小兒?jiǎn)慰赘骨荤R疝囊高位結(jié)扎手術(shù)護(hù)理體會(huì)

小兒腹股溝疝是一種常見(jiàn)的小兒先天性疾病，占全部腹外疝的75%～90%，男孩發(fā)生率高于女孩，左側(cè)發(fā)生率低于右側(cè)發(fā)生率。除了少數(shù)小兒腹股溝疝患兒在出生后幾個(gè)月可以自行痊愈外，其他患兒只有接受手術(shù)治療才能獲得痊愈的效果。腔鏡手術(shù)已在我國(guó)開展多年，手術(shù)操作技術(shù)日益成熟，伴隨著腹腔鏡器械的不斷改革創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)方式從手術(shù)之初的四孔操作逐漸演變成現(xiàn)在廣大手術(shù)醫(yī)師所追求的單孔手術(shù)技術(shù)[1]。單孔腔鏡手術(shù)不僅減少對(duì)患者的機(jī)械傷害，縮短手術(shù)時(shí)間，還提高手術(shù)間周轉(zhuǎn)率、住院床位周轉(zhuǎn)率，降低患者醫(yī)療費(fèi)用等隨著治療手段的不斷完善，治療新技術(shù)的不斷應(yīng)用，小兒腹腔鏡單孔疝氣手術(shù)被應(yīng)用在小兒腹股溝疝的治療當(dāng)中，因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后利于患兒恢復(fù)、瘢痕不明顯等優(yōu)勢(shì)被患兒家長(zhǎng)所接受，其所取得的治療效果也得到廣泛認(rèn)可[2-3]。腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于小兒外科手術(shù)，具有切口小、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。特此，對(duì)我院2017年1月—2018年11月實(shí)施小兒?jiǎn)慰赘骨荤R疝囊高位結(jié)扎手術(shù)119例患兒臨床信息進(jìn)行分析，主要對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、護(hù)理要點(diǎn)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1月—2018年11月在我院實(shí)施的小兒?jiǎn)慰赘骨荤R疝囊高位結(jié)扎手術(shù)119例患兒。其中，女31例，男88例，年齡為7個(gè)月～5歲，平均年齡（3.5±0.7）歲。部位：左側(cè)斜疝37例，右側(cè)斜疝53例，雙側(cè)斜疝29例，單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間5～10 min，雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間10～20 min，出血量2～5 mL，術(shù)中無(wú)髂血管、腹壁下血管、輸精管及精索血管損傷。

1.2 麻醉及體位

麻醉方式為全身麻醉加骶管麻醉，在完成靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉后將患兒置右側(cè)臥位，再協(xié)助實(shí)施骶管麻醉，以緩解患兒術(shù)后不適。手術(shù)體位為平臥位，為保證氣道通暢常規(guī)在患兒頸后墊一3～5 cm厚的軟墊，使頸部向后仰，氣道更通暢。年齡較小患兒采用嬰兒自然睡姿，不給予約束。年齡大于3歲或體質(zhì)量超過(guò)10 kg的患兒臥于“人”字型體位架上，用彈力繃帶進(jìn)行肢體約束，防止墜床。

1.3 手術(shù)方法

使用11號(hào)尖刀片在靠近臍孔下緣做3 mm切口，置入氣腹針，流速控制在3L/分緩慢充氣建立氣腹。3歲以下維持氣腹壓力在6～8 mmHg，3歲以上維持氣腹壓力在8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。拔出氣腹針置入5 mm穿刺器，放入30°直徑3 mm小兒腹腔鏡鏡子，探查腹腔尋找未閉合的內(nèi)環(huán)口。將改制雙通道深靜脈穿刺針其中一個(gè)通道內(nèi)預(yù)放對(duì)折雙股2-0普理靈線（牽拉線），將針靠近內(nèi)環(huán)口體表投影處穿刺并沿腹膜前間歇內(nèi)環(huán)口行半周潛行，完成后推入牽拉線并同時(shí)退針，使?fàn)坷€環(huán)留置在腹膜前間歇。穿刺針內(nèi)預(yù)置單股2-0普理靈線（結(jié)扎線）再次從同一穿刺點(diǎn)進(jìn)針進(jìn)入腹膜前間歇，完成內(nèi)環(huán)口另外半周的潛行會(huì)師，穿過(guò)牽拉線環(huán)進(jìn)入腹腔，推送結(jié)扎線進(jìn)入牽拉線環(huán)后退針，由牽拉線環(huán)引導(dǎo)出結(jié)扎線在皮下完成打結(jié)[5]。

1.4 結(jié)果

119例患兒中因術(shù)前禁食執(zhí)行不嚴(yán)推遲手術(shù)6例，潛在感冒癥狀推遲手術(shù)3例，其余患兒均按期順利實(shí)施單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（20±2.3）min，平均住院時(shí)間（3±1）天。手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后即可以進(jìn)食。縮短了手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，患兒恢復(fù)快，術(shù)后1～2天出院，術(shù)后患者家屬滿意度高，術(shù)后6個(gè)月電話回訪均未復(fù)發(fā)。

