完全腹腔鏡下經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的胃癌根治術(shù)+直腸癌根治術(shù)1例報告

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 曲 輝，孫國瑞，湯小龍，邵 林，陳 成，何慶泗，于文濱

胃癌與直腸癌同時發(fā)生的病例很少,同時根治性切除是治療的最佳選擇,兩種手術(shù)均可通過腹腔鏡完成[1],這為微創(chuàng)技術(shù)進行兩種手術(shù)提供了手段。經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)是先進的外科手術(shù),加強了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點。腹腔鏡下切除的標(biāo)本經(jīng)口、陰道或經(jīng)肛門途徑取出,無需增加額外腹部切口提取標(biāo)本,減少了手術(shù)切口并發(fā)癥、與切口相關(guān)的疼痛問題的風(fēng)險[2]。然而,對于同時存在兩處腫瘤的病例,NOSES的可行性尚不清楚。本病例旨在探討同時性直腸癌及胃癌患者行全腹腔鏡下根治性NOSES的可行性。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胃腸外科收治胃癌合并直腸癌患者1例,行NOSES胃癌根治術(shù)+直腸癌根治術(shù),現(xiàn)將體會報道如下?；颊吣?67歲,與2018年8月10日因大便次數(shù)增多半年余入院。2型糖尿病病史10余年,無腫瘤家族史。外科檢查：腹平,無瘢痕及疝,未見胃腸型及胃腸蠕動波,腹壁無靜脈曲張。腹軟,無壓痛及反跳痛,全腹未觸及明顯包塊,肝脾肋下未觸及,Murphy(-)。叩診輕度鼓音,移動性濁音(-),肝腎區(qū)無叩痛,腸鳴音3～4次/min,無氣過水聲,未聞及血管雜音。雙下肢無凹陷性水腫,雙側(cè)鎖骨上、腹股溝區(qū)觸診未觸及腫大淋巴結(jié)。直腸指診：胸膝位,進指5 cm可觸及一環(huán)周生長質(zhì)硬腫物,退指指套無染血。實驗室檢查CEA：22.15 ng/mL,CA19-9：407.1 ng/mL。電子纖維結(jié)腸鏡示：距肛緣5～10 cm可見環(huán)周生長新生物,凹凸不平,表面糜爛、潰瘍及出血,管腔明顯狹窄,病理示(中分化)腺癌。電子胃鏡顯示：胃竇環(huán)幽門口可見約3 cm×3 cm大新生物,表面糜爛出血,取活檢,幽門口無狹窄,病理示(胃竇)低分化腺癌。胸腹盆腔強化CT示：符合支氣管炎、肺大泡CT表現(xiàn),左肺上葉前段纖維灶,左側(cè)乳腺增大建議超聲檢查,胃幽門管區(qū)壁局限性增厚,考慮直腸上段及乙狀結(jié)腸癌,直腸周圍多發(fā)淋巴結(jié)。PET-CT示：(1)結(jié)合病理,提示胃竇Ca；(2)結(jié)合病理,提示直腸Ca伴上述區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,F18-FDG PET-CT全身檢查(顱腦至股上段)未發(fā)現(xiàn)其他明顯異常。見圖1、圖2?？紤]腫瘤較晚,無手術(shù)根治條件,建議行術(shù)前化療?；颊哂?018年8月18日行SOX方案化療2周期。10月8日再次入院,復(fù)查實驗室檢查CEA：19.05 ng/mL,CA19-9：97.09 ng/mL。胸腹盆腔強化CT示：雙肺大泡,雙肺少許纖維灶,左肺少許炎癥,心包少量積液,膽囊炎,雙側(cè)腎上腺增粗,請結(jié)合臨床,胃壁增厚,胃竇壁僵直；直腸及乙狀結(jié)腸壁厚并周圍淋巴結(jié)腫大,請結(jié)合胃鏡及腸鏡檢查,前列腺增生,膀胱壁厚,炎癥不除外。體格檢查：基本同前。術(shù)前電子胃鏡下行納米炭混懸注射液標(biāo)記病變。術(shù)前診斷：(1)胃癌；(2)直腸癌；(3)新輔助化療后；(4)2型糖尿病。于2018年10月22日在全身麻醉下行腹腔鏡腹部無輔助切口的胃癌根治+直腸癌根治術(shù)。術(shù)中探查見腹腔無腹水,肝臟盆腔無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。根據(jù)術(shù)前納米炭標(biāo)記,胃腫瘤位于胃竇,約2 cm×2 cm大,未侵透漿膜(圖3)；直腸腫瘤位于直腸近腹膜返折處,約5 cm×4 cm,質(zhì)硬,未侵透漿膜(圖4),腸系膜下動脈根部可見腫大淋巴結(jié)。