警惕“陷阱”,闌尾炎術(shù)后并發(fā)壞死性筋膜炎3例病例報告

吉林大學(xué)第二醫(yī)院 唐小歡，陳 超，劉遠達，喬小放，劉 昊，馬志明，朱甲明，劉晶晶

患者1,女,46歲,因“右下腹部脹痛3 d、發(fā)熱1 d”于2009年5月23日入院,查體示：患者表情痛苦,被動體位,體溫38.5℃,血壓104/57 mmHg,心率94次/min,全腹壓痛,以右下腹為著,反跳痛、肌緊張。輔助檢查：WBC 14.2×109/L,NE%90.1%,Hb 123 g/L；盆腔CT示闌尾增粗,周圍氣液積聚；初步診斷：“急性闌尾炎”,予以補液、抗感染治療后急診行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)。術(shù)中探查見闌尾周圍大量膿性積液,顯露后見闌尾紅腫,表面附白苔。遂行LA,術(shù)后補液、加強營養(yǎng)支持、抗感染治療。術(shù)后第3天,患者右側(cè)腰部出現(xiàn)紅斑,約3 cm×4 cm大,伴脹痛,體溫38.7℃,予以退熱、抗感染保守治療；第4天,患者右側(cè)腰部紅斑及疼痛范圍進行性擴大,紅斑出現(xiàn)后第37 h患者因感染性休克、酸堿電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭死亡?；颊?,女,52歲,因“全腹痛伴發(fā)熱3 d”于2014年7月10日入院,查體示：患者表情痛苦,被動體位,體溫39.0℃,血壓94/63 mmHg,心率90次/min,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。輔助檢查：WBC 9.5×109/L,NE%92.1%,Hb 115 g/L；初步診斷：“急性腹膜炎,急性闌尾炎”；予以補液、抗感染治療后急診開腹手術(shù)。術(shù)中抽出腹腔膿性積液200 mL,顯露后見闌尾紅腫、周圍膿性包裹。遂行闌尾切除術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后補液、加強營養(yǎng)支持、抗感染治療。術(shù)后第2天,患者右側(cè)脊肋部出現(xiàn)紅斑,脹痛,體溫38.5℃。復(fù)查胸部+腹部CT提示右側(cè)胸壁及腹壁軟組織影增厚,其內(nèi)可見氣體密度影,右側(cè)腹腔內(nèi)可見氣體密度影,考慮“腹壁感染”。術(shù)后第3天,紅斑范圍擴張,伴劇烈脹痛,體溫38.7℃。立即行清創(chuàng)引流手術(shù),在以右腋中線為中心并垂直于右腋中線做切口約4 cm,術(shù)中引流出200 mL淡黃色膿性液體,味臭,留置引流管,每日沖洗引流管2次。補液、加強營養(yǎng)支持,根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)、藥物敏感實驗結(jié)果選擇敏感抗生素予以抗感染治療。術(shù)后切口部位疼痛不斷加重,持續(xù)發(fā)熱,體溫38～39℃。于7月18日復(fù)查CT：近背部腹腔導(dǎo)管內(nèi)見高密度影,腹腔、腹壁氣體影,考慮壞死性筋膜炎。于當日再次行清創(chuàng)引流手術(shù),沿第一次切口向背部繼續(xù)切開至紅斑末端,術(shù)中雙氧水、鹽水沖洗,引流出淡黃色膿性液體100 mL,味臭。