三種腹腔鏡術(shù)式治療小兒鞘狀突未閉的臨床對比研究

馬 卿

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng),453100)

鞘狀突未閉是小兒外科常見病與多發(fā)病之一,亦是誘發(fā)腹股溝斜疝、鞘膜積液的主要原因[1],臨床對于先天性鞘狀突未閉患兒主要通過高位結(jié)扎阻斷腹腔內(nèi)容物或積液再次進(jìn)入鞘狀突而達(dá)到治療目的[2]。近年,腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)以微創(chuàng)、康復(fù)快、可同時(shí)處理對側(cè)病變等優(yōu)勢逐漸取代開放手術(shù)成為鞘狀突未閉的首選治療方案[3]；同時(shí)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及操作熟練度的逐漸提高,包括三孔荷包縫扎、雙孔及單孔腹膜外關(guān)閉內(nèi)環(huán)口術(shù)式逐漸出現(xiàn),但哪種術(shù)式可使患兒獲得更佳臨床受益尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對照研究證實(shí)[4]。本文以2014年3月至2016年6月我院收治的150例鞘狀突未閉患兒作為研究對象,分別采用三孔、雙孔及單孔腹腔鏡手術(shù)治療,以探討三種腹腔鏡術(shù)式治療小兒鞘狀突未閉的臨床療效及安全性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2016年6月我院收治的150例小兒鞘狀突未閉患兒,以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組,每組50例；三組患兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查確診鞘狀突未閉；(2)透光試驗(yàn)(+)；(3)年齡≤10歲；(4)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患兒或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性鞘膜積液；(2)凝血功能障礙；(3)有腹股溝手術(shù)史；(4)精神系統(tǒng)疾病；(5)嚴(yán)重臟器功能障礙；(6)臨床資料不全。

表1 3組患兒一般資料的比較( ±s)

表1 3組患兒一般資料的比較( ±s)

組別 例數(shù)(n)性別(n)鞘膜積液位置(n)男女年齡(歲)左側(cè) 右側(cè) 雙側(cè)合并對側(cè)潛在鞘狀突未閉[n(%)]A 組 50 42 8 4.54±1.87 26 20 4 31(62.0)B 組 50 44 6 4.59±1.90 27 18 5 33(66.0)C 組 50 40 10 4.39±1.82 29 18 3 29(58.0)F/χ2值 2.10 0.82 1.93 2.78 P值 0.57 0.55 0.61 0.49

1.2 手術(shù)方法 入選患兒均于臍上或臍下做小切口逐層切開入腹；A組行三孔法腹腔鏡手術(shù),即將3 mm Trocar分別置于雙側(cè)臍旁腹直肌外緣,于內(nèi)環(huán)體表投影處皮膚做2 mm切口,帶線針經(jīng)近端穿刺入腹,線尾留于皮外；沿順時(shí)針于腹膜外環(huán)對開放鞘突后壁進(jìn)行縫合,保證鞘突腹膜完全環(huán)扎,并繼續(xù)完成開放鞘突前壁環(huán)行縫合,最后于原腹壁刺入點(diǎn)穿出皮外,降低氣腹壓力,排出陰囊內(nèi)積氣后進(jìn)行皮下打結(jié)。B組行雙孔法腹腔鏡手術(shù),即將3 mm Trocar置入臍下腹正中或臍旁,經(jīng)帶線鋼針穿刺進(jìn)入鞘狀突下腹膜外間隙,潛行進(jìn)針入腹腔內(nèi)退針,將線近端留置腹腔；再以穿入慕絲線空心針作“U”形回路,于腹膜外間隙鞘突上進(jìn)針,經(jīng)上半圈滌綸線走行腹膜刺入腹腔,保證針與慕絲線形成圈套,繼續(xù)將腹腔內(nèi)滌綸線近端經(jīng)圈套退針并帶出腹壁外收緊,最后埋于皮下完成手術(shù)。C組行單孔腹腔鏡手術(shù),即單切口下建立直徑5 mm、3 mm通道,其中第二通道距第一通道5 mm,其余操作同B組。女童術(shù)中結(jié)扎子宮圓韌帶,其余操作同上,經(jīng)子宮圓韌帶后方(無需避開)穿破腹膜,利用鏡頭帶入5號(hào)絲線線環(huán),然后退針達(dá)腹膜外,環(huán)形繞行外側(cè)半圈至首次腹膜出線點(diǎn),于腹腔內(nèi)將滌綸編織線置入5號(hào)絲線環(huán)內(nèi),然后利用5號(hào)絲線環(huán)將滌綸編織線腹腔端帶出體外,從而使2-0滌綸編織線于腹膜外環(huán)繞疝囊超高位,排出疝囊內(nèi)積氣、積液后,于體外收緊打結(jié),埋結(jié)于皮下。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及總治療費(fèi)用,計(jì)算平均值；(2)記錄血管損傷、陰囊水腫發(fā)生例數(shù),計(jì)算百分比；(3)隨訪12個(gè)月,記錄復(fù)發(fā)、瘢痕形成例數(shù),計(jì)算百分比；其中瘢痕形成判定依據(jù)溫哥華瘢痕量表,分值10分以上作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用方差分析,兩兩比較采用t檢驗(yàn),以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以%表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié) 果

B、C組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組(P＜0.05)；三組患兒總治療費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組患兒瘢痕形成率低于A、B組(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患兒相關(guān)指標(biāo)的比較( ±s)

表2 3組患兒相關(guān)指標(biāo)的比較( ±s)