2 手術(shù)體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 手術(shù)前1天由訪視護(hù)士到病房訪視患兒，主要是對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估，包括患兒的發(fā)育情況、營(yíng)養(yǎng)情況、健康狀況等，了解患兒的既往病史、手術(shù)史，藥物過(guò)敏史等[6]。了解患兒是否存在呼吸系統(tǒng)疾病或炎癥，是否存在麻醉或手術(shù)禁忌證。觀察淺表靜脈情況，評(píng)估穿刺難度，確定次日穿刺部位。臍部下方為手術(shù)穿刺點(diǎn)，是進(jìn)入腹腔的唯一通道，手術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)家屬對(duì)肚臍進(jìn)行清潔，做好皮膚準(zhǔn)備。

2.1.2 健康教育 向患兒家屬介紹麻醉方式，麻醉效果，講解大致的手術(shù)過(guò)程和手術(shù)體位。介紹腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。用通俗易懂的話語(yǔ)介紹該手術(shù)原理，耐心解答患兒家屬提出的問(wèn)題[7]，消除患兒家屬的思想顧慮。特別向患兒家屬介紹手術(shù)前禁食、禁飲的重要性，囑咐家長(zhǎng)不要再讓患兒攝入甜食、容易產(chǎn)氣的食物，結(jié)合快速康復(fù)理念，可以實(shí)施手術(shù)前禁奶3 h，手術(shù)前2小時(shí)可以給予20～40 mL葡萄糖口服，減輕患兒的饑餓感，減少患兒的哭鬧。特別要避免因多人同時(shí)看護(hù)，交流不暢通，信息不對(duì)稱，認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，導(dǎo)致禁食、禁飲，執(zhí)行不嚴(yán)的情況發(fā)生。

2.1.3 器械物品 手術(shù)前根據(jù)患兒體重選擇小兒氣管導(dǎo)管、準(zhǔn)備小兒螺紋管、小兒皮囊、小兒袖帶、小兒吸痰管等麻醉用物，準(zhǔn)備急救藥品，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)檢查可調(diào)節(jié)負(fù)壓式吸引器、腹腔鏡設(shè)備性能是否完好。

使用國(guó)產(chǎn)桐廬小兒腹腔鏡手術(shù)器械一套，洗手護(hù)士檢查采用低溫等離子滅菌方式的小兒腹腔鏡手術(shù)器械滅菌是否合格，是否在有效期內(nèi)。2-0普理靈線數(shù)量為2～3根，根據(jù)患兒準(zhǔn)備安置手術(shù)體位的用物并檢查是否齊備。

2.1.4 儀器設(shè)備 美國(guó)史塞克腹腔鏡儀器1套：包括顯示器、攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)。手術(shù)前連接通電檢查儀器性能是否完好，整套腔鏡儀器根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣放置于患者右側(cè)或置于患側(cè)，方便手術(shù)醫(yī)生操作。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 （1）提前打開手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)，使手術(shù)間環(huán)境溫度達(dá)到22～25℃、濕度50%～60%。儀器設(shè)備通電運(yùn)行檢查是否正常，檢查手術(shù)用物是否齊備。（2）核對(duì)患兒手腕帶確認(rèn)身份信息，核對(duì)手術(shù)切口標(biāo)識(shí)確認(rèn)手術(shù)部位。經(jīng)麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士三方安全核查后，患兒由家屬抱入手術(shù)間，避免患兒離開親人出現(xiàn)哭鬧，引起手術(shù)前疝嵌頓[8]。誘導(dǎo)患兒使用面罩模仿吹氣球，以協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行吸入麻醉，等待患兒入睡后引導(dǎo)家屬離開手術(shù)室。巡回護(hù)士手術(shù)中的護(hù)理，在預(yù)先選好的血管上創(chuàng)建靜脈通道[9]遵麻醉醫(yī)生醫(yī)囑靜脈推注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等藥物。協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施氣管插管術(shù)。（3）根據(jù)患兒的年齡較大、發(fā)育狀況好的患兒選擇合適的“人”字體位架安置手術(shù)體位，要求頭低腳高、向健側(cè)傾斜15°，應(yīng)用重力達(dá)到充分暴露內(nèi)環(huán)口，減少腸管對(duì)手術(shù)視野的影響。雙下肢用治療巾包裹，彈力繃帶纏繞固定于體位架上。1歲以下的患兒宜采用嬰兒自然睡眠姿勢(shì)，無(wú)需固定。手術(shù)過(guò)程中密切配合醫(yī)師完成相關(guān)操作，并做好患兒的保暖[10]。（4）術(shù)中正確連接攝像、光纖導(dǎo)線及CO2氣腹導(dǎo)管，根據(jù)患兒的體質(zhì)量、年齡、體質(zhì)等相關(guān)因素控制氣腹壓力，調(diào)節(jié)CO2流速，將氣腹壓維持在6～8 mmHg，防止二氧化碳蓄積，免誘發(fā)心律失常，確?；純喊踩Ｃ芮杏^察患兒生命體征，控制靜脈滴速[11]。

