阿片類物質(zhì)依賴的診斷及戒毒康復(fù)治療方法

鄧臨新 李 崧

(1.云南警官學(xué)院，云南·昆明，650223；2.云南農(nóng)業(yè)大學(xué)，云南·昆明，650221)

精神活性物質(zhì)是一類攝入人體后能透過(guò)血腦屏障(blood brain barrier，BBB)影響思維、情感、意志行為等心理過(guò)程的物質(zhì)。所有毒品都是精神活性物質(zhì)，但并非所有精神活性物質(zhì)都是毒品，只有被管制的精神活性物質(zhì)才是毒品。

物質(zhì)依賴，是指長(zhǎng)期濫用某種具有精神活性的物質(zhì)(psychoactive substances， PS)后，產(chǎn)生強(qiáng)迫覓藥心理和行為,明知危害后果但不能停止使用，身體出現(xiàn)慢性中毒現(xiàn)象，是一種慢性復(fù)發(fā)性的大腦疾病。物質(zhì)依賴并非是個(gè)體尋求欣快感造成的，而是精神活性物質(zhì)的繼續(xù)使用能夠減輕戒斷癥狀。強(qiáng)迫重復(fù)使用該物質(zhì)的心理渴求稱為心理依賴/精神依賴，避免戒斷的軀體不適癥狀稱為軀體依賴/身體依賴注海洛因戒斷者相關(guān)線索誘發(fā)作用下的鏡像神經(jīng)活動(dòng)——基于具身視角的藥物依賴研究[D]. 南京師范大學(xué)， 2014年。。所有具有精神活性的物質(zhì)濫用后都會(huì)導(dǎo)致不同程度的心理依賴，但并不都會(huì)導(dǎo)致身體依賴。其中阿片類物質(zhì)濫用導(dǎo)致的身體依賴最為強(qiáng)烈，大麻、可卡因和化學(xué)合成類毒品等物質(zhì)濫用導(dǎo)致的身體依賴性相對(duì)較輕。

物質(zhì)依賴(substance dependence)和藥物依賴(drug dependence)這兩種稱謂經(jīng)?；煊?，實(shí)際上，兩者是有區(qū)別的。很多被濫用的具有精神活性的物質(zhì)并不是藥物，如汽油，強(qiáng)力膠，LSD(麥角酸二乙基酰胺)等。再如，我國(guó)既不生產(chǎn)，臨床也不使用苯丙胺類的物質(zhì)，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)未批準(zhǔn)甲基苯丙胺作為藥品上市，因此濫用冰毒、冰毒片劑等行為只能稱為物質(zhì)依賴而非藥物依賴。只有合法生產(chǎn)和使用的藥物被濫用成癮時(shí)才稱為藥物依賴。

一、阿片類物質(zhì)概述

阿片類物質(zhì)是從阿片(罌粟)中提取的生物堿及其衍生物，與中樞特異性受體阿片受體相互作用，具有鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉等藥理作用，同時(shí)也具有較強(qiáng)的成癮性和耐受性，濫用后易產(chǎn)生依賴注衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《阿片類藥物依賴診斷治療指導(dǎo)原則》，http://www.westyx.co.。阿片類物質(zhì)包括天然類如鴉片、嗎啡(阿片中的生物堿)、可待因、罌粟堿等；半合成類物質(zhì)如海洛因(二乙酰嗎啡)以及人工合成類物質(zhì)如美沙酮、杜冷丁、鹽酸二氫埃托啡、芬太尼等。阿片類物質(zhì)當(dāng)作合法藥品生產(chǎn)和使用時(shí)是藥物，如嗎啡，美沙酮。其半合成類物質(zhì)海洛因并不是藥物，因其強(qiáng)烈的成癮性導(dǎo)致不能作為藥物使用。

