論采用腦死亡標準的倫理挑戰(zhàn)*

周吉銀，劉 丹

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu)，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com)

呼吸和心跳的停止一直以來被認定是人死亡的唯一標準。腦死亡時不存在腦神經(jīng)反射和自主呼吸，但人工機械通氣可使心臟搏動。腦死亡標準是社會文明化標志，各國腦死亡診斷標準并非統(tǒng)一[1]，“哈佛標準”被多數(shù)國家和地區(qū)直接或輕微修改后采用。世界多數(shù)國家推行的腦死亡標準是在全腦死亡基礎(chǔ)上制定的，腦干死亡的概念被歐洲部分國家采用[2]。我國腦死亡判定標準應(yīng)采用全腦死亡的判斷標準，此概念容易獲得我國普通大眾的理解和認同。受傳統(tǒng)觀念影響，以呼吸和心跳停止的心死亡標準根植于我國普通大眾，廣泛推行腦死亡標準尚需時日[3]。鑒于我國腦死亡立法正進入實質(zhì)性階段，雖目前已有標準和技術(shù)規(guī)范不具備法律效力[4]，但推行腦死亡標準既有醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)，更有倫理挑戰(zhàn)[5]。有學(xué)者認為推進腦死亡是對社會的道德義務(wù)[6]。

1 腦死亡標準的社會價值

1.1 有利于維護逝者尊嚴

具備生命的人兼具生物學(xué)和社會學(xué)功能，雖腦死亡時尚存部分生物學(xué)功能，但已無社會學(xué)功能，此時應(yīng)尊重逝者，維護逝者應(yīng)享受的死亡尊嚴。腦死亡后功能喪失無法逆轉(zhuǎn)，搶救腦死亡的逝者毫無意義。因此，過度搶救腦死亡逝者是對其尊嚴的漠視。

1.2 有利于科學(xué)地判定死亡

傳統(tǒng)呼吸和心跳停止的心死亡標準的局限性限制其判定死亡的可靠性，新聞常報道心死亡“逝者”出現(xiàn)“死而復(fù)生”?，F(xiàn)代醫(yī)療新技術(shù)已挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的心肺功能停止的心死亡標準，包括維持技術(shù)、復(fù)蘇技術(shù)、低溫麻醉術(shù)等。從理論而言，心死亡不再威脅人的整體死亡，甚至心肺抑制使心死亡失去作為死亡唯一標準的權(quán)威性。但腦死亡不可逆，也無法移植大腦。有英國學(xué)者對1036名判定為腦死亡逝者的報告顯示，全部這些逝者雖全力救治也無一人生還。綜上，腦死亡標準比心死亡標準更科學(xué)，避免了傳統(tǒng)心死亡標準的劣勢，又維護了生命的尊嚴。

1.3 有利于衛(wèi)生資源的合理利用

意識狀態(tài)是人的基本特征，并與包括腦和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)緊密關(guān)聯(lián)。若承載人意識的腦已死亡，意識狀態(tài)立即消失，即已失去人的本質(zhì)特征，已無存在價值。人一旦腦死亡，不僅搶救的花費巨大，迄今國內(nèi)外尚無搶救成功者。而維持腦死亡狀態(tài)患者的呼吸和心跳會耗費大量的有限衛(wèi)生資源，這不但帶來醫(yī)療供給的壓力，也影響衛(wèi)生資源的公正分配，還會給其親屬增添精神折磨和經(jīng)濟負擔(dān)。腦死亡標準的確定及其立法后，普通大眾將逐漸明白救治腦死亡者無任何價值，不僅損害社會公共利益，也損害逝者親屬的利益且不尊重逝者的尊嚴?？梢姡X死亡立法具備顯著的倫理價值。

1.4 有利于器官移植的開展

與世界上的其他國家一樣，器官來源不足限制了我國器官移植技術(shù)的創(chuàng)新、發(fā)展和研究。對于尸體器官移植來說，從尸體上摘取具有一定活性器官才可能保證移植成功。因此，摘取器官越早，移植效果越好。若根據(jù)心死亡標準，逝者血液循環(huán)停止時間過長將降低被移植器官的成活率，造成每年大量患者在等待器官移植中死去。腦組織缺氧敏感性極高，缺氧幾分鐘將引發(fā)腦細胞死亡，而此時血液循環(huán)仍存在，其他器官的活力較好，因此，依據(jù)腦死亡標準判定器官移植供者的死亡可及時為受者提供高成活率的高質(zhì)量的器官[7]。