結(jié)合術(shù)前檢查,決定行腹腔鏡腹部無輔助切口的胃癌根治+直腸癌根治術(shù)。沿橫結(jié)腸上緣打開胃結(jié)腸韌帶,剝離橫結(jié)腸系膜前葉,清掃No.14組淋巴結(jié)。游離結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈,清掃No.6淋巴結(jié)。游離胃大彎側(cè),結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈,清掃No.4組淋巴結(jié)。游離胃脾韌帶,Hem-o-lok夾閉并切斷部分胃短血管,剝離胰腺前被膜,清掃No.8組淋巴結(jié),解剖顯露胃左動靜脈,Hem-o-lok夾閉并切斷結(jié)扎,清掃No.7、9組淋巴結(jié)。沿脾動脈清掃No.11p組淋巴結(jié)。游離小網(wǎng)膜,于肝臟下緣切開小網(wǎng)膜,Hem-o-lok夾閉并切斷胃右動靜脈,清掃No.5組淋巴結(jié)；切開肝十二指腸韌帶,清掃No.12組淋巴結(jié)。離斷小網(wǎng)膜,清掃No.1、3組淋巴結(jié)。直線切割閉合器距幽門右側(cè)約3 cm處切斷十二指腸,間斷全層縫合數(shù)針。直線切割閉合器距腫瘤上方約6 cm斷胃,切除遠(yuǎn)端胃約60%,將切除標(biāo)本置入無菌保護套內(nèi),置于盆腔(圖5)。距Treitz韌帶15 cm處上提空腸,以直線切割閉合器與胃大彎側(cè)后壁行側(cè)側(cè)(畢Ⅱ式)吻合(圖6),閉合共同開口,可吸收線連續(xù)縫合加固吻合口；直線切割閉合器行輸入輸出袢腸管的側(cè)側(cè)吻合,閉合共同開口,可吸收線連續(xù)縫合加固吻合口。提起乙狀結(jié)腸,拉向左側(cè),沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部剪開側(cè)腹膜,游離腸系膜下動脈及左結(jié)腸動脈,清掃周圍淋巴結(jié),于左結(jié)腸動脈下方結(jié)扎切斷腸系膜下動脈。提起乙狀結(jié)腸,銳性分離直腸后間隙達(dá)尾骨尖平面。向后上提起直腸,分離兩側(cè)直腸側(cè)韌帶,游離至肛提肌平面；距腫瘤遠(yuǎn)端約5 cm裸化腸壁,距腫瘤近端約10 cm裸化腸壁,碘伏棉球消毒直腸,超聲刀切開遠(yuǎn)端腸壁裸化處,經(jīng)肛置入抵釘座,于近端腸壁裸化處反穿刺置入抵釘座,直線切割閉合器閉合切斷近端腸管。經(jīng)肛置入無菌保護套及卵圓鉗,夾持腸管斷端,經(jīng)肛拖出胃標(biāo)本及直腸標(biāo)本(圖7～圖9)。直線切割閉合器閉合遠(yuǎn)端腸管斷端,經(jīng)肛置入吻合器行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合(圖10)。沖洗盆腔,檢查無活動性出血,留置腹盆腔引流管及肛管,逐層關(guān)腹。手術(shù)順利,術(shù)后患者安返病房。標(biāo)本送病理。術(shù)后常規(guī)病理：(胃竇)低分化腺癌,部分為印戒細(xì)胞癌,Lauren分型：彌漫型,腫瘤切面積4.5 cm×1 cm,侵達(dá)深肌層,查見神經(jīng)束侵犯,上、下切緣及網(wǎng)膜組織未查見癌；小彎側(cè)淋巴結(jié)18枚,其中2枚查見轉(zhuǎn)移癌(2/18)；大彎側(cè)淋巴結(jié)6枚,其中1枚查見轉(zhuǎn)移癌(1/6)。(直腸)中-低分化腺癌伴局部黏液腺癌,潰瘍型,腫瘤切面積9 cm×1.4 cm,侵透肌層達(dá)周圍脂肪結(jié)締組織,脈管內(nèi)查見癌栓。上、下切緣,吻合器切緣及環(huán)周切緣未查見癌；腸周淋巴結(jié)29枚,其中18枚查見轉(zhuǎn)移癌(18/29)。另送黏膜組織脈管內(nèi)查見癌栓。免疫組化：胃腺癌：CK19(+),E-Cad(+),Her-2(0),P53(-),Ki-67陽性率70%；MSH2：無缺失(正常)；MSH6：無缺失(正常)；MLH1：無缺失(正常)；PMS2：無缺失(正常)。 直腸腺癌：Her-2(0)；MSH2：無缺失(正常)；MSH6：無缺失(正常)；MLH1：無缺失(正常)；PMS2：無缺失(正常)。備注：腫瘤細(xì)胞呈DNA錯配修復(fù)基因MSH2、MSH6、MLH1、PMS2正常染色模式,提示腫瘤為散發(fā)性。