?P＜0.05 vs.A 組；#P＜0.05 vs.B 組

組別 手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(h)總治療費(fèi)用(元)血管損傷[n(%)]陰囊水腫[n(%)]復(fù)發(fā)率[n(%)]瘢痕形成率[n(%)]A 組 48.76±14.54 39.34±12.86 6 158.96±832.25 1(2.00) 2(4.00) 0 12(24.00)B 組 33.12±9.14? 35.70±8.33? 6 332.05±894.71 0 2(4.00) 1(2.00) 7(14.00)?C 組 31.98±8.09? 23.49±7.24? 6 375.61±926.80 0 0 0 0?,#F/χ2值 4.16 3.71 0.87 2.04 3.12 2.04 12.17 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.51 0.29 0.22 0.29 ＜0.01

3 討 論

小兒鞘狀突未閉的傳統(tǒng)治療多行經(jīng)腹股溝入路開放高位結(jié)扎術(shù),具有治療效果佳、無需腹腔操作及費(fèi)用低廉等優(yōu)勢[5]；但因需逐層切開以到達(dá)腹股溝管壁,術(shù)后極易遺留瘢痕組織,嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)慢性腹股溝疼痛；同時(shí)術(shù)中需沿鞘膜游離精索及輸精管,誤傷或誤扎風(fēng)險(xiǎn)較高,陰囊血腫、水腫及醫(yī)源性隱睪發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)居高不下[6]；此外術(shù)中無法探查對側(cè),遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率可達(dá)1%～4%[7]。腹腔鏡下鞘狀突縫合結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘狀突未閉具有微創(chuàng)、安全及美容效果好等優(yōu)勢,較開放手術(shù)可同時(shí)處理對側(cè)開放鞘狀突[8]。

本研究結(jié)果顯示,B、C組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于A組(P＜0.05),表明單孔與雙孔腹腔鏡手術(shù)有助于縮短小兒鞘狀突未閉患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間；三孔法腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長的原因主要包括[9-10]：(1)操作間隙較狹窄,鏡下環(huán)行縫扎內(nèi)環(huán)需精細(xì)配合及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),且完成內(nèi)環(huán)口內(nèi)荷包縫合打結(jié)時(shí)間仍超過20 min；(2)小兒腹壁薄韌,需較長時(shí)間建立穿刺通道；而單孔、雙孔腹腔鏡手術(shù)通過套管針帶線法完成鞘狀突環(huán)扎,水壓分離腹膜后鋼針可更加微創(chuàng)準(zhǔn)確地穿刺腹膜外腔,于正確平面引入結(jié)扎線后完成體外打結(jié),這是手術(shù)時(shí)間差異的主要原因[11]。3組總治療費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明單孔腹腔鏡手術(shù)并未增加手術(shù)費(fèi)用,經(jīng)濟(jì)性值得認(rèn)可。研究顯示[12],腹腔鏡下高位縫扎術(shù)治療小兒鞘狀突未閉需將器械置入腹腔內(nèi)完成操作,術(shù)中腸道、血管損傷發(fā)生率最高。本研究中3組均未發(fā)生術(shù)中腸道、血管損傷,且3組間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示三種腹腔鏡術(shù)式治療小兒鞘狀突未閉安全性相近。筆者認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)開展初期可開放建立第一通道,積累經(jīng)驗(yàn)后再行穿刺法,以預(yù)防腹腔臟器損傷；同時(shí)患者取頭低腳高位可有效提高術(shù)野暴露度,使腸管遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域；而經(jīng)腹膜外行水壓分離、增加內(nèi)環(huán)口后壁腹膜與精索血管或輸精管的距離,亦有助于避免相關(guān)軟組織及血管損傷[13]。國外學(xué)者報(bào)道[14],單孔與雙孔腹腔鏡鞘狀突腹膜外縫合環(huán)扎術(shù)應(yīng)保證環(huán)扎區(qū)域內(nèi)包括開放鞘狀突周圍全部腹膜,避免殘留皺襞,同時(shí)注意避免輸精管及精索走行其中,縫合勿過深,以降低刺傷或結(jié)扎精索血管/輸精管的風(fēng)險(xiǎn)。

有學(xué)者認(rèn)為[15],如開放鞘狀突直徑超過1 cm應(yīng)盡量選擇三孔法腹腔鏡荷包縫扎,以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示,3組患兒復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),僅雙孔腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)1例,且未閉鞘狀突直徑超過1 cm,與以往報(bào)道相符,即隨著未閉鞘狀突直徑的增加,腹膜外潛行貫穿縫扎可能導(dǎo)致皺襞遺漏,從而無法達(dá)到完整環(huán)扎的效果；但流行病學(xué)研究顯示[16],超過95%的未閉鞘狀突直徑均在1 cm以內(nèi)；筆者認(rèn)為,對于鞘狀突直徑超過1 cm或肥胖患兒應(yīng)盡量選擇三孔法腹腔鏡內(nèi)荷包縫扎；同時(shí)術(shù)后線結(jié)松脫亦是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因之一。本研究中,C組患兒瘢痕形成率低于A、B兩組(P＜0.05),表明單孔法腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘狀突未閉術(shù)后美觀性明顯,與既往研究結(jié)論相符[13]；單孔法腹腔鏡手術(shù)切口減少,并可借助人體天然瘢痕掩蓋切口瘢痕,這可能是優(yōu)勢形成的主要原因。

綜上所述,單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘狀突未閉可有效縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間,提高手術(shù)美觀性,且未增加手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但因受納入樣本量較少、隨訪時(shí)間短及單一中心的影響,所得結(jié)論仍待更大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。