包括阿片類新精神活性物質(zhì)在內(nèi)的阿片類物質(zhì)都有強(qiáng)烈的身體依賴性和不同程度的精神依賴性[注]徐鵬, 王丹, 王優(yōu)美. 新精神活性物質(zhì)的成癮性評(píng)估簡(jiǎn)介[J]. 中國(guó)藥物濫用防治雜志, 2018(3).，近來(lái)備受關(guān)注的阿片類新精神活性物質(zhì)(New psychoactive substances，NPS)，以芬太尼類物質(zhì)為代表。據(jù)維基百科介紹，芬太尼(Fentanyl)是一種強(qiáng)效的類阿片止痛劑，截至2012年，芬太尼是醫(yī)學(xué)中使用最廣泛的合成阿片類藥物。國(guó)家禁毒辦公布資料顯示，2012至2015年間總計(jì)僅發(fā)現(xiàn)芬太尼類物質(zhì)6份，而在2016年發(fā)現(xiàn)的新精神活性物質(zhì)中，芬太尼類物質(zhì)有66份。截至目前，我國(guó)允許生產(chǎn)和使用的芬太尼類阿片藥物有舒芬太尼、瑞芬太尼和芬太尼三種，已經(jīng)列管了包括卡芬太尼、呋喃芬太尼、丙烯酰芬太尼、戊酰芬太尼等在內(nèi)的25種芬太尼類物質(zhì)以及2種芬太尼前體[注]韓家慧, 范敬宜. 我國(guó)對(duì)卡芬太尼等四種芬太尼類物質(zhì)進(jìn)行列管[J]. 中國(guó)藥物依賴性雜志, 2017(4):269-269.。

二、阿片類物質(zhì)的熱點(diǎn)-芬太尼

1803年,德國(guó)化學(xué)家serturner首先從罌粟中分離得到其活性成分-嗎啡，這是阿片類物質(zhì)鎮(zhèn)痛作用的主要成分(圖1)。1923年,Gulland和Rbinson確定了嗎啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)[注]Courtwright, David T. (2009). Forces of habit drugs and the making of the modern world (1 ed.). Cambridge, Mass.: Harvard University Press. pp.36-37. ISBN 978-0-674-02990-3. Archived from the original on 8 September 2017.。自此以后,嗎啡一直被廣為使用于臨床鎮(zhèn)痛。由于嗎啡易成癮和抑制呼吸中樞副作用,科學(xué)家不斷試圖對(duì)嗎啡的結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究和改良，以獲得更優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛劑。

芬太尼于1959年在比利時(shí)由保羅·詹森(Paul Janssen)以其成立的楊森制藥公司的名義首次合成[注]Janssen P A J. A Review of the Chemical Features Associated with Strong Morphine-like Activity[J]. British Journal of Anaesthesia, 1962, 34(4):260-268.。它是通過(guò)篩選合成哌替啶(pethidine )又名杜冷丁(meperidine)的類阿片活性化學(xué)物質(zhì)(圖2)而得到的。檸檬酸芬太尼于1968年作為全身麻醉劑進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域[注]“DailyMed: About DailyMed”. Dailymed.nlm.nih.gov. Archived from the original on 2010-03-21. Retrieved 2010-07-28.。芬太尼(Fentanyl 也寫作 Fentanil)是一種人工合成的 μ-阿片受體激動(dòng)劑，化學(xué)名：N-苯基-N-[1-(2-苯基乙基)-4-哌啶基]丙酰胺(圖3)，是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的200 倍，哌替啶的 550～1000 倍，作用起效時(shí)間為8min[注]Xu H, Yao Y H, Zhu Y C, et al. Potent 3-methylfentanyl analogs: morphine-like catalepsy and receptor binding characteristics.[J]. Zhongguo yao [5]li xue bao = Acta pharmacologica Sinica, 1987, 8(4):289.。

作為藥物使用時(shí)，芬太尼常見的劑型有注射用，皮膚貼劑，鼻腔或口腔噴霧劑。

圖1 嗎啡

圖2 哌替啶

圖3 芬太尼

此后，化學(xué)家們合成了一系列芬太尼衍生物：甲基芬太尼(圖4)[注]朱友成, 吳瑞琴, 仇達(dá)萍,等. 強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑研究——Ⅵ.順-3-甲基芬太尼的4-N-丙?；慕Y(jié)構(gòu)改變與鎮(zhèn)痛活性[J]. 藥學(xué)學(xué)報(bào), 1983，(8).；舒芬太尼(圖5)[注]Van Bever W F, Niemegeers C J, Schellekens K H, et al. N-4-Substituted 1-(2-arylethyl)-4-piperidinyl-N-phenylpropanamides, a novel series of extremely potent analgesics with unusually high safety margin.[J]. Arzneimittel-Forschung, 1976, 26(8).；阿芬太尼(圖6)[注]李東來(lái), 周鳳銀, 張剛申,等. (4S)-4-芐基-2-噁唑烷酮的N-?；芯縖J]. 湖北大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2008, 30(2).；卡芬太尼(圖7)[注]溫素姐, 楊玉龍, 邵華宙,等. 3-甲基-4-甲氧羰基芬太尼類似物的合成與鎮(zhèn)痛活性[J]. 中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào), 1992,(4).。

