腹腔鏡手術(shù)治療膽囊穿孔的臨床體會

杜 青,張宇航,馬艷波

(1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 太原,030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)

膽囊穿孔一般被認(rèn)為是急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥,膽囊切除是唯一治愈手段,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)日漸成熟,經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師可完成各種復(fù)雜的膽囊切除術(shù),由于膽囊穿孔的分型不同,患者腹腔內(nèi)情況不同,選擇何種手術(shù)方式值得探討。本文現(xiàn)回顧分析我院收治的37例患者的資料資料,以期為臨床選擇提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年5月至2018年5月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普通外科收治的37例膽囊穿孔患者的臨床資料,其中男25例,女12例；45～89歲,平均(65.9±11.8)歲；合并糖尿病15例、高血壓11例,同時(shí)合并高血壓及糖尿病6例。根據(jù)Niemeier經(jīng)典分型,Ⅰ型膽囊穿孔10例、Ⅱ型22例、Ⅲ型5例[1]。

1.2 診斷方法 對患者進(jìn)行詳細(xì)的?？茩z查,急性、亞急性膽囊穿孔具有明顯的膽囊區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、高熱、畏寒等,嚴(yán)重時(shí)可有脈搏增快、血壓降低等休克表現(xiàn)。腹部體格檢查有彌漫或局部腹膜炎表現(xiàn)。早期腸鳴音仍活躍,晚期因膽汁造成腸麻痹可出現(xiàn)腸鳴音減弱甚至消失。血細(xì)胞分析可顯示白細(xì)胞明顯升高,存在腹腔積液的患者行右上腹穿刺,取穿刺液行穿刺液鏡檢及膽紅素檢測。慢性膽囊穿孔病程較長,白細(xì)胞可不增高,但伴有不同程度的腸梗阻?；颊呷朐汉缶懈共緽超,急診入院患者行腹部CT檢查,術(shù)前均常規(guī)行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查。腹腔存在大量積液的患者,行腹腔穿刺,穿刺液外觀為膽汁樣腹水。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)建立氣腹,經(jīng)臍置入腹腔鏡探查,2例Ⅰ型膽囊穿孔患者,穿刺Trocar后吸引800～1 500 mL黃綠色腹水,未見其他明顯雜質(zhì),常規(guī)行菌培養(yǎng)、涂片檢查及生化檢查。分別于劍突下、右側(cè)鎖骨中線與肋緣交界處穿刺5 mm Trocar,探查腹腔,首先排除上消化道穿孔,檢查膽囊,如發(fā)現(xiàn)穿孔部位仍有膽汁溢出,可用鈦夾夾閉破口。發(fā)現(xiàn)膽囊周圍膿腫,首先行膿腫切開引流。操作時(shí)于Winslow孔放置紗布,一方面可抬高肝臟,幫助顯露術(shù)野；另一方面可避免膽囊周圍膿腫切開時(shí)膿液流進(jìn)腹腔或膽囊內(nèi)膽汁、膿液、結(jié)石污染腹腔造成腹腔膿腫。腹腔有膽汁或膿液的患者,我們于Winslow孔及盆腔最低處留置引流管。膽囊壁厚與肝臟粘連緊密時(shí),行膽囊大部切除,夾閉膽囊管前觀察膽囊管有無膽汁流出,用分離鉗鉗夾膽囊管確認(rèn)有無殘余結(jié)石,電灼殘余的膽囊壁黏膜。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動脈分離不清或因膽囊炎癥嚴(yán)重膽囊管閉塞時(shí),吸凈膽囊內(nèi)膽汁后,如果有膽汁自膽囊管流出,則選擇膽囊造瘺術(shù),膽囊內(nèi)留置“蘑菇頭”引流,并縫合固定引流管。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在膽汁或膿液,徹底清洗腹腔并仔細(xì)探查,確認(rèn)無結(jié)石遺留在腹腔內(nèi)。膽囊-腸內(nèi)瘺患者,術(shù)中可見萎縮的膽囊及瘺管形成,選擇腹腔鏡手術(shù)的3例患者瘺管均較長,靠近膽囊側(cè)切斷瘺管,并行十二指腸或結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍炎癥粘連較重、鏡下完成手術(shù)較困難時(shí),應(yīng)選擇中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié) 果