2.2.2 洗手護(hù)士配合 （1）洗手護(hù)士提前15分鐘洗手上臺(tái)，檢查小兒腔鏡手術(shù)器械各部件，軸節(jié)是否完整、牢固。熟練完成小兒腹腔鏡手術(shù)器械組裝并檢查器械的性能是否處于完好備用狀態(tài)，檢查自行改制雙通道深靜脈穿刺針彎曲度是否滿意，整理臺(tái)上用物并保持器械臺(tái)整齊，有序。（2）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成消毒鋪無(wú)菌單，與巡回護(hù)士使用無(wú)菌保護(hù)套包裹攝像、光纖導(dǎo)線，注意保持無(wú)菌。協(xié)助連接并固定攝像、光纖導(dǎo)線及CO2氣腹導(dǎo)管，協(xié)助建立氣腹進(jìn)行腹腔檢查。預(yù)放對(duì)折雙股2-0普理靈線（牽拉線）在改制雙通道深靜脈穿刺針的通道內(nèi)。（3）因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間短要求洗手護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣提前做好準(zhǔn)備，熟練傳遞手術(shù)器械。在實(shí)施小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的過(guò)程中不僅要根據(jù)患兒的實(shí)際情況嚴(yán)格保證手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，還需要在其治療過(guò)程中給予有效的護(hù)理配合，確保手術(shù)的順利實(shí)施[12]。

3 護(hù)理體會(huì)

（1）隨著小兒疝手術(shù)逐日增加，腹腔鏡疝手術(shù)已經(jīng)廣泛開展。單孔腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短。這就需要保證腔鏡設(shè)備性能良好，運(yùn)行正常。熟悉各種設(shè)備參數(shù)的設(shè)置調(diào)節(jié)，避免因硬件故障延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

（2）雖然該手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，但是小兒在對(duì)麻醉藥物的耐受性能上相對(duì)較弱，在手術(shù)過(guò)程中較容易出現(xiàn)變化，為此在術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病情變化觀察，并及時(shí)的對(duì)其加以處理，避免意外發(fā)生[13]。這就需要術(shù)前做好評(píng)估，搶救用物準(zhǔn)備充分，熟練掌握小兒心肺復(fù)蘇技術(shù)。

（3）小兒語(yǔ)言表達(dá)受限，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前的三方安全核查，對(duì)手術(shù)部位在手術(shù)前1天用黑色記號(hào)筆在患側(cè)進(jìn)行標(biāo)示，與患兒家屬共同進(jìn)行雙方確認(rèn)，防止手術(shù)部位的錯(cuò)誤。

（4）小兒腔鏡器械較普通成人腔鏡器械更加精密，更細(xì)小，價(jià)格昂貴。因使用或拆卸、組裝不當(dāng)均易造成器械損壞。特別注意腹腔鏡鏡子不得放入超聲清洗機(jī)內(nèi)進(jìn)行超聲震動(dòng)清洗。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握腔鏡器械拆卸、組裝、清洗、干燥、包裝、滅菌方式等，避免造成人為因素的損壞。

（5）掌握小兒體位安置要點(diǎn)，雙下肢用治療巾包裹，繃帶從大腿下1/3處環(huán)形纏繞至踝部固定在體位架上。注意固定松緊適宜，注意保暖。雙手放置采用新生兒自然睡眠姿勢(shì)，提高患兒舒適感。麻醉蘇醒期應(yīng)守護(hù)在患兒身邊，防止因翻動(dòng)導(dǎo)致靜脈穿刺針滑脫或發(fā)生墜床等意外。

小兒?jiǎn)慰赘骨荤R疝囊高位結(jié)扎手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的各種缺點(diǎn)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和同時(shí)處理對(duì)側(cè)隱匿性疝，避免了二次手術(shù)，隨著腹腔鏡器械及技術(shù)在基層醫(yī)院的普及，該技術(shù)非常得到推廣應(yīng)用[14]。在實(shí)際護(hù)理工作中我們不斷總結(jié)改進(jìn)，只有醫(yī)護(hù)之間相互信任、緊密協(xié)助、默契配合，才能使我們的腹腔鏡技術(shù)發(fā)揮出更大更廣的醫(yī)療作用，才能促使腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)更加突顯。開展小兒疝手術(shù)時(shí)還是需慎重，我們有必要強(qiáng)調(diào)開展過(guò)程中的注意事項(xiàng)，以提高手術(shù)的安全性、規(guī)范性，將風(fēng)險(xiǎn)降至最低[15]。隨著手術(shù)操作的逐漸熟練，護(hù)理流程的不斷優(yōu)化，已逐步嘗試將小兒腹腔鏡疝手術(shù)作為日間手術(shù)進(jìn)行開展，這樣能更加縮短住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，提高手術(shù)患者及家屬的滿意度。