改良經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療巨大囊性腎癌的解剖程序化操作體會(huì)

曲發(fā)軍,潘秀武,劉 溪,黃 海,楊啟維,葉劍青,干思舜,儲(chǔ)傳敏,崔心剛

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院,上海,200438；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院)

隨著腹腔鏡手術(shù)的日益普及與開展,腹腔鏡腎部分切除術(shù)越來越受到泌尿外科醫(yī)師的重視與青睞。除常規(guī)T1a期腎腫瘤可行腹腔鏡腎部分切除術(shù)外,對(duì)于某些T1b期的腎腫瘤,也可在術(shù)者技術(shù)熟練的基礎(chǔ)上行腹腔鏡腎部分切除術(shù)。2014年中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南指出,治療T1N0M0期腎癌患者的首選方案為腎部分切除術(shù),同時(shí)也指出,對(duì)于T1bN0M0的患者,腎部分切除術(shù)與腎癌根治性切除術(shù)在臨床療效方面并無差異[1]。但在臨床工作中,我們也會(huì)遇到一些特殊病例,其中囊性腎癌的診斷與治療顯得尤為突出。對(duì)于腎囊性占位性質(zhì)的判斷是決定何時(shí)手術(shù)干預(yù)的前提,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案是治療成功的關(guān)鍵。我中心采取改良經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療巨大囊性腎癌,取得了較好的療效,現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年1月我中心共收治12例巨大囊性腎占位患者,腫瘤最大徑56～78 mm。其中男5例,女7例,平均(45.1±13.2)歲；左側(cè)5例,右側(cè)7例。 4例患者術(shù)前有腰酸癥狀,其余患者術(shù)前無不適、為常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎囊性占位。術(shù)前結(jié)合CT、MRI檢查考慮為囊性腎癌(圖1),參照Bosniak分型標(biāo)準(zhǔn)分類[2]：Ⅲ型10例,Ⅳ型2例?；颊咝心I動(dòng)脈CTA檢查,明確腎動(dòng)脈分支血供情況；行腎小球?yàn)V過率檢查,評(píng)估分腎功能。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 建立后腹腔操作空間 均采用經(jīng)腹膜后入路施術(shù)。全身麻醉后患者取健側(cè)臥位,調(diào)整手術(shù)床使患者處于頭低足低折刀位,腰部墊高。患側(cè)下肢伸直,健側(cè)下肢呈屈曲位,雙腿間墊厚墊,使之保持無張力狀態(tài)。腋后線12肋緣下做2 cm縱切口,依次切開皮膚、皮下組織,自切口垂直置入血管鉗,使之穿透腰背筋膜,穿透后可明顯感到突破感,鈍性分離肌肉、腰背筋膜。置入食指,將腹膜推向腹側(cè),將腹膜外脂肪向腹側(cè)推移。置入自制氣囊擴(kuò)張器,充入800～1 000 mL氣體,維持2～3 min后取出,以此擴(kuò)張腹膜后間隙。分別于腋前線肋弓下2 cm處、腋中線髂嵴上2 cm處做小切口,腋前線切口穿刺5 mm Trocar(左側(cè))或12 mm Trocar(右側(cè)),腋后線切口穿刺10 mm Trocar,縫合此切口防止漏氣,并妥善固定套管。充入CO2建立氣腹,壓力維持在13～15mmHg。

1.2.2 腹腔鏡視野下的操作 清除腹膜外脂肪,將其暫時(shí)置入視野下方。仔細(xì)辨別腹膜返折部位,近腎上極部位打開側(cè)錐筋膜,沿腎周脂肪、腰大肌前方疏松組織分離出約3 cm的腔隙,將腹膜外脂肪置入。繼續(xù)向下切開側(cè)錐筋膜近腎臟下極邊緣約3 cm處,分離顯露此處的腎旁后間隙及輸尿管上段,將之前腹膜外脂肪拉入其內(nèi)妥善安放。這樣操作的好處是盡可能避免了腹膜外脂肪對(duì)手術(shù)視野的干擾,尤其肥胖患者尤為重要。用Hem-o-lok將側(cè)錐筋膜的上下兩個(gè)邊緣分別與腹側(cè)腹膜、背側(cè)腰背筋膜固定,起到擴(kuò)大暴露手術(shù)視野的作用。沿腎臟背側(cè)分離,逐漸向深面分離,直至顯露腎動(dòng)脈,環(huán)繞血管吊帶以備阻斷(圖2)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查在相應(yīng)部位尋找腫瘤,沿腫瘤表面小心細(xì)致分離,注意不能強(qiáng)行擠壓或牽拉腫瘤,防止腫瘤囊壁破裂。本研究中囊性占位的直徑均較大,屬于巨大囊性腎癌,因此在腹腔鏡操作下不能完全游離出完整的腫瘤邊界。此時(shí)即轉(zhuǎn)為后續(xù)的傳統(tǒng)開放手術(shù)操作。