圖4 甲芬太尼

圖5 舒芬太尼

圖6 阿芬太尼

圖7 卡芬太尼

我國(guó)于2017年3月列管的卡芬太尼(car fentanil)作為其中的衍生物之一，具有起效快、作用強(qiáng)、單次給藥持續(xù)時(shí)間短等特點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛活性為嗎啡的10000倍左右，比芬太尼強(qiáng)100倍[注]Lust E B, Barthold C, Malesker MA, et al. Human health hazards of veterinary medications: information for emergency departments[J].J Emerg Med, 2011,40(2).。

芬太尼被非法使用，多用作娛樂(lè)性藥物(Recreational drugs)，通常與海洛因或可卡因混合使用，起效迅速，效果一般持續(xù)1-2個(gè)小時(shí)。芬太尼及其類似物的非法使用最早出現(xiàn)在20世紀(jì)70年代中期，目前仍在繼續(xù)。芬太尼類似物的生物效應(yīng)與海洛因相似，但效力是海洛因的數(shù)百倍。而且由于純芬太尼粉末很難適當(dāng)稀釋，因而非常危險(xiǎn)。在美國(guó)毒品交易中發(fā)現(xiàn)了12種以上未經(jīng)批準(zhǔn)和非法生產(chǎn)的芬太尼類似物。一些海洛因毒販將芬太尼粉末與海洛因混合，以提高或補(bǔ)償劣質(zhì)海洛因的效力。2006年，由于非法制造的芬太尼類似物經(jīng)常與可卡因或海洛因混合被吸毒者濫用，導(dǎo)致美國(guó)和加拿大出現(xiàn)大量因急性中毒而導(dǎo)致死亡的案例[注]Boddiger, D. (2006, August 12).Fentanyl-laced street drugs “kill hundreds”. The Lancet. Retrieved June 15, 2010.。2018年2月，美國(guó)緝毒署(DEA)指出，非法芬太尼類似物無(wú)醫(yī)學(xué)上的用途，應(yīng)將其列入《管制物質(zhì)法案》 “附表一”[注]Ducharme, Jamie (3 December 2018). “China Has Promised to Crack Down on Fentanyl. Here’s What That Could Mean for Overdose Deaths in the U.S.” Time. Retrieved 6 December 2018.。

三、阿片類物質(zhì)依賴的診斷

阿片類物質(zhì)依賴的診斷依據(jù)有:WHO發(fā)布的國(guó)際疾病分類(International Classification of Diseases ，ICD11)、中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic criteria for mental disorders in China，CCMD-3)、美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition，DSM-V)[注]American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.), Arlington: American Psychiatric Publishing, pp.540-546, ISBN 978-0890425558.。

阿片類物質(zhì)依賴的常見診斷方法如下：

(一)問(wèn)診

詢問(wèn)病史、濫用物質(zhì)種類、初次濫用的時(shí)間、年齡及有無(wú)與之相關(guān)的軀體并發(fā)癥如病毒性肝炎、結(jié)核等。是否接受過(guò)任何形式的戒毒治療。觀察臨床表現(xiàn)，有無(wú)精神障礙、人格障礙等心理社會(huì)功能的損害。

(二)體格檢查

個(gè)體的一般情況、生命體征、意識(shí)狀況、注射痕跡、皮膚瘢痕和感染等。性病、艾滋病和病毒性肝炎等傳染病的檢測(cè)結(jié)果[注]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局. 阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2018,(1).。嗎啡檢測(cè)試劑盒用金標(biāo)法檢測(cè)尿液，3分鐘出結(jié)果，能檢測(cè)人體內(nèi)是否有阿片類物質(zhì)，快速且準(zhǔn)確性高。此法適用于公安部門、禁毒機(jī)構(gòu)對(duì)可疑人群的篩查，軍隊(duì)征兵、入職體檢，戒毒機(jī)構(gòu)治療監(jiān)控，醫(yī)療衛(wèi)生防疫部門的普查、篩查等。社區(qū)戒毒、家庭監(jiān)測(cè)等均采用該方法進(jìn)行阿片類物質(zhì)的快速檢測(cè)。但不能診斷是否為阿片類物質(zhì)成癮和嚴(yán)重程度。