圖1 箭頭所指為胃腫瘤位置

圖2 箭頭所指為直腸腫瘤位置

圖3 箭頭所指為卡納琳標(biāo)記的胃腫瘤位置

圖4 箭頭所指為直腸腫瘤位置

圖5 切除的胃標(biāo)本置入無菌保護套

圖6 空腸與胃大彎側(cè)后壁行側(cè)側(cè)(畢Ⅱ式)吻合

圖7 經(jīng)肛門拖出直腸腫瘤標(biāo)本

圖8 經(jīng)肛門拖出胃腫瘤標(biāo)

討 論 對于晚期胃腸道腫瘤患者,快速的術(shù)后康復(fù)是至關(guān)重要的。晚期癌癥患者需要術(shù)后輔助放化療,并且由于并發(fā)癥導(dǎo)致的術(shù)后時間延長可能導(dǎo)致術(shù)后輔助治療延遲,如切口相關(guān)的并發(fā)癥[3-4]。胃癌同時合并直腸癌的開腹手術(shù),通常需要自劍突至恥骨聯(lián)合上的切口,增加了患者術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛、切口感染、切口疝等并發(fā)癥的可能,影響下一步治療進程。傳統(tǒng)腹腔鏡應(yīng)用于胃癌及結(jié)直腸癌的外科治療已非常成熟。但傳統(tǒng)腹腔鏡下胃癌或結(jié)直腸癌手術(shù)仍需要在腹部做輔助切口用于標(biāo)本取出,再置入吻合器抵釘座完成消化道重建。而NOSES只通過腹壁5～12 mm切口進行腹腔鏡下的操作,而無需任何腹部輔助切口。因此,與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,NOSES因避免了取標(biāo)本額外的腹部切口,從而減少了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可能出現(xiàn)的術(shù)后切口疼痛、切口感染、切口疝等；術(shù)后腹部幾乎無手術(shù)疤痕,美容效果較好。腹部無輔助切口減小了患者身體及心理創(chuàng)傷,加快了恢復(fù)進程,且NOSES由于腹壁創(chuàng)傷小,術(shù)后患者疼痛明顯減輕,也為其早期下床活動提供了有利條件,促進了術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù),減少因長期臥床帶來的肺部感染、靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此技術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)方面的優(yōu)勢已在各種研究中得到證實[5-7]。

圖9 全腹腔鏡經(jīng)肛門取出的胃+直腸腫瘤標(biāo)本

圖10 箭頭所指為直腸乙狀結(jié)腸端端吻合口

NOSES有四種可能的標(biāo)本取出途徑：經(jīng)口、經(jīng)肛、經(jīng)尿道、經(jīng)陰道。直腸腫瘤經(jīng)肛門取出標(biāo)本已得到較多應(yīng)用,被認(rèn)為是可行的,但考慮到感染及腸瘺的風(fēng)險,經(jīng)肛門胃標(biāo)本取出鮮有嘗試。而經(jīng)尿道并不適合胃、腸等較大的病變標(biāo)本。經(jīng)口取出可能會傷及食道,而且只適合早期的體積較小的病變。經(jīng)陰道取出只適合標(biāo)本大小合適的女性患者,如果胃癌合并直腸癌,切除直腸腫瘤后,可同時經(jīng)肛門拖出胃及直腸標(biāo)本[8-10]。術(shù)后括約肌功能障礙、腫瘤體積較大不能經(jīng)肛門途徑取標(biāo)本,這是其缺點。研究表明,經(jīng)肛門取出標(biāo)本過程中采用合適的技術(shù)可避免術(shù)后腫瘤擴散或括約肌功能損傷。本例通過經(jīng)肛置入保護套分別將胃、直腸病變標(biāo)本及其系膜取出,避免了與肛管直接接觸,從而成功地取出標(biāo)本。

NOSES結(jié)合了腹腔鏡良好的操作性優(yōu)勢,將切除的標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出,避免了腹部小切口,從而避免了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可能出現(xiàn)的術(shù)后切口疼痛、切口感染、切口疝等并發(fā)癥。完全腹腔鏡下經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的胃癌根治術(shù)+直腸癌根治術(shù)在胃癌合并直腸癌的手術(shù)治療中是可行的。