健康老齡化視角下農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素研究*

郭 斌 ，程懷志**， 劉艷瑞 ，黃豆豆，孔令杉，王海臣，田麗娟

(1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 大慶 163319, guobinlover@163.com； 2揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院院辦公室，江蘇 揚(yáng)州 225100)

目前世界上所有發(fā)達(dá)國(guó)家和部分發(fā)展中國(guó)家都相繼進(jìn)入了老齡化社會(huì)。人口老齡化是21世紀(jì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展必須把握的一項(xiàng)新的基本國(guó)情[1]。2016年底，黑龍江省60歲及以上老年人口為681.6萬(wàn)人，占該省人口總數(shù)17.9%，高于全國(guó)平均水平16.7%，黑龍江省是老齡化速度最快的省份之一[2]。為了積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、穩(wěn)步提高健康預(yù)期壽命，世界衛(wèi)生組織(WHO)長(zhǎng)期以來(lái)大力提倡健康老齡化理念，并于2015年提出了健康老齡化戰(zhàn)略[3]。

健康老齡化，即從生命早期開(kāi)始，貫穿生命全過(guò)程，對(duì)所有危害健康的因素進(jìn)行綜合的、系統(tǒng)的干預(yù)，營(yíng)造有利于老年健康的社會(huì)支持和生活環(huán)境，以延長(zhǎng)健康預(yù)期壽命，維護(hù)老年人的健康功能，提高老年人的健康水平[4]。在健康中國(guó)化的背景下，本文利用第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的數(shù)據(jù)，分析黑龍江省農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)利用及其影響因素，擬為有關(guān)部門制定衛(wèi)生政策提供理論依據(jù)與數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料主要來(lái)源于第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)中的黑龍江省數(shù)據(jù)，研究對(duì)象為資料中的60歲及以上(1953年之前出生)的農(nóng)村老年人。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

基本情況包括性別、文化程度、年齡、就業(yè)與否、上一年家庭人均收入、婚姻狀況、就診交通便利性、自我健康評(píng)價(jià)狀況以及參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況等。相關(guān)指標(biāo)包括衛(wèi)生服務(wù)需要(兩周患病率和慢性病患病率)以及衛(wèi)生服務(wù)利用(兩周就診率和年住院率)。

1.3 抽樣方法與質(zhì)量控制

調(diào)查樣本遵循經(jīng)濟(jì)有效的抽樣原則，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行抽取。調(diào)查人員培訓(xùn)合格后方可入戶調(diào)查，并向其解釋此次調(diào)查的目的和意義，獲得許可后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。及時(shí)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一審核編碼，采用雙人錄入以減少誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的錄用采用Epidata3.0軟件，并用Excel、SPSS19.0等軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)方法：率、比、統(tǒng)計(jì)假設(shè)檢驗(yàn)與Logistic回歸。如無(wú)特殊說(shuō)明，所有P值均表示雙側(cè)概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α定位0.05。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村老年人基本情況

調(diào)查的2097名農(nóng)村老年人中，男性1083人(51.6%)，女性1014人(48.4%)。其中，年齡最小者60歲，年齡最大者109歲，平均年齡為(67.47±6.96)歲，調(diào)查對(duì)象中60～65歲的老年人居多，60～65歲1062人(50.6%)，66～70歲468人(22.3%)，71～75歲268人(12.8%)，76～80歲170人(8.1%)，81～93歲129人(6.2%)。婚姻狀況:有配偶1625人(77.5%)，無(wú)配偶472人(22.5%)。文化程度:以小學(xué)及以下為主，其中沒(méi)上過(guò)學(xué)563人(26.8%)，小學(xué)1168人(55.7%)，初中308人(14.7%)，高中學(xué)歷及以上58人(2.8%)，老年人整體文化程度偏低。就業(yè)情況:在業(yè)1159人(55.3%)，離退休84人(4.0%)，無(wú)業(yè)854人(40.7%)。醫(yī)療保障覆蓋情況，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)25人(1.2%)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)12人(0.6%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療2029人(96.8%)，還有27人無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)。主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源:96人值缺失，有效值2001人，自己或配偶有經(jīng)濟(jì)來(lái)源的1134人(56.7%)，依靠子女的793人(39.6%)，依靠社會(huì)救濟(jì)或其他的74人(3.7%)。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)的可及性

離老年人家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足1千米1504人(71.7%)，1～2千米250人(11.9%)，2～3千米194人(9.3%)，3～4千米69人(3.3%)，4～5千米29人(1.4%)，5千米及以上51人(2.4%)。能夠在10分鐘內(nèi)，包括步行以及使用交通工具，到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)1618人(77.2%)。調(diào)查近6個(gè)月內(nèi)，長(zhǎng)期臥床、有人幫助才能坐起93人(4.6%)，沒(méi)人幫助不能行走42人(2.1%)，沒(méi)人幫助不能獨(dú)自出門上街164人(8.2%)，行走自如1702人(85.1%)，缺失值96人。