1.2.3 開放視野下的操作 延長(zhǎng)背側(cè)切口,依次切開皮膚、皮下脂肪、腰背筋膜與肌層,用切口保護(hù)套保護(hù)切口,防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移。沿之前分離的腫瘤區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行有效分離,直至完全顯露腫瘤的外生部分。尋及腎動(dòng)脈吊帶,準(zhǔn)備阻斷腎動(dòng)脈。在完全長(zhǎng)時(shí)間阻斷前,行腎臟缺血預(yù)適應(yīng)操作。具體如下：完全阻斷全部腎動(dòng)脈10s后恢復(fù)血供10s,重復(fù)6個(gè)循環(huán)。之后,再次完全阻斷腎動(dòng)脈,沿腫瘤邊界正常腎實(shí)質(zhì)0.5～1 cm處行腎部分切除術(shù)(圖3)。對(duì)于內(nèi)生部分較大的腫瘤,不可避免會(huì)切破腎實(shí)質(zhì)血管、部分腎盂,此時(shí)在滲血較多的情況下,需要助手及時(shí)吸凈術(shù)區(qū)出血,保證視野良好,防止誤操作切破腫瘤囊壁。完整切除腫瘤后,創(chuàng)面上血管斷端及滲血嚴(yán)重部位用電刀初步電凝止血。在完整切除腫瘤的前提下,盡可能保留較多的正常腎實(shí)質(zhì),為后續(xù)縫合打基礎(chǔ)。本研究中腫瘤切除后腎臟創(chuàng)面較大,因此必須做到創(chuàng)面縫合的確切有效。在“2+1”縫合技術(shù)的基礎(chǔ)上,我們延伸為“n+1”的縫合操作,具體如下：將腎盂腎盞破口進(jìn)行有效縫合,一方面防止術(shù)后發(fā)生漏尿；另一方面防止出血涌入破口,無法形成血腫壓迫、失去一般情況下機(jī)體自限性止血的功能；用3-0可吸收倒刺線縫合腎臟內(nèi)層創(chuàng)面,縫合時(shí)注意層層遞進(jìn),逐漸減少創(chuàng)面的對(duì)合張力,最終達(dá)到減張縫合的目的；用2-0可吸收倒刺線縫合腎臟外層創(chuàng)面,先自上而下,然后自下而上,最終形成多個(gè)外觀呈“交叉式”的縫合狀態(tài)(圖4)。開放腎臟血流,觀察創(chuàng)面滲血情況,用2-0倒刺線加固縫合外層創(chuàng)面。因創(chuàng)面較大,切除、縫合時(shí)間較一般手術(shù)長(zhǎng),當(dāng)腎血流完全阻斷超過30 min時(shí),用厚紗墊填塞壓迫創(chuàng)面,開放腎動(dòng)脈血流30 s后再重新阻斷。用生理鹽水、無鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū),仔細(xì)檢查無活動(dòng)性出血后留置負(fù)壓引流管,逐層縫合切口。

圖1 術(shù)前CT影像

圖2 腹腔鏡視野下游離腎動(dòng)脈

圖3 開放視野下切除腫瘤

圖4 開放視野下縫合腎臟創(chuàng)面

2 結(jié) 果

12例患者均按計(jì)劃順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(130.5±30.4)min,熱缺血時(shí)間平均(29.1±7.2)min,術(shù)中出血量平均(256.5±40.1)mL,術(shù)后引流管平均留置(6.5±2.5)d,術(shù)后平均住院(7.5±1.5)d。囑患者術(shù)后絕對(duì)臥床48 h,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)?；颊呔闯霈F(xiàn)嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果：12例均為透明細(xì)胞癌,Fuhrman核分級(jí)Ⅰ級(jí)10例、Ⅰ～Ⅱ級(jí)2例。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月,未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)；患腎腎小球?yàn)V過率表現(xiàn)為較術(shù)前下降,具體為：5例患者下降幅度小于20%,5例患者下降幅度為20%～30%,2例患者下降幅度為30%～40%。6例患者術(shù)后復(fù)查存在部分腎盞輕度積水,無腰痛腰脹不適表現(xiàn)。

