療3天后改為強(qiáng)的松60 mg，每日4次，長期口服，用藥第4天時四肢麻木癥狀緩解，現(xiàn)距患者入院已兩月余，患者健在，未見病情復(fù)發(fā)，仍在觀察隨訪中。

1.2 例2

女，12歲9個月，2016年7月因進(jìn)行性吞咽困難、吐字不清一周入院，臨床表現(xiàn)為吐字含糊、吞咽困難、喝水嗆咳。當(dāng)時入院時查CSF示：白細(xì)胞2×106/L，多核細(xì)胞（-），顱腦MRI示：延髓后部異常信號，其余輔助檢查未見明顯異常，診斷為：腦干腦炎。予以丙球蛋白15 g，每日1次，靜滴（5天）+地塞米松10 mg，每12小時1次口服（5天后改為10 mg，每日1次）。用藥1周后癥狀完全緩解，遂帶藥出院，2個月后再次出現(xiàn)雙下肢無力、尿潴留而入院，查體：雙下肢肌力Ⅱ級，右上肢肌力Ⅲ級。查CSF示：白細(xì)胞92×106/L，淋巴細(xì)胞為主，CSF IgG 60.59 mg/L；頭顱+頸+胸MRI示：延髓后部-C4水平、C4-C5水平髓內(nèi)異常信號，腦脊液及血清AQP4（+）。最終診斷為視神經(jīng)脊髓炎，予以丙球蛋白15 g 每日1次，靜滴（5天）+甲潑尼龍1 g，每日1次口服（3天后改為強(qiáng)的松60 mg每日1次 口服），強(qiáng)的松劑量維持3個月后逐漸減量。治療2周后患兒四肢肌力有所恢復(fù)，雙下肢和右上肢肌力Ⅲ級，目前治療半年，未復(fù)發(fā)。

1.3 例3

男，6歲2個月，2017年5月因進(jìn)行性視力下降入院，當(dāng)時入院時查CSF示：白細(xì)胞22×106/L，淋巴細(xì)胞為主，CSF IgG 32.4 mg/L；顱腦+頸椎MRI示：視神經(jīng)增粗。診斷為視神經(jīng)炎。入院后予以甲潑尼龍20 mg/kg 每日1次 沖擊治療，治療3天后改為強(qiáng)的松2 mg/kg，每日1次口服，強(qiáng)的松劑量維持3個月后逐漸減量，治療兩周后患兒視力逐漸恢復(fù)，遂出院。9個月后，患者再次因視力下降入院，查CSF示：白細(xì)胞40×106/L，淋巴細(xì)胞為主，CSF IgG 66.2 mg/L；顱腦+頸椎MRI示：視神經(jīng)增粗，腦脊液及血清AQP4（+），診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，予以丙球蛋白400 mg/kg，每日1次靜滴（沖擊3天）+甲潑尼龍20 mg/kg，每日1次口服（3天后劑量改為2 mg/kg 每日1次），治療2周后，患兒視力有所恢復(fù)但未到正常水平，目前治療10個月，未復(fù)發(fā)。

2 討論

在發(fā)病人群中，既往報道的男女發(fā)病比例為1∶9.5～1∶3，女性較為常見[4]，而本組資料中的3例患者兩例為男性，可能與本次研究樣本量少，不足以客觀反映NMOSD的流行病學(xué)特征有關(guān)。

在發(fā)病誘因上，本研究報道的3例病例在發(fā)病前均無外傷、感染或毒物接觸史，無明顯的發(fā)病誘因。根據(jù)徐雁等的報道[5]，其研究的28例NMOSD患者均無誘發(fā)因素；李艾帆等[6]則發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染和近期疫苗接種是可能的誘發(fā)因素，總之，根據(jù)現(xiàn)有研究NMOSD的發(fā)病誘因存在爭議，本次研究則提示NMOSD的發(fā)病可能不存在誘發(fā)因素。