(三)納洛酮催癮實(shí)驗(yàn)

如果無(wú)法根據(jù)身體癥狀和臨床表現(xiàn)診斷，則用納洛酮催癮實(shí)驗(yàn)。納洛酮為阿片受體部分激動(dòng)劑，對(duì)于非阿片類物質(zhì)依賴者，攝入少量納洛酮并不引起任何反應(yīng)。對(duì)于阿片類物質(zhì)依賴者，則可引起戒斷癥狀[注]針刺對(duì)海洛因成癮戒斷大鼠下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的影響[J]. 中國(guó)藥理學(xué)通報(bào), 2012年。。

(四)實(shí)驗(yàn)室檢查

阿片類物質(zhì)依賴的診斷有常規(guī)的儀器分析方法，如氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)、高效液相色譜法(HPLC)等[注]王丹. 中空纖維支載離子液體液相微萃取檢測(cè)尿液中阿片類毒品[J]. 基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué), 2017,(7).；有儀器檢查方法，如：吸毒人員瞳孔快速檢測(cè)儀[注]彭沿平, 周東明, 曾濤,等. 吸毒人員瞳孔動(dòng)態(tài)變化快速檢測(cè)方法及其裝置[J]. 信息網(wǎng)絡(luò)中心, 2010年。、事件相關(guān)腦電位(ERP)分析系統(tǒng)等[注]張伯華, 盛潔, 胡霜,等. 虛證網(wǎng)癮交往障礙者情緒圖片注意偏向、情緒抑制能力的腦事件相關(guān)電位(ERP)研究[J]. 山東中醫(yī)雜志, 2018,(1).。與尿液、血液等檢材相比，毛發(fā)檢驗(yàn)作為診斷物質(zhì)依賴的技術(shù)手段越來(lái)越受到重視。毛發(fā)檢毒不限于頭發(fā)檢毒，除了頭發(fā)之外，還可以檢測(cè)人體其他毛發(fā)，如陰毛、腋毛等。毛發(fā)檢驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)很多：取樣便捷、不易摻假、不侵犯?jìng)€(gè)人隱私、方便送檢和儲(chǔ)存。

毛發(fā)檢驗(yàn)在阿片類物質(zhì)依賴診斷中最大的優(yōu)勢(shì)在于可以區(qū)別服用藥物和濫用毒品的情況。如被檢人員尿檢結(jié)果顯示嗎啡陽(yáng)性，疑似吸食了海洛因，但其辯稱是服用了某止咳藥水所致。止咳水中含有磷酸可待因，可待因進(jìn)入人體后代謝成嗎啡，尿液檢測(cè)則顯示嗎啡陽(yáng)性。海洛因在人體中會(huì)迅速降解成為O6-單乙酰嗎啡，其在尿液中24小時(shí)后會(huì)全部代謝為嗎啡[注]洪戰(zhàn)英. 毛發(fā)中海洛因代謝產(chǎn)物6-單乙酰嗎啡和嗎啡檢測(cè)的研究[D]. 第二軍醫(yī)大學(xué), 1997年。。此時(shí)無(wú)法通過(guò)尿液分析來(lái)判斷被檢測(cè)人員是吸食海洛因還是服用藥物。而嗎啡和O6-單乙酰嗎啡會(huì)一直穩(wěn)定地保留在毛發(fā)中，作為有力的吸食海洛因的證據(jù)。

四、阿片類物質(zhì)依賴戒毒康復(fù)治療的方法

我國(guó)自2008年《中華人民共和國(guó)禁毒法》頒布實(shí)施以來(lái)，戒毒工作遵循著以人為本、科學(xué)戒毒、綜合矯治、關(guān)懷救助的原則，科學(xué)戒毒、科學(xué)戒治的理念越來(lái)越被廣泛接受。而普遍存在的問(wèn)題是：如何戒毒，怎樣才算戒毒成功？簡(jiǎn)單理解，戒毒(Rehabilitation)就是通過(guò)系列醫(yī)學(xué)治療和行為干預(yù)，使一個(gè)吸毒者(物質(zhì)依賴患者)不再濫用該物質(zhì)，重新恢復(fù)健康，回歸社會(huì)。