術(shù)后留置紗布條、引流管引流?；颊咔锌谝饕簻啙?引流量約50 mL/d。7月22日,將普通引流管改為持續(xù)負壓封閉引流,引流管連接醫(yī)院中心負壓,經(jīng)沖洗管持續(xù)滴入0.9%生理鹽水溶液,約3 000 mL/d,維持-300～-100 kPa負壓持續(xù)吸引。第二次清創(chuàng)術(shù)后第5天,體溫38℃,停用抗生素,予以退熱、持續(xù)負壓封閉引流及對癥處理,每日早晚更換負壓封閉引流材料及切口換藥2次,維持負壓封閉引流治療。入院后第51天,創(chuàng)面清潔、引流液清澈透明、腔隙較小、肉芽組織新鮮,停止負壓封閉引流,患者痊愈出院?；颊?,女,35歲,因“右下腹疼痛6 h”于2017年11月5日至我院門診就診,予以抗生素抗感染治療(具體用藥不詳)。5 d后疼痛加重,轉(zhuǎn)為全腹性疼痛,11月10日入院治療。查體示：患者表情痛苦,被動體位,體溫39.0℃,血壓92/54 mmHg,心率96次/min,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。輔助檢查：WBC 25.2×109/L,Hb 135 g/L,肌酐65 μmol/L；盆腔CT示闌尾周圍氣液積聚；予以營養(yǎng)支持、補液、抗感染治療,血流動力學(xué)穩(wěn)定后急診手術(shù)。術(shù)中探查見右下腹大量膿性積液,闌尾顯露后見闌尾紅腫,闌尾根部穿孔,遂行LA。患者青霉素、頭孢過敏,選用莫西沙星抗感染治療。術(shù)后第5天,患者右側(cè)腰背部出現(xiàn)紅斑,約5 cm×6 cm,伴劇烈脹痛,體溫39.2℃,輔助檢查：盆腔CT示氣液集聚通過腰上、腰下三角到達皮下軟組織層,腹膜后腔膿腫形成。繼續(xù)保守治療,右側(cè)腰部紅斑及疼痛范圍進行性擴大,紅斑出現(xiàn)后第18 h擴至9 cm×10 cm,考慮壞死性筋膜炎。立即行清創(chuàng)手術(shù),切開創(chuàng)口周圍皮膚,并沿壞死組織腔隙充分暴露創(chuàng)面,清除壞死組織,采用體積分數(shù)3%過氧化氫、碘伏溶液及生理鹽水沖洗,仔細止血后用生理鹽水沖洗。留置沖洗管、引流管,末端至腰下三角(圖1),引流管連接醫(yī)院中心負壓,經(jīng)沖洗管持續(xù)滴入0.9%生理鹽水溶液,約5 000 mL/d,維持-300～-100 kPa負壓持續(xù)吸引。術(shù)后補液、加強營養(yǎng)支持,根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)、藥物敏感實驗結(jié)果選擇敏感抗生素。清創(chuàng)術(shù)后第9天、第10天,WBC分別為11.2×109/L、9.2×109/L,停用抗生素。根據(jù)創(chuàng)面清潔程度反復(fù)清除切口表面壞死組織,并更換負壓封閉引流材料繼續(xù)進行負壓封閉引流治療(負壓封閉引流材料堵塞嚴重時直接更換)。患者清創(chuàng)術(shù)后第35天,創(chuàng)面清潔、引流液清澈透明、肉芽組織新鮮,CT示炎癥消退,腹膜后膿腫吸收,切口愈合。停止負壓封閉引流。改用常規(guī)換藥、對癥處理等保守治療,于入院后第49天,患者痊愈出院。

