腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)的療效分析及對(duì)細(xì)胞因子的影響

曾曉明,雷 弋,母健君,白 冰,錢(qián)濟(jì)窮

(攀枝花市中心醫(yī)院,四川 攀枝花,617067)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤,男性發(fā)生率高于女性,其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,與化學(xué)致癌物、病毒、不良生活習(xí)慣等有關(guān)。膀胱癌早期以無(wú)痛血尿、尿痛、尿急、尿頻、尿梗阻等為主要臨床表現(xiàn),晚期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。早期手術(shù)治療可獲得根治性效果,從而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,但傳統(tǒng)開(kāi)腹膀胱癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,不僅增加了患者的痛苦,還可能影響康復(fù)進(jìn)程,進(jìn)而導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降[2]。近年,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在臨床多個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)視野清晰,避免了不必要的血管、腹壁組織損傷,利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[3]。但有研究認(rèn)為,由于盆腔空間狹小,膀胱及周?chē)M織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腹腔鏡下操作難度較大,淋巴結(jié)清掃不徹底[4]。本研究分析了腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)治療膀胱癌的療效及對(duì)炎性因子、血管生成相關(guān)因子水平的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年12月我院收治的64例膀胱癌患者,根據(jù)手術(shù)方法分為對(duì)照組與觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡活檢病理確診為膀胱癌；(2)TNM分期為T(mén)1N0M0～T2N1M0期；(3)經(jīng)胸部平片、肝膽B(tài)超、骨掃描等檢查均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膀胱癌復(fù)發(fā)；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)異常、精神異常；(3)有腹部手術(shù)史；(4)近期接受過(guò)免疫抑制劑治療。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)男 女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)BMI(kg/m2)對(duì)照組 18 14 55.95±8.79 3.29±0.55 23.20±2.15觀察組 16 16 56.05±9.02 3.31±0.53 23.28±2.08 t/χ2值 0.251 0.040 0.148 0.151 P值 0.616 0.484 0.441 0.440

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行開(kāi)腹膀胱癌根治術(shù),采用氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,下腹部正中做25 cm切口,標(biāo)記輸尿管。分離右側(cè)輸尿管,切斷并結(jié)扎近膀胱處輸尿管,近端引流尿液。同法處理左側(cè)輸尿管。于髂血管表層清掃淋巴結(jié)。膀胱頂部切開(kāi)盆腔腹膜,切斷并結(jié)扎臍部正中韌帶,分離腹膜與膀胱至膀胱底層。男性患者明確輸精管位置,切斷、結(jié)扎右側(cè)輸精管,分離前列腺精囊的筋膜,同法處理左側(cè)輸精管。于膀胱頸部切開(kāi)盆內(nèi)筋膜,顯露恥骨前列腺韌帶并切斷,結(jié)扎尿道,切除前列腺、膀胱。女性患者切除陰道前壁與附件、子宮,清掃雙側(cè)淋巴結(jié)。取出切除的組織,行回腸代膀胱術(shù)。標(biāo)記回腸造口腸壁,于回盲部15 cm左右游離帶蒂回腸、切斷?？p合回腸斷端,漿肌層行間斷縫合。沖洗回腸腔,腸腔近端用可吸收線閉合、包埋,于其兩側(cè)取小口,修剪輸尿管斷端,兩側(cè)輸尿管保留支架管。縫合貯尿囊開(kāi)口及輸尿管外膜肌層,使遠(yuǎn)端開(kāi)口黏膜呈乳頭狀。右下腹部做橢圓形切口,十字切開(kāi)腱膜層,將回腸輸出端固定于右下部腹壁。放置引流管,關(guān)閉切口。觀察組行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù),采用氣管插管全身麻醉,患者取截石位,臍下緣做切口,建立人工氣腹,壓力維持在15 mmHg,置入腹腔鏡探查。分別于左、右腹直肌旁臍下2 cm處,左、右髂前上棘內(nèi)上方2 cm處建立操作孔,鏡下將輸尿管中下段游離至輸精管與膀胱壁外側(cè)交界處。直腸窩上緣2 cm處切開(kāi)膀胱后壁腹膜,分離精囊或輸卵管。切開(kāi)狄氏筋膜,鈍性分離至前列腺尖部。充盈膀胱后切斷臍正中、旁正中韌帶,返折腹膜。鈍性分離膀胱前間隙,充分顯露盆內(nèi)筋膜與恥骨前列腺韌帶。切開(kāi)返折盆內(nèi)筋膜。將膀胱前側(cè)韌帶分離并切斷,剪斷兩側(cè)輸尿管。男性患者切斷前列腺側(cè)韌帶,切斷陰莖靜脈復(fù)合體、前列腺韌帶,切除前列腺、膀胱。女性患者切除部分陰道前壁、附件、子宮,清掃雙側(cè)淋巴結(jié)。行回腸代膀胱術(shù),操作方法同對(duì)照組。

1.3 檢測(cè)方法 分別于術(shù)前、術(shù)后第3天抽取空腹靜脈血,3 000 r/min低速離心10 min,取上層血清采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、惡性腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(tumor specific growth factor,TSGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量、淋巴結(jié)清掃情況(數(shù)量、時(shí)間、出血量)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后 IFN-γ、PGE2、TSGF、VEGF、bFGF 水平變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以(n)進(jìn)行描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中總出血量、淋巴結(jié)清掃出血量?jī)?yōu)于對(duì)照組,但淋巴結(jié)清掃數(shù)量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中總出血量(mL)淋巴結(jié)清掃情況清掃數(shù)量(n) 清掃時(shí)間(min) 出血量(mL)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 412.36±45.26 956.33±35.66 24.12±5.32 128.65±18.11 142.33±21.23 14.55±2.52觀察組 350.62±40.12 705.84±31.26 25.66±5.11 102.21±16.32 118.64±17.86 8.75±2.23 t值 5.775 29.880 1.181 6.135 4.830 9.750 P值 0.000 0.000 0.121 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后IFN-γ、PGE2水平變化情況 術(shù)前,兩組患者IFN-γ、PGE2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第3天,觀察組IFN-γ水平高于對(duì)照組,PGE2水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表 3。