3 討 論

相較其他類型的腎臟占位性疾病,囊性腎癌有其特性。臨床中囊性腎占位的性質(zhì)判斷一直是泌尿外科學(xué)界的難題。囊性腎癌需要與單純性腎囊腫、復(fù)雜性腎囊腫鑒別。B超檢查雖然廣泛開展,但對(duì)于囊性占位的性質(zhì)通常無法準(zhǔn)確鑒別,臨床上醫(yī)師更多地依賴增強(qiáng)CT與增強(qiáng)MRI[3]。對(duì)于沒有經(jīng)驗(yàn)或未認(rèn)真讀片的醫(yī)生而言,很容易誤診或漏診。筆者曾接診過囊性腎癌的患者,在外院被誤診為單純腎囊腫而行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù),術(shù)后病理回報(bào)為惡性腫瘤,再次手術(shù)行補(bǔ)救性腎切除術(shù)。對(duì)于囊性腎癌而言,行去頂減壓術(shù)極易導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移,從而產(chǎn)生不可補(bǔ)救的后果。因此一方面臨床醫(yī)生需要增加知識(shí)儲(chǔ)備,另一方面更重要的是認(rèn)真讀片,絕對(duì)不能先入為主,妄下結(jié)論。

對(duì)于一般大小的腎囊性占位,可行腹腔鏡腎部分切除術(shù)[4]。但本研究中腎腫瘤較大,直徑均超過5 cm,最大近8 cm。我們分析一方面由于囊性腎癌的疾病進(jìn)展較緩慢,患者自無不適表現(xiàn)；另一方面B超檢查多不能準(zhǔn)確判斷囊性腎癌的性質(zhì),僅報(bào)告為“單純性或復(fù)雜性腎囊腫”。因此,患者多在“囊腫”接近或超過5 cm進(jìn)一步治療時(shí)才行腎臟增強(qiáng)CT檢查。目前,大多數(shù)學(xué)者根據(jù)Bosniak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來判斷囊性腎占位的性質(zhì)[2,5]。CT、MRI檢查一旦高度懷疑囊性腎癌時(shí),下一步醫(yī)患面臨的將是選擇何種手術(shù)方式。鑒于囊性腎癌的大體積及囊壁菲薄,術(shù)中很可能發(fā)生囊壁破裂、惡性腫瘤的種植轉(zhuǎn)移,因此大多數(shù)情況下選擇開放根治性腎癌切除術(shù)[6]。傳統(tǒng)開放手術(shù)尤其根治性腎切除術(shù),我們認(rèn)為可能存在以下不足：(1)術(shù)后病理報(bào)告可能為良性病變,對(duì)于根治性腎切除術(shù)的患者而言,即使術(shù)前已充分告知、溝通,而患者或家屬可能認(rèn)為損失了正常腎臟,存在醫(yī)患發(fā)生尖銳矛盾的可能性；(2)開放手術(shù)處理腎蒂的過程中,巨大囊性占位可能限制了術(shù)者的操作,因此需要擴(kuò)大切口來彌補(bǔ)操作空間的不足；并且,處理腎蒂的過程中,囊性腎腫瘤的囊壁被擠壓破裂的可能性較大,有造成術(shù)區(qū)、切口腫瘤種植的可能。針對(duì)開放手術(shù)的不足,結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),我們對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改良,開展了改良經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎部分切除術(shù),其解剖程序化操作過程與體會(huì)總結(jié)如下：(1)囊性腎癌的惡性程度一般較低[7],而且術(shù)后病理報(bào)告為良性病變的可能性較其他腎腫瘤大,因此我們采取的手術(shù)方式是“保腎手術(shù)”。(2)我們選用泌尿外科醫(yī)師熟悉的經(jīng)腹膜后入路,先在腹腔鏡視野下操作,進(jìn)行腎動(dòng)脈的分離及囊性占位的部分分離。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)具有圖像放大功能,在腔鏡視野下操作較開放手術(shù)更為精細(xì),因此我們?cè)谳^小的空間狀態(tài)下可有效分離出腎動(dòng)脈,減少了對(duì)囊性占位的干擾。(3)巨大的囊性占位使得在腔鏡下進(jìn)行腫瘤切除、創(chuàng)面縫合非常困難,既耗費(fèi)時(shí)間又可能導(dǎo)致腫瘤殘留。