討 論 盡管穿孔性闌尾炎發(fā)病率占急性闌尾炎的15.8%[1],但穿孔性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥明顯增加[2-3]。壞死性筋膜炎為穿孔性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥中罕見但致命的軟組織炎癥。2013～2017年,筆者單位此并發(fā)癥發(fā)生率為0.09%,病死率為33.3%。病變侵及筋膜層,早期無特異性臨床特征,主要表現(xiàn)為紅斑、壓痛、腫脹、皮溫升高,易與普通炎癥、蜂窩織炎等混淆,常伴有全身中毒性休克。以向周圍組織迅速擴展、早期診斷困難、病死率高為特征[4-7]。治療困難,病程常遷延數(shù)月,根據(jù)致病菌種類可分為單菌種與多菌種兩類[4],例3患者引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示以大腸埃希菌為主的單菌種壞死性筋膜炎。本文旨在提醒廣大基層外科醫(yī)務(wù)人員警惕這一“陷阱”,提高早期診治率,改善患者預(yù)后。

壞死性筋膜炎常發(fā)生于創(chuàng)傷后,術(shù)后較少見。筆者認為,闌尾炎術(shù)后發(fā)生壞死性筋膜炎的潛在原因可能為：(1)腰肌三角由腰上三角、腰下三角組成,腰上三角位于背闊肌深面,由第12肋、豎脊肌外側(cè)緣、腹內(nèi)斜肌后緣組成,腰下三角位于腰區(qū)下部,由髂嵴上緣、腹外斜肌后下緣、背闊肌前下緣圍成,無肌肉強化,為腰部腹壁薄弱區(qū),腹腔膿性積液可經(jīng)其至皮下軟組織層面。其中腰下三角位置低,面積大,發(fā)生幾率較高。尤其肥胖、老年患者,腰肌三角薄弱區(qū)較大,應(yīng)提高警惕[8-9]。(2)病情重,術(shù)中腹腔沖洗不充分。(3)腹腔鏡手術(shù)中膿性積液感染腹腔內(nèi)Trocar,而感染部分Trocar未用碘伏紗條消毒,手術(shù)結(jié)束時Trocar抽出不順利,反復(fù)抽插。(4)術(shù)后切口護理不充分或患者不配合。(5)術(shù)中氣腹壓力太高,膿液或細菌傳播到軟組織層。

圖1 改良持續(xù)負壓吸引裝置放至腰下三角

早期診斷對于壞死性筋膜炎的治療尤為重要,Fisher等[6]的研究表明,早期診斷可明顯改善患者預(yù)后。Fisher等利用影像學(xué)檢查對可疑患者進行篩查,以達到早期診斷、早期治療的目的,其研究的26例患者死亡率低至19%。筆者認為,皮膚進展性紅斑、劇烈脹痛及軟組織內(nèi)氣體積聚在壞死性筋膜炎表現(xiàn)中明顯突出,可歸納為“壞死性筋膜炎三聯(lián)征”,可作為診斷及判斷病情發(fā)展的重要指標。治療過程中應(yīng)即時標記紅斑及疼痛范圍,比較面積大小,以了解病情變化,并立即行CT、B超等影像學(xué)檢查。研究表明,CT在診斷中發(fā)揮重要作用,有條件的單位應(yīng)優(yōu)選[3-4]。對于紅斑、疼痛范圍難以控制、不斷擴大的患者,或CT等影像學(xué)檢查提示有氣體產(chǎn)生時,應(yīng)立即行清創(chuàng)引流術(shù)。

與傳統(tǒng)換藥紗條引流不同,改良持續(xù)負壓封閉引流將被動引流轉(zhuǎn)換為全面主動引流,在創(chuàng)面處形成負壓,及時抽出并減少了滲出液向周圍組織擴散的機會,增加了沖洗裝置,可持續(xù)滴入0.9%生理鹽水(如有需要可加入抗菌藥物,厭氧菌陽性者可充入氧氣),對分泌物及壞死組織可進行24 h沖洗,保持創(chuàng)面清潔,不僅減輕了患者的痛苦、經(jīng)濟負擔,還縮短了住院時間,改善了預(yù)后,減少了工作人員的工作量,值得推廣。對于闌尾炎術(shù)后這一嚴重并發(fā)癥的預(yù)防,筆者建議：(1)LA術(shù)中氣腹壓力不宜超過12 mmHg。(2)術(shù)中后腹膜不要打開太多,局限創(chuàng)面。(3)如果經(jīng)Trocar孔取出標本,應(yīng)用碘伏紗條對取標本的Trocar進行充分消毒。(4)腹腔鏡手術(shù)中對于感染重、膿性滲液多的闌尾炎,盡量直視下沖洗干凈,同時警惕感染擴散。

綜上,筆者總結(jié)：(1)闌尾炎術(shù)后并發(fā)壞死性筋膜炎盡管極其罕見,但病死率高,應(yīng)予以重視；(2)強調(diào)早期診斷、早期治療在壞死性筋膜炎中的重要性,闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)“壞死性筋膜炎三聯(lián)征”應(yīng)高度警惕,盡早行CT等影像學(xué)檢查,以明確診斷；(3)壞死性筋膜炎一旦診斷明確或高度懷疑,應(yīng)立即行清創(chuàng)術(shù),最好在24 h內(nèi)手術(shù),術(shù)后通暢引流,有條件時行改良負壓封閉引流；(4)改良負壓封閉引流術(shù)是治療壞死性筋膜炎的有效措施。