2.3 兩組手術(shù)前后TSGF、VEGF、bFGF水平變化情況 術(shù)前,兩組患者TSGF、VEGF、bFGF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第3天,兩組 TSGF、VEGF、bFGF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后IFN-γ、PGE2水平變化情況(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后IFN-γ、PGE2水平變化情況(±s)

組別 IFN-γPGE2治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 10.25±1.52 6.80±0.86 109.33±12.25179.65±16.33觀察組 10.18±1.63 7.82±1.02 110.20±12.05140.23±14.21 t值 0.178 4.325 0.286 10.301 P值 0.430 0.000 0.388 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(12.50%vs.34.38%)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。切口感染經(jīng)換藥治愈；腸瘺患者,轉(zhuǎn)普通外科行腸造瘺及造瘺還納術(shù)；尿失禁患者,留置尿管；腸梗阻患者,行推遲進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)支持等 處理。經(jīng)處理后患者均治愈。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者手術(shù)前后TSGF、VEGF、bFGF水平變化情況( ±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后TSGF、VEGF、bFGF水平變化情況( ±s)

對(duì)照組 220.52±32.13 97.56±15.33 1 796.33±152.05 1 620.34±148.63 8.26±1.55 6.35±1.34觀察組 217.98±30.55 94.20±16.30 1 801.25±158.65 1 605.52±150.20 8.30±1.53 6.33±1.32 t值 0.324 0.849 0.127 0.397 0.104 0.060 P值 0.373 0.199 0.450 0.346 0.459 0.476

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

膀胱癌是臨床常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,多發(fā)生于50歲以上人群[5]。其發(fā)病原因復(fù)雜,與遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān),在各種刺激因素的作用下原癌基因轉(zhuǎn)化為癌基因,抑癌基因失活。隨著腫瘤病灶的生長(zhǎng)可出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿、排尿不暢、尿潴留、腰痛、尿痛、尿頻、尿急等癥狀[6]。根治性切除術(shù)是目前臨床治療膀胱癌的首選方法,療效滿意,患者術(shù)后5年生存率較高[7]。但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)容易引起括約肌等組織損傷,創(chuàng)傷較大,出血量較多,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,對(duì)患者術(shù)后康復(fù)不利,也會(huì)影響術(shù)后生存質(zhì)量[8]。

近年,腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)臨床應(yīng)用較多,其具有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)[9]。但也有學(xué)者認(rèn)為,由于盆腔空間狹小,膀胱及周?chē)M織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腹腔鏡下操作難度較大,淋巴結(jié)清掃不夠徹底。而淋巴結(jié)清掃直接影響手術(shù)的徹底性及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究采用五孔法行腹腔鏡膀胱切除術(shù),臍下緣作為觀察孔,左、右腹直肌旁臍下2 cm處及左、右髂前上棘內(nèi)上方2 cm處做操作孔。結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中總出血量、淋巴結(jié)清掃出血量少于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。這一結(jié)果充分顯示出腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),手術(shù)操作更簡(jiǎn)便,可減少出血量、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),更利于術(shù)后康復(fù)。而腹腔鏡下精確操作減少了對(duì)胃腸道組織的牽拉,更利于術(shù)后腸道功能恢復(fù),從而縮短住院時(shí)間。本研究中兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的徹底性與開(kāi)腹手術(shù)相似,這一結(jié)果與已有臨床研究結(jié)論并不一致。這可能因隨著腹腔鏡技術(shù)水平的進(jìn)步,腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃技術(shù)更成熟,淋巴結(jié)清掃的徹底性得到保障。

惡性腫瘤與機(jī)體微炎癥狀態(tài)存在密切關(guān)系,Th1、Th2細(xì)胞是調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞[11]。IFN-γ主要由Th1細(xì)胞分泌,可識(shí)別惡性腫瘤細(xì)胞,誘導(dǎo)機(jī)體分泌抗炎因子,并趨化固有免疫細(xì)胞,對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用[12]。手術(shù)創(chuàng)傷可引起疼痛應(yīng)激反應(yīng),激活機(jī)體傷害感受器,從而促進(jìn)PGE2釋放[13]。本研究中觀察組術(shù)后第3天患者血清IFN-γ水平高于對(duì)照組,PGE2水平低于對(duì)照組。這一結(jié)果提示腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體造成的疼痛應(yīng)激反應(yīng)更輕微,對(duì)干擾素水平影響較小,利于保護(hù)術(shù)后機(jī)體自身抗腫瘤能力。

TSGF、VEGF、bFGF是一組與腫瘤細(xì)胞新生血管形成有關(guān)的生長(zhǎng)因子,可通過(guò)刺激新生血管形成而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖,其血清水平與惡性腫瘤的血管形成、增殖、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[14-15]。本研究中兩組患者術(shù)后TSGF、VEGF、bFGF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示,微創(chuàng)手術(shù)并不會(huì)增加TSGF、VEGF、bFGF的表達(dá)水平,不會(huì)增加腫瘤新生血管生成的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)治療膀胱癌術(shù)中出血量少,對(duì)血清IFN-γ、PGE2水平影響較小,且術(shù)后并發(fā)癥少,安全性高。