37例患者中I型膽囊穿孔10例,僅2例行腹腔鏡手術(shù),術(shù)前腹部B超顯示腹腔內(nèi)積液量較少,腹部CT可觀察到膽囊壁連續(xù)性中斷,且患者有膽囊結(jié)石病史術(shù)前診斷比較明確；另外8例膽囊穿孔患者中5例為膽囊結(jié)石膽囊炎引起,2例重癥胰腺炎患者行剖腹探查+胰周壞死物清除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量膽汁樣腹水,膽囊穿孔、周圍炎癥水腫嚴(yán)重,行膽囊造瘺術(shù),1例為車禍外傷致膽囊床撕裂,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝臟無損傷。Ⅱ型膽囊穿孔22例,術(shù)前均行MRCP檢查,檢查結(jié)果可較好地顯示膽囊壁情況,15例患者膽囊壁異常；2例患者伴有膽道結(jié)石,行開腹膽道探查；20例接受腹腔鏡手術(shù),1例少見的形成膽囊-肝臟內(nèi)瘺(或稱為肝臟膽汁瘤),介入下行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流,待患者病情相對平穩(wěn)后行LC并同時(shí)處理肝臟膿腫；5例中轉(zhuǎn)開腹,其中3例中轉(zhuǎn)開腹行膽道探查,2例中轉(zhuǎn)開腹行膽囊造瘺。Ⅲ型膽囊穿孔5例,1例膽囊-胃內(nèi)瘺術(shù)前影像學(xué)檢查提示腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重,行開腹手術(shù)；4例行腹腔鏡手術(shù),1例膽-結(jié)腸內(nèi)瘺患者中轉(zhuǎn)開腹,2例膽-十二指腸內(nèi)瘺、1例膽囊-結(jié)腸內(nèi)瘺患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)。本研究中1例死亡,為I型膽囊穿孔合并急性重癥胰腺炎患者,剖腹探查清除胰腺周圍壞死物術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁樣腹水、膽囊底部穿孔；余者均痊愈出院。

3 討 論

膽囊穿孔多見于急性膽囊炎患者,急性膽囊炎并發(fā)穿孔的發(fā)生率為2%～11%[2]。目前LC已成為治療膽囊炎的首選術(shù)式,盡管有的患者術(shù)前存在一定的感染癥狀,包括發(fā)熱、畏寒、細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。由于LC的推廣與發(fā)展,急性化膿、壞死性膽囊炎、膽囊穿孔已不再是LC的禁忌證,甚至高齡患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定、可耐受全麻手術(shù)時(shí),亦可在膽囊急性炎癥期完成LC[3]。膽囊穿孔是膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥,可導(dǎo)致彌漫性或局限性腹膜炎,有關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明,手術(shù)治療膽汁性腹膜炎時(shí),與LC相比,開腹膽囊切除術(shù)增加了菌血癥、內(nèi)毒素血癥及全身炎癥的發(fā)生率[4]。如果即將發(fā)生穿孔或膽囊穿孔24 h內(nèi)行膽囊切除術(shù),可明顯改善預(yù)后[5]。膽囊穿孔的肝內(nèi)病變因素可能導(dǎo)致LC困難,中轉(zhuǎn)開腹的幾率較高[6]。

膽囊穿孔的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查,我們對于懷疑膽囊疾病的患者均行腹部超聲檢查、急腹癥患者行腹部CT檢查,“空洞征”是確認(rèn)穿孔的超聲影像學(xué)表現(xiàn)[7],通過超聲檢查確診膽囊穿孔后行CT檢查,可為手術(shù)方案的選擇提供依據(jù),在診斷穿孔時(shí)CT較超聲更為敏感[8](圖1為急性膽囊穿孔,膽囊壁不連續(xù))。本研究中遇1例少見的膽囊穿孔與肝實(shí)質(zhì)相通患者(圖2),我們在介入引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流,待患者病情平穩(wěn)后行LC+肝膿腫切開引流。接受膽囊手術(shù)的患者術(shù)前盡可能完善MRCP檢查,MRCP在顯示膽囊壁方面(圖3)較CT效果好[9]。此外對于存在大量腹水的患者,行腹腔穿刺,穿刺液提示膽汁成分；此時(shí)應(yīng)與十二指腸破裂、穿孔鑒別,因?yàn)樵S多膽汁性腹膜炎是由十二指腸潰瘍穿孔引起的[10]。選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)充分考慮患者病情特點(diǎn)并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查。本研究中,術(shù)前診斷依靠影像學(xué)檢查,腹部B超、CT及MRCP三種檢查有時(shí)會有重復(fù),盡管這樣,術(shù)前僅確診15例膽囊穿孔,確診率并不高。