視力下降和肢體癱瘓都是NMO的典型臨床癥狀，當(dāng)二者同時出現(xiàn)時，做出診斷的難度不大，但若癥狀不典型，則會給診斷帶來困難。在本組研究中，3例患者中的兩例表現(xiàn)出視力受損的癥狀，但其中1例并不是以視力下降為主訴就診的，而是在隨后的體格檢查中發(fā)現(xiàn)了視力受損的證據(jù)，另有1例在初發(fā)和復(fù)發(fā)時均以視力下降為首發(fā)癥狀；此外，3例患兒還有1例在復(fù)發(fā)時出現(xiàn)了雙下肢癱瘓。在診斷上，3例患兒中有兩例最初就診時并未診斷出NMOSD，漏診率66.7%?？梢?，在初次發(fā)病做出正確的診斷，需要密切觀察患兒是否合并脊髓損害的中樞神經(jīng)體征，尤其是在入院時需要反復(fù)進(jìn)行詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)查體，以免漏診，在以腦干、間腦、大腦綜合征為起病癥狀的患者中，必須及時進(jìn)行血清及影像學(xué)檢查，以免誤診。

在輔助檢查中，發(fā)現(xiàn)的NMO特異性抗體AQP4抗體是近年來最重要的發(fā)現(xiàn)，使人們對NMOSD的認(rèn)識更加深刻。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)報道，AQP4抗體（NMO-IgG）對疾病診斷敏感度為61%～80%，特異度為92%～100%[7-8]，本組3例患者中，均證實(shí)血清或腦脊液AQP4抗體陽性，表明AQP4抗體對NMO診斷的敏感度較高，可以作為可靠指標(biāo)。此外，在腦脊液檢查中，3例患兒可以明顯觀察到腦脊液WBC計數(shù)和IgG水平的升高，白血病種類多以淋巴細(xì)胞為主，說明腦脊液檢查可以作為輔助檢查手段，對確診起到一定的幫助。此外，本組3例患者中，均可觀察到影像學(xué)（顱腦、脊髓MRI）陽性結(jié)果，充分證明了MRI在本病中的診斷價值，但值得注意的是，其中兩例患者可以發(fā)現(xiàn)脊髓或延髓的病變，而另一例患者僅觀察到視神經(jīng)的改變，導(dǎo)致初診時疾病誤診，提示我們，在NMOSD的診斷上，必須將影像學(xué)檢查結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相結(jié)合。根據(jù)2015年美國神經(jīng)病學(xué)會[9]提出的NMSOD診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）清特異性標(biāo)志物AQP4抗體（NMO-IgG）陽性并滿足至少一項(xiàng)核心癥狀；（2）脊髓MRI縱軸超過3個節(jié)段以上的灰質(zhì)或白質(zhì)異常信號且至少滿足兩項(xiàng)核心癥狀，本組研究中的3例患者都可以確診。

急性期激素沖擊治療和免疫球蛋白沖擊治療是目前應(yīng)用最廣的治療方案，療效肯定，此外，緩解期的低劑量脊激素維持也十分重要。張雋等[10]發(fā)現(xiàn)，長期以甲潑尼龍20 mg/d低劑量維持可以大大降低NMO的復(fù)發(fā)率，從1.5次/年降至0.5次/年。但單純的激素治療療效有限，急性期聯(lián)合應(yīng)用丙球蛋白可以提高緩解率。本次研究中，對1例初發(fā)患兒采用甲潑尼龍沖擊治療+強(qiáng)的松維持治療，對2例復(fù)發(fā)患兒則聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白，均取得了滿意的療效。此外，還有研究者嘗試將血漿置換、單克隆抗體等應(yīng)用于NMOSD的治療中，均取得了一定效果。

NMOSD 的總體預(yù)后較差，約30%的患者最終死于神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，50%的患者會在5年內(nèi)失去行走能力[11]，幾乎所有的患者都面臨疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本次研究中，3例患兒有2例在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，且2例患兒都留下了不同程度的后遺癥（視力下降和肢體癱瘓），但未出現(xiàn)死亡病例，可能與兒童NMO患者預(yù)后通常好于成人患者有關(guān)[12]。

3 結(jié)論

總之，NMOSD臨床癥狀多樣，多以視力下降和四肢肌力下降為典型癥狀，但部分患兒癥狀不典型，漏診率高，需要早期進(jìn)行詳盡的體格檢查和輔助檢查以提高診斷率，盡早開始激素和免疫球蛋白治療；本病有較強(qiáng)的復(fù)發(fā)傾向，應(yīng)注意隨訪，避免過快停藥，總體上兒童NMOSD的預(yù)后可能優(yōu)于成人NMOSD，但部分患兒的后遺癥仍難以避免。