1.5 有利于道德和法律責(zé)任的確定

腦死亡標準對執(zhí)行遺囑和繼承財產(chǎn)非常重要。法律層面上，死亡的明確時間可能關(guān)聯(lián)到索賠保險、發(fā)放撫恤金、履行遺囑、醫(yī)療糾紛和某些刑事訴訟案的公平裁決等。因此，特定情形下需明確界定某些個體的標準死亡時間，不僅尊重生命，也處理相關(guān)法律糾紛的證據(jù)[8]。生與死的臨界點對明確人是否死亡極其關(guān)鍵。依據(jù)腦死亡標準怎樣區(qū)分生前傷、死后傷和判斷損傷時間，這些將是法醫(yī)鑒定機械性損傷的新任務(wù)。腦死亡標準挑戰(zhàn)了生前傷和死后傷的傳統(tǒng)心死亡劃分，體現(xiàn)在有心跳下何為生命反應(yīng)和怎樣判斷損傷時間的尖銳難題。道德層面上，死亡時間的科學(xué)性確定有助于醫(yī)生把握承擔(dān)患者救死扶傷義務(wù)的明確結(jié)束點，有助于提升醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量，并為責(zé)任認定提供根據(jù)。

2 當(dāng)前試行腦死亡標準的倫理原則

2.1 自主抉擇原則

鑒于腦死亡標準的倫理價值和爭論，既不可等普通大眾理解和接受腦死亡后再立法，也不可強制實施。因此，在起初階段可實施心死亡和腦死亡的雙標準制，更能體現(xiàn)生命自主抉擇原則，即尊重逝者生前意愿或臨終遺囑中選擇的死亡標準，也尊重逝者簽署的器官捐獻的知情同意書中對死亡標準的選擇，但他/她有隨時退出的權(quán)利。若無逝者生前意愿或臨終遺囑，也未明確死亡標準和捐贈器官，則尊重逝者法定代理人的決定。若逝者或其法定代理人選定心死亡標準，在患者已腦死亡但仍有心跳時，生命自主抉擇原則還應(yīng)明確此時該怎樣救治?？梢?，生命自主抉擇原則是醫(yī)生、護士遵守和執(zhí)行腦死亡的首要原則，更是知情同意原則在死亡判定標準問題上的具體應(yīng)用和特殊體現(xiàn)。

2.2 動機純正原則

維護生命和逝者尊嚴是制定和執(zhí)行腦死亡標準的動機或目的，以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人道主義精神。腦死亡不僅減輕親屬的經(jīng)濟和心理負擔(dān)，也間接節(jié)約衛(wèi)生資源，更有益于器官移植的開展。制定和執(zhí)行腦死亡標準的根本動機或首要目的是維護瀕死患者的尊嚴和自主抉擇權(quán)利，絕不能被節(jié)約醫(yī)療資源和發(fā)展器官移植等目標所綁架。否則，患者及其親屬害怕未腦死亡卻被判為腦死亡，被誤導(dǎo)放棄救治甚至被誤導(dǎo)摘除器官，更給患者親屬造成良心譴責(zé)。

2.3 嚴謹和審慎的原則

生命神圣，判定死亡關(guān)乎每人的生死問題，意義重大。判定腦死亡必須十分嚴謹和審慎，準確判定死亡才可以避免耽誤搶救時機?？梢?，執(zhí)行腦死亡標準的醫(yī)院、科室和具備判定腦死亡資格的醫(yī)生的認定，以及判定和執(zhí)行腦死亡標準的程序等，務(wù)必嚴格遵守2009年原衛(wèi)生部制定的《腦死亡判定管理辦法》《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》等。不具備執(zhí)行腦死亡的醫(yī)院、科室和醫(yī)生不可違規(guī)判定腦死亡。即使具備執(zhí)行腦死亡的醫(yī)院、科室，不可放寬甚至更改腦死亡標準的判定條件和簡化其執(zhí)行程序；具備判定腦死亡資質(zhì)的醫(yī)生要嚴守制度和操作流程，及時準確完整記錄執(zhí)行腦死亡的過程，不得去無執(zhí)行腦死亡的醫(yī)院和科室判定腦死亡等。否則屬于違法行為，違反了嚴謹和審慎的原則。在遵守上述的生命自主抉擇、動機純正和嚴謹審慎的倫理原則基礎(chǔ)上，方可順利執(zhí)行腦死亡標準，普通大眾也日漸接受腦死亡標準，也有助于減少執(zhí)行腦死亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

3 推廣腦死亡標準的困惑與討論

3.1 腦死亡法律缺失與完善立法

1968年美國哈佛醫(yī)學(xué)院制定了首個腦死亡標準，迄今有100多個國家制定腦死亡標準，其中有90多個國家將腦死亡立法。國際上一般先制定腦死亡標準再進行腦死亡立法，即用法律形式確定腦死亡標準及其死亡認定的執(zhí)行。我國《人體器官移植條例》第二十條規(guī)定并未定義“死亡”和“是否承認腦死亡”，回避了“腦死亡”問題使其缺乏實操性。我國已有良好社會基礎(chǔ)，推行腦死亡立法的條件已經(jīng)成熟，但立法前需謹慎采用腦死亡標準。我國腦死亡已邁入實質(zhì)性立法階段，我國沒有關(guān)于腦死亡的完善立法的尷尬歷史有望在不久的將來終結(jié)。