阿片類物質(zhì)依賴是一種慢性、高復(fù)發(fā)性大腦疾病，其造成的身體依賴性在精神活性物質(zhì)依賴中是最為強(qiáng)烈的，正因如此，其身體戒斷癥狀也最為嚴(yán)重，需要對(duì)其進(jìn)行藥物治療以減輕戒斷癥狀。身體依賴性減輕或消除后，最難治療的是心理依賴，即預(yù)防復(fù)吸的發(fā)生。當(dāng)身體的生理狀態(tài)恢復(fù)了健康，心理依賴減輕，還要幫助患者成為一個(gè)健康的人回歸社會(huì)。因此阿片類物質(zhì)依賴戒毒康復(fù)治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，分為三個(gè)階段：生理脫毒治療，心理脫癮治療和回歸社會(huì)，見圖8所示。目前已有文獻(xiàn)中鮮有完整論及阿片類物質(zhì)依賴戒毒康復(fù)治療三個(gè)階段適用的方法，筆者結(jié)合多年的教學(xué)和科研實(shí)踐，將完整的阿片類物質(zhì)依賴戒毒康復(fù)治療過(guò)程的方法論述如下。

圖8 阿片類物質(zhì)依賴治療過(guò)程和方法

(一)生理脫毒治療

通過(guò)藥物治療或物理治療減輕阿片類物質(zhì)依賴者因突然停止攝入阿片類物質(zhì)導(dǎo)致的軀體戒斷癥狀。生理脫毒治療期間杜絕患者使用阿片類物質(zhì)，生理脫毒治療可分為替代治療與非替代治療，兩者可以結(jié)合使用。對(duì)于戒斷癥狀較輕、合作較好的吸毒人員可單獨(dú)使用非替代治療[注]衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《阿片類藥物依賴診斷治療指導(dǎo)原則》，http://www.westyx.co.。

生理脫毒治療都是一種遞減治療方法，目的是為了減輕阿片類物質(zhì)依賴者的軀體戒斷癥狀，治療原則是因人而異，只減不增。個(gè)體攝入阿片類物質(zhì)種類、劑量、時(shí)間、途徑不同，確定首次用藥劑量后，酌情遞減，待身體戒斷癥狀消除后停止用藥。

1.替代治療

阿片類物依賴的替代治療是通過(guò)替代治療藥物和靶細(xì)胞膜上的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)，如止痛、抑制呼吸、影響內(nèi)分泌、影響心血管等。替代治療藥物為阿片類受體激動(dòng)劑，其與嗎啡有相似的藥理作用，可與部分阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生類似的激動(dòng)作用。將其替代患者原使用的阿片類物質(zhì)，在一定的時(shí)間內(nèi)逐漸減少并停止使用替代藥物，以減輕戒斷癥狀的嚴(yán)重程度[注]北京市藥品監(jiān)督管理局-藥品安全—法律法規(guī)—藥物濫用監(jiān)測(cè)， http://www.bjda.gov.。常用的阿片類替代治療藥物有[注]伍望橋, 陳艷玲. 阿片類物質(zhì)依賴快速脫毒治療方法概述[J]. 中國(guó)藥物濫用防治雜志, 2016, 22(3).：(1)美沙酮；(2)鹽酸丁丙諾啡舌下含片；(3)復(fù)方丁丙諾啡納洛酮制劑；(4)鹽酸二氫埃托啡。

2.非替代治療

阿片類物依賴的非替代治療是通過(guò)非阿片類受體激動(dòng)劑或拮抗劑類藥物來(lái)減輕阿片類藥物依賴的戒斷癥狀。常用藥物有：可樂(lè)寧/可樂(lè)定(α2激動(dòng)藥)、洛非西定(α2激動(dòng)藥)、東莨菪堿(M阻斷藥)及中樞神經(jīng)抑制藥。

3.對(duì)癥治療

其一，中藥脫毒治療。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局 ( CFDA) 批準(zhǔn)用于治療阿片類藥物依賴的中成藥有: ?？灯?、香藤膠囊、益安回生口服液、濟(jì)泰片、扶正康沖劑、安君寧、正通寧沖劑、玄夏脫毒膠囊、十復(fù)生膠囊、參附脫毒膠囊等[注]楊黎華, 任周陽(yáng). 阿片類物質(zhì)依賴治療綜述[J]. 云南警官學(xué)院學(xué)報(bào), 2018，(1).。