2.3 農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)需要

2.3.1 老年人兩周患病情況 。

結(jié)果顯示，兩周患病的老年人944人，兩周患病率45.0%。兩周內(nèi)所患疾病排名前三位的依次是高血壓(442人，占46.8%)，糖尿病(66人，占7.0%)，腦血管病(60人，占6.4%)。

兩周內(nèi)所患疾病發(fā)生時(shí)間，兩周內(nèi)新發(fā)老年患者156人，占16.5%，急性病兩周前開(kāi)始發(fā)病老年患者19人，占2.0%，慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)769人，占81.5%。

2.3.2 老年人慢性病患病情況。

2097人中，老年人患有慢性病1183人，占總?cè)藬?shù)的56.4%。慢性病中，以高血壓和糖尿病居多，其中834人患有高血壓，112人患有糖尿病，640人患有其他慢性病；31人患有三種及以上慢性病，323人高血壓患者并其他慢性病，73人高血壓患者并糖尿病。

2.4 農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)利用

2.4.1 老年人兩周就診率情況。

兩周就診人數(shù)432人(20.6%)，未就診512人，其中337人是兩周前就醫(yī)，遵醫(yī)囑持續(xù)治療中，實(shí)際未就診175人(18.5%)。兩周內(nèi)患病未就診的原因主要包括兩周前已就醫(yī)持續(xù)治療中、自感病輕以及經(jīng)濟(jì)困難，其中，自感病輕占15.2%，經(jīng)濟(jì)困難占10.7%。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以診所/村衛(wèi)生室為主324人(75.0%)，其次為縣級(jí)市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)53人(12.3%)。

2.4.2 老年人年住院率情況。

調(diào)查近一年內(nèi)老年人住院情況，有352位老年人，年住院率16.8%，需要住院而未住院70人，未住院率16.8%。老年人需要住院而未住院的原因主要包括經(jīng)濟(jì)困難、沒(méi)必要和無(wú)有效措施等，其中最主要是經(jīng)濟(jì)困難，占74.3%。

2.4.3 農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)利用單因素分析 。

對(duì)不同組別的就診率經(jīng)單因素χ2分析，老年人的文化程度、就業(yè)狀況、是否患有慢性病、上一年家庭人均收入以及自我健康評(píng)價(jià)狀況等因素均能影響農(nóng)村老年人的兩周就診率，詳情見(jiàn)表1。

表1 農(nóng)村老年人兩周就診率單因素分析

注：＊數(shù)據(jù)有缺失；＊＊表示P<0.05。

2.4.4 農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)利用多因素分析 。

將是否選擇利用衛(wèi)生服務(wù)(兩周內(nèi)是否就診)視為因變量，即就診1，未就診=0。經(jīng)單因素分析后，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic逐步回歸分析(見(jiàn)表2)，結(jié)果顯示，上一年家庭人均收入和自我健康評(píng)價(jià)狀況是老年人兩周就診率的影響因素，收入越低、自我健康評(píng)價(jià)越差的老年人就診率更高。上一年家庭人均收入高者兩周就診率相比低者老年人為0.804，意味著收入低者衛(wèi)生服務(wù)利用明顯高于收入高者老年人。自我健康評(píng)價(jià)好者相比差者為0.782，意味著評(píng)價(jià)差者衛(wèi)生服務(wù)利用明顯高于評(píng)價(jià)好者老年人。

表2 農(nóng)村老年人兩周就診率影響因素Logistic回歸分析

注：＊表示P<0.05。

3 討論與建議

3.1 提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目覆蓋面

社會(huì)醫(yī)療保障制度在緩解個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)中起著舉足輕重的作用，其既能有效的分散患者因疾病而發(fā)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，又可以使那些原本無(wú)支付能力的人能夠及時(shí)獲得衛(wèi)生服務(wù)[5]。2009年我國(guó)新醫(yī)改再次強(qiáng)調(diào)加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)。目前我國(guó)現(xiàn)已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)。結(jié)果顯示，98.7%的農(nóng)村老年人參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率已達(dá)到并超出國(guó)家制定的95.0%目標(biāo)。研究表明，只有當(dāng)住院補(bǔ)償水平達(dá)到70%～80%時(shí)，家庭及個(gè)人發(fā)生災(zāi)難性支出的概率才可以被忽略不計(jì)[6]。與城鎮(zhèn)職工和城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償能力、分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)能力十分有限，因此以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主的農(nóng)村老年人醫(yī)保報(bào)銷比例應(yīng)進(jìn)一步提高，縮小不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度因其差異性所造成的利用不公平，并擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的覆蓋面，將更多的服務(wù)納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。