因此我們重視并發(fā)揮傳統(tǒng)開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì),適當(dāng)延長(zhǎng)切口后行開放腎部分切除術(shù)。因腔鏡操作已分離出腎動(dòng)脈、部分腫瘤,因此我們僅需適當(dāng)延長(zhǎng)切口即可,減少了手術(shù)創(chuàng)傷。與一般腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)不同,我們是有計(jì)劃地主動(dòng)操作,而不是因?yàn)楦鞣N突發(fā)情況采取的被動(dòng)操作。(4)因?yàn)榭紤]囊性占位巨大,腎血供的阻斷時(shí)間較其他腎部分切除長(zhǎng),為盡量減少腎熱缺血再灌注損傷,我們采取以下措施：冰屑降溫,通過低溫干預(yù)減輕腎臟組織代謝,從而降低細(xì)胞需氧量,減輕熱缺血損傷。在長(zhǎng)時(shí)間阻斷腎動(dòng)脈前先行腎臟缺血預(yù)處理適應(yīng)操作,即完全阻斷腎動(dòng)脈10 s后再恢復(fù)血供10 s,重復(fù)6個(gè)循環(huán)。缺血預(yù)處理是指組織一次或多次反復(fù)短暫缺血再灌注,可提高組織對(duì)隨后長(zhǎng)時(shí)間缺血所致的灌注損傷的耐受性。腎臟缺血預(yù)處理對(duì)腎組織損傷有保護(hù)作用。目前認(rèn)為,保護(hù)機(jī)制主要涉及內(nèi)源性物質(zhì)釋放、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、終末效應(yīng)作用3方面。文獻(xiàn)報(bào)道,這種操作可顯著降低腎缺血再灌注損傷,我們前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這種優(yōu)勢(shì)[8-9]。當(dāng)腎血流阻斷時(shí)間超過30 min時(shí),我們中途短暫開放一次腎血供,即用厚紗墊填塞壓迫創(chuàng)面,開放腎動(dòng)脈血流30 s后重新阻斷。創(chuàng)面縫合時(shí),我們采取“n+1”的縫合技術(shù),在確保創(chuàng)面出血已被控制的前提下,盡早開放腎臟血流[10-11]。(5)創(chuàng)面的有效縫合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們重視腎盂腎盞破口的縫合及內(nèi)、外層創(chuàng)面的分層縫合,最大程度地避免了術(shù)后遲發(fā)性出血。(6)需要指出的是,雖然本研究中未發(fā)生腫瘤囊壁破裂,但我們?nèi)孕枰匾曔@種情況的預(yù)防與補(bǔ)救措施。除使用切口保護(hù)套外,不管腫瘤是否發(fā)生破潰,最后均需用大量沖洗液沖洗術(shù)區(qū),盡可能防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移。(7)術(shù)后隨訪過程中我們發(fā)現(xiàn)患腎的腎小球?yàn)V過率較術(shù)前有所下降,部分患者出現(xiàn)了腎盞擴(kuò)張積水。分析原因可能為囊性占位體積巨大,為確保切緣陰性,術(shù)中切除范圍較大；術(shù)中腎動(dòng)脈的阻斷時(shí)間較一般腎部分切除長(zhǎng),腎熱缺血再灌注損傷程度較大；術(shù)中切除部分腎盞甚至腎盂,因此術(shù)后出現(xiàn)了腎盞擴(kuò)張積水。在后續(xù)的手術(shù)與研究中,我們需要針對(duì)上述方面進(jìn)行改良。

綜上所述,我們結(jié)合腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì),采用改良經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療巨大囊性腎癌,同時(shí)達(dá)到了“保腎”、“去瘤”的兩個(gè)目的,療效較好。我們認(rèn)為,此術(shù)式提高了手術(shù)的有效性、安全性,值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。