其二，其他方法脫毒治療。常見方法有針灸、電針、血液凈化軀體排毒療法、抗海洛因疫苗及金屬納米粉末抗海洛因成癮。

(二)心理脫癮治療

對(duì)于已完成阿片類物質(zhì)依賴的生理脫毒治療的患者，還要降低其心理依賴以防止或減少?gòu)?fù)吸。身體依賴的癥狀容易治療，但心理依賴則難以治療。成癮記憶(Addiction memory)一旦形成，很難消除，復(fù)吸率居高不下是因其心理依賴難以消除，一直是全世界禁毒工作的難題。在目前情況下，預(yù)防復(fù)吸的解決方法主要是姑息療法、長(zhǎng)期接受藥物替代治療、理療抗復(fù)吸治療、心理治療等。目前公認(rèn)有一定效果的被多個(gè)國(guó)家和地區(qū)采納的防止復(fù)吸方法主要有三種。

1.美沙酮替代維持治療(MMT)

替代維持治療是使用與嗎啡、海洛因等藥理學(xué)相似的阿片類受體激動(dòng)劑鹽酸美沙酮代替非法的阿片類物質(zhì)，讓患者長(zhǎng)期服用，以降低阿片類物質(zhì)依賴者的心理渴求及覓藥行為，預(yù)防復(fù)吸[注]American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.), Arlington: American Psychiatric Publishing, pp.540-546, ISBN 978-0890425558.。

國(guó)內(nèi)外多年的研究證明美沙酮維持治療( Methadone Maintenance Treatment, MMT )是目前針對(duì)阿片類物質(zhì)依賴應(yīng)用最廣泛、最有效的干預(yù)措施，其在減少嗎啡、海洛因等阿片類物質(zhì)濫用，控制HIV/AIDS相關(guān)行為，減少與毒品有關(guān)的違法犯罪等方面的效果已得到肯定[注]Relapse Prevention and the Five Rules of Recovery. The Yale Journal of Biology and Medicine.88 (3).。我國(guó) 2004 年開始在艾滋病疫情較為嚴(yán)重的省份開展 MMT 試點(diǎn)工作，截至2016年底，全國(guó)美沙酮替代維持治療在治人員16.2萬(wàn)人。

美沙酮維持治療(MMT)的原則一是長(zhǎng)期服用；其二是足夠適當(dāng)?shù)膭┝繛榛A(chǔ)：40～100 mg/d。需要注意的是，生理脫毒治療和心理脫癮治療中都用到了美沙酮，但兩種不同治療階段美沙酮的用法不同，生理脫毒治療是替代遞減治療，美沙酮用量因人而異、只減不增；而心理脫癮治療是替代維持治療，美沙酮要長(zhǎng)期服用且用量推薦較高維持劑量。

2.治療社區(qū)(Therapeutic Community，TC)模式

美國(guó)戴托普戒毒康復(fù)治療(Drug Abuse Yield To Our Persuasion，DAYTOP)源于上世紀(jì)五、六十年代的戒毒治療集體(Therapeutic Community，TC)，是一種充滿家庭氣氛的治療集體。

TC模式認(rèn)為物質(zhì)濫用者在濫用成癮物質(zhì)過(guò)程中人格和心理發(fā)育受阻、停滯、甚至倒退，若要成功戒除物質(zhì)濫用，保持操守，必須讓他們成熟起來(lái)。TC采取自愿戒毒方式，居住治療的時(shí)間一般為6至18個(gè)月，注重對(duì)物質(zhì)濫用者的重塑，即注重他們生理恢復(fù)的同時(shí)，更注重對(duì)他們進(jìn)行行為矯治、心理康復(fù)和社會(huì)技能的培養(yǎng)。在集體生活中學(xué)習(xí)如何表達(dá)自己的意愿，停止濫用物質(zhì)的行為，停止反社會(huì)行為，學(xué)習(xí)各種知識(shí)，接受技能訓(xùn)練，逐漸向主流社會(huì)的人生觀和價(jià)值觀靠攏，重新成為對(duì)社會(huì)有用的人[注]楊茂彬, 馮煜, 張官柏, et al. 中美戴托普戒毒治療康復(fù)模式簡(jiǎn)介[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué), 2002, 16(5).。