3.2 完善醫(yī)療救助制度，提升農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)利用率

老年人作為特殊的群體，其醫(yī)療服務(wù)需要明顯高于其他年齡組。黑龍江省農(nóng)村老年人兩周患病率45.0%遠(yuǎn)高于全國(guó)農(nóng)村平均水平20.2%，兩周就診率20.6%高于全國(guó)農(nóng)村平均水平12.8%，兩周內(nèi)農(nóng)村老年人應(yīng)就診未就診的比例18.5%，略高于全國(guó)農(nóng)村平均水平16.9%[7]，應(yīng)就診未就診中10.7%的老年人因經(jīng)濟(jì)困難而未就診。老年人應(yīng)住院未住院比例16.8%，與全國(guó)農(nóng)村平均水平16.7%持平，應(yīng)住院而未住院中74.3%的老年人因經(jīng)濟(jì)困難而未住院。結(jié)果顯示，56.7%的老年人自己或配偶有一定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，農(nóng)村老年人上一年家庭人均收入7660元，低于2013年黑龍江省農(nóng)村常住居民人均純收入9634元，農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)水平限制了其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用。醫(yī)療救助制度是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，應(yīng)繼續(xù)完善醫(yī)療救助制度，居民可以進(jìn)行二次報(bào)銷，并對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難者給予一定的貧困補(bǔ)助，以此來(lái)提升農(nóng)村老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)必需項(xiàng)目的使用。

3.3 普及健康常識(shí)，增強(qiáng)老年人健康意識(shí)

調(diào)查應(yīng)就診未就診原因發(fā)現(xiàn)，68.5%的老年人處于兩周前就醫(yī)仍遵醫(yī)囑持續(xù)治療中，15.2%的老年人因自感病輕而不去就診。實(shí)際上，結(jié)果表明農(nóng)村老年人的文化水平偏低，55.7%的老年人僅有小學(xué)文化，26.8%的老年人沒(méi)有上過(guò)學(xué)。醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的，具有典型的信息不對(duì)稱特點(diǎn)，其專業(yè)性極強(qiáng)。醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過(guò)五年的專業(yè)課、基礎(chǔ)課、實(shí)踐課學(xué)習(xí)后，還需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的規(guī)培取得了行醫(yī)資格證后方有資質(zhì)為患者看病。因此，如果老年人僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和生活閱歷來(lái)判斷其是否應(yīng)該接受衛(wèi)生服務(wù)以及接受衛(wèi)生服務(wù)的合理數(shù)量則缺乏科學(xué)依據(jù)與理論支持，極易與醫(yī)生的判斷相矛盾，從而加劇醫(yī)患沖突。應(yīng)普及健康常識(shí)，可通過(guò)開(kāi)展健康知識(shí)講座、電視媒體等形式增強(qiáng)老年人健康意識(shí)，減少應(yīng)就診未就診的現(xiàn)象發(fā)生。

3.4 推動(dòng)健康教育和健康促進(jìn)，有效防治慢性病

老年人患病以慢性病為主，56.4%的老年人患有一種及以上慢性病，明顯高于全國(guó)農(nóng)村平均水平29.5%[7]。慢性病是無(wú)法根治的，其病程長(zhǎng)且呈現(xiàn)減退性病變，但是采取有效的措施可以預(yù)防或延緩慢性病的發(fā)生。資料顯示[3]，不健康的生活方式是大多數(shù)慢性病患者發(fā)病的原因，其中主要包括不健康的飲食、吸煙以及缺乏鍛煉。美國(guó)研究表明[8]，自20世紀(jì)30年代以來(lái)美國(guó)癌癥死亡率于1998年首次下降。這些成功歸因于美國(guó)所采取并實(shí)施的一系列預(yù)防措施，如控制肥胖、限制酒精攝入、控?zé)熞约案淖冿嬍沉?xí)慣等。事實(shí)證明，通過(guò)切實(shí)可行的以及具有成本效益的干預(yù)手段，都能夠預(yù)防或減少大部分與健康、社會(huì)以及經(jīng)濟(jì)后果有關(guān)的慢性病[9]，推動(dòng)健康教育與健康促進(jìn)，可有效防治慢性病。

3.5 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的可及性、便利性以及可持續(xù)性

71.7%的老年人家距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足1千米，77.2%的人能夠在10分鐘內(nèi)到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，均高于全國(guó)農(nóng)村平均水平[10]，但低于山東省農(nóng)村平均水平[11]。調(diào)查近6個(gè)月內(nèi)，85.1%的老年人行走自如，其他老年人或多或少需要他人幫助才能移動(dòng)。75.0%農(nóng)村老年人就診選擇診所/村衛(wèi)生室。診所/村衛(wèi)生室是當(dāng)?shù)卮迕竦幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，提供以初級(jí)衛(wèi)生保健為主的集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育與健康促進(jìn)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的綜合性服務(wù)。診所/村衛(wèi)生室無(wú)論硬件設(shè)施還是軟件設(shè)施都無(wú)法與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)媲美，建議優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持，增加撥款，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立“一幫一定”點(diǎn)服務(wù)單位，以實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)性，促進(jìn)分級(jí)診療制度。同時(shí)，對(duì)于高齡老年人或失能老年人，尤其是喪失了一定勞動(dòng)力的，應(yīng)進(jìn)一步完善農(nóng)村養(yǎng)老保障，并在交通便利的地點(diǎn)設(shè)立老年人就醫(yī)的基層服務(wù)機(jī)構(gòu)或便民診所，提高衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性與便利性。