圖１ 急性膽囊穿孔,腹腔內(nèi)大量積液

圖2 膽囊穿孔與肝實(shí)質(zhì)相通伴有膽道積氣

圖3 MRI提示膽囊穿孔時(shí)的膽囊 壁

Ⅰ型膽囊穿孔在選擇腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)排除其他原因引起的腹腔積液,腹腔穿刺液提示膽汁存在時(shí)應(yīng)排除上消化道穿孔,此外腹腔內(nèi)積液也是影響手術(shù)方式選擇的因素。Ⅱ型膽囊穿孔多可在腹腔鏡下完成手術(shù),肝內(nèi)病變及膽道結(jié)石是影響中轉(zhuǎn)開腹的原因,有的膽囊周圍膿腫可先選擇穿刺引流,待患者病情稍平穩(wěn)后再接受手術(shù)治療；Ⅲ型膽囊穿孔5例,臨床表現(xiàn)比較隱匿,1例行開腹手術(shù),4例選擇腹腔鏡手術(shù)的病例中1例膽囊-結(jié)腸內(nèi)瘺由于粘連嚴(yán)重,膽囊與結(jié)腸形成的瘺管較短,呈片狀,腹腔鏡下難以完成手術(shù),因此中轉(zhuǎn)開腹；此類患者M(jìn)RCP可見膽囊萎縮,多層螺旋CT后處理技術(shù)診斷此類穿孔具有一定優(yōu)勢,并且對手術(shù)方案的制定有一定的指導(dǎo)意義[11]。Ⅰ型、Ⅱ型膽囊穿孔的手術(shù)原則是解除膿毒癥、控制腹腔內(nèi)感染,快速清除腹腔內(nèi)膽汁、膿性分泌物,徹底清洗腹腔,仔細(xì)尋找穿孔部位,小心膽石經(jīng)膽囊破口掉入腹腔,膽囊頸部嵌頓的結(jié)石應(yīng)妥善處理,目的是防止膽囊管內(nèi)結(jié)石掉入膽總管。附有膿苔的部位,可用吸引器吸凈膿苔。膽囊周圍膿腫患者,術(shù)前可先接受抗炎、抗感染治療,待膽囊周圍膿腫形成后施術(shù)或Ⅱ型穿孔經(jīng)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮排出減輕感染后施術(shù)。

慢性膽囊穿孔形成的瘺管一般有兩種,一種是長形,另一種是片狀粘連。對于瘺管較長的患者,單純離斷瘺管即可；但對于片狀粘連,不應(yīng)強(qiáng)行分離粘連,必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,確定瘺管位置后盡量靠近膽囊一側(cè)切斷瘺管,避免損傷腸管及擴(kuò)大瘺口[12]。因此慢性膽囊穿孔患者如果瘺管長、炎癥較輕,腹腔鏡手術(shù)是可靠的；如果炎癥較重,瘺管難以尋找、膽管遠(yuǎn)端閉合,甚至膽管腔閉合,開腹手術(shù)是比較合適的[13]。Ⅲ型膽囊穿孔術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像學(xué)檢查,這對手術(shù)方案的制定具有極重要的作用,腹腔粘連程度及瘺管形式是影響手術(shù)方式選擇的關(guān)鍵。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)治療膽囊穿孔是比較可靠的,由于膽囊穿孔類型不同,開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)的選擇應(yīng)結(jié)合術(shù)前診斷,此外腹腔內(nèi)粘連及膽囊周圍水腫、炎癥及肝內(nèi)病變是影響中轉(zhuǎn)開腹的原因。通過本研究我們體會,腹腔鏡手術(shù)治療3種類型的膽囊穿孔是可靠的,但術(shù)前應(yīng)認(rèn)真研究患者病史及影像學(xué)檢查,急性穿孔在難以明確診斷、不能完全排除上消化道穿孔和(或)腹水量較大時(shí),我們建議行開腹手術(shù),在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、存在腹腔鏡探查指征時(shí),均應(yīng)先行腹腔鏡探查；如果考慮腹腔鏡達(dá)不到治療目的而僅起到探查作用時(shí)不必行腹腔鏡探查,可直接行剖腹探查,避免不必要的腹腔鏡探查。