3.納曲酮長(zhǎng)效緩釋劑腹部皮下埋植術(shù)治療

納曲酮為阿片類受體純拮抗劑，可與阿片受體結(jié)合但不產(chǎn)生生物效應(yīng)，為阿片類依賴者脫毒后預(yù)防復(fù)吸的輔助藥物。當(dāng)阿片類物質(zhì)依賴者完成生理脫毒治療，身體依賴性消除之后，給予納曲酮治療。因納曲酮為阿片受體純拮抗劑，此時(shí)如果再用阿片類物質(zhì)，因阿片受體位置被占據(jù)，便產(chǎn)生不了快感，阿片類物質(zhì)就失去了強(qiáng)化劑的作用，患者強(qiáng)烈的阿片渴求行為的條件反射被中斷，能消除覓藥心理，復(fù)吸的可能性由之減少，使康復(fù)得以實(shí)現(xiàn)。

因納曲酮能破壞嗎啡、海洛因等阿片物質(zhì)的激動(dòng)劑效應(yīng)，患者會(huì)千方百計(jì)逃避服藥，導(dǎo)致治療失敗。為使患者體內(nèi)保持一定的納曲酮血藥濃度，納曲酮長(zhǎng)效緩釋劑腹部皮下埋植術(shù)作為一種最新戒除心理依賴的治療手段應(yīng)運(yùn)而生。特別設(shè)計(jì)出將納曲酮長(zhǎng)效緩釋劑埋植在人體皮下，術(shù)后四小時(shí)左右，藥物即在人體內(nèi)發(fā)揮作用，在藥物緩釋劑有效期內(nèi)，釋放量達(dá)到預(yù)定值。

使用納曲酮治療需注意，使用納曲酮前，為防止阿片生理脫毒未盡，除檢驗(yàn)?zāi)騼?nèi)是否仍有阿片類物質(zhì)外，通常進(jìn)行納洛酮誘發(fā)驗(yàn)。未經(jīng)過(guò)脫毒治療的阿片類物質(zhì)依賴者服用納曲酮會(huì)引起嚴(yán)重的戒斷綜合征[注]衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《阿片類藥物依賴診斷治療指導(dǎo)原則》，http://www.westyx.co.。

(三)回歸社會(huì)

幫助患者回歸社會(huì)階段，主要是針對(duì)物質(zhì)依賴者的心理渴求及其他心理行為問(wèn)題的一系列治療，主要目的是鞏固生理脫毒治療和心理脫癮治療的成果，幫助患者恢復(fù)健康，回歸社會(huì)。

心理行為治療是阿片類藥物依賴戒毒康復(fù)治療的重要內(nèi)容，目前常用的方法有：動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療、認(rèn)知治療、行為治療及家庭治療。需要注意的是，如果阿片類物質(zhì)依賴者出現(xiàn)了精神分裂癥陽(yáng)性癥狀，如幻覺(jué)、妄想等，則應(yīng)對(duì)其癥狀進(jìn)行抗精神病治療[注]Sordo L, Barrio G, Bravo MJ, Indave BI, Degenhardt L, Wiessing L, Ferri M, Pastor-Barriuso R (April 2017). “Mortality risk during and after opioid substitution treatment: systematic review and meta-analysis of cohort studies”. BMJ. 357: j1550. doi:10.1136.[注]Darke S, Sims J, McDonald S, Wickes W (May 2000). “Cognitive impairment among methadone maintenance patients”. Addiction. 95 (5): 687-95. doi:10.104.。

綜上，由于阿片類物質(zhì)強(qiáng)烈的身體依賴性，對(duì)于阿片類物質(zhì)依賴的戒毒康復(fù)治療，可以分為三個(gè)階段：生理脫毒階段，心理脫癮階段，回歸社會(huì)。其中生理脫毒階段現(xiàn)在有較為成熟的藥物治療方法，給予正確的治療方法，即便是冷火雞療法，阿片類物質(zhì)依賴者均可以在二周左右完成生理脫毒階段。但是復(fù)吸的根本原因在于其心理依賴難以消除，心理脫癮階段的治療方法成效有限。目前除了文中所述的三種治療方法，VR戒毒視頻借助心理治療中的厭惡療法，借助視覺(jué)的厭惡刺激將成癮記憶中毒品使用與成癮記憶的條件反射中斷，以此逐步消除心癮。阿片類物質(zhì)依賴的戒毒康復(fù)治療，不僅要治療其身體依賴和心理依賴，還要重建其心理社會(huì)能力，使其恢復(fù)為一個(gè)生理、心理和社會(huì)三個(gè)維度都健康的個(gè)體，恢復(fù)其家庭和社會(huì)功能，重新回歸社會(huì)，回歸正常生活。