3.2 執(zhí)行倫理原則面臨的困惑

首先，對我國普通大眾而言，腦死亡尚屬新事物。突然采用腦死亡標準會令逝者親屬接受尚有心跳的家人已死亡而放棄治療并非易事。腦死亡標準與傳統(tǒng)心死亡標準存在很大差異，是一次包括死亡觀、生命觀、認知和感情的范式轉(zhuǎn)變，難以讓大眾在短期內(nèi)接受腦死亡標準[9]。部分不贊成腦死亡立法者認為腦死亡立法違背了倫理道德，是基于功利主義的不人道行為。為器官移植和節(jié)約醫(yī)療資源而制定的法律違背了與人道主義和“生命價值”原則，認為腦死亡立法的最大受益群體是器官移植界。僅醫(yī)生有宣判死亡權(quán)可能帶來一些違法行為，對美國一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅35%參與器官移植的醫(yī)生和護士能準確說出判斷腦死亡的法律和標準[10]。

其次，采用腦死亡標準將考驗醫(yī)院和醫(yī)生怎樣告知親屬并讓其接受患者已死亡的事實。對于呼吸機和藥物維持下尚存呼吸和心跳的腦死亡患者，告知其親屬患者已死亡可能相對還簡單些，但讓親屬相信并接受死亡的事實并非易事。此時若親屬不認可患者已死亡而要求醫(yī)生不放棄救治，但醫(yī)生放棄了此類毫無意義的救治，在親屬的執(zhí)著下醫(yī)生將難以解釋此放棄而造成糾紛。此現(xiàn)象在正式推行腦死亡標準的初期將很常見，關(guān)鍵是普通大眾不確信腦死亡標準的科學(xué)性，仍懷疑腦死亡的認定和結(jié)論[11]。

再次，一般人可根據(jù)心死亡標準判斷生命是否死亡，但很難判斷是否腦死亡。更科學(xué)和準確是腦死亡的優(yōu)點，但其判定必須由專業(yè)人員、專用儀器在嚴格程序下經(jīng)長時間完成，比心死亡判定的成本高[12]。目前腦死亡判定標準也存在很多干擾因素，經(jīng)神經(jīng)學(xué)和包括毒理學(xué)的輔助檢查，消除全部干擾因素以明確無腦電、腦神經(jīng)反射的腦功能活動后，方可判定腦死亡[13]。我國《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》限制判定腦死亡的醫(yī)師必須具備以下條件：工作超過10年的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、麻醉科或重癥監(jiān)護室的高級職稱醫(yī)師，并要通過腦死亡判定資格證書，先由2人判定再由2人復(fù)核。可見普通大眾無判斷權(quán)，如何規(guī)避專業(yè)判定醫(yī)生被器官移植等潛在利益的誘導(dǎo)，需普遍關(guān)注判定的公正性和客觀性。

3.3 執(zhí)行倫理原則的對策

首先，確診腦死亡患者的救治雖無效，應(yīng)由其親屬決定是否停止或者放棄救治。腦死亡患者親屬明確放棄救治，必須以書面形式簽字，醫(yī)生方可停止救治。即使患者親屬書面簽字后反悔，醫(yī)生也應(yīng)尊重其親屬要求恢復(fù)救治的意見，繼續(xù)維持呼吸和心跳直至心死亡。不管患者親屬選擇腦死亡或心死亡，醫(yī)生應(yīng)提供患者親屬一段逐步適應(yīng)時間。如患者已腦死亡，可再維持原救治3～7天，且是全力和積極而非儀式性或象征性的救治。

其次，醫(yī)生除不斷提升腦死亡判斷的專業(yè)技能外，還需強化醫(yī)德修養(yǎng)和自律意識。為使普通大眾接受腦死亡標準，對其宣講腦死亡概念很有必要，使其逐漸擺脫心死亡的傳統(tǒng)觀念束縛，明白腦死亡標準有利于逝者和社會，最終認可甚至接納腦死亡標準。

再次，在執(zhí)行腦死亡標準過程中，若涉及倫理問題，需按照醫(yī)院倫理委員會倫理審查要求，提交腦死亡倫理審查相關(guān)資料，獲得倫理批件后才能執(zhí)行腦死亡。

4 小結(jié)

至今還沒有統(tǒng)一的死亡標準，有些國家和地區(qū)繼續(xù)采用心死亡標準，有些則同時采用心死亡標準和腦死亡標準。將心死亡和腦死亡兩種標準并存，患者親屬選擇死亡標準時可選擇其中之一或兩者，可能更有利于得到社會的認同和理解，也更符合我國現(xiàn)狀。從心死亡標準邁入腦死亡標準是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識不斷進步的結(jié)果，腦死亡標準是更科學(xué)的死亡標準，更尊重逝者的尊嚴，標志著社會認同科學(xué)觀念的進步，也體現(xiàn)了人類生命意義和自我價值等觀念的文明化。執(zhí)行腦死亡標準面臨諸多挑戰(zhàn)，若采取適當(dāng)措施可嘗試解決存在的問題。