敘事醫(yī)學干預對老年病患者心理健康的影響

朱建勛

(宜昌市第二人民醫(yī)院老年病科，湖北 宜昌 443000，zhujianxun@163.com)

據(jù)統(tǒng)計，超過半數(shù)的老年人同時患有3種或更多的慢性病[1]。老年病不僅影響患者的身體和生活質(zhì)量，對患者的心理健康也造成一定沖擊[2]。因此，對于老年病患者，醫(yī)務人員需要給予他們身-心-社-靈多個維度的關注和支持。

只有了解患者的生命境遇與疾苦體驗，才能了解他們對疾病的認知與感受，進而提供更有針對性的醫(yī)療與照護。敘事醫(yī)學，就是這樣一個通往患者世界的路徑[3]。敘事醫(yī)學的創(chuàng)始人是美國哥倫比亞大學麗塔·卡倫(Rita Charon)醫(yī)生、教授，她在2001年提出這個概念。她將醫(yī)者的“敘事能力”定義為“吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力”，與患者充分共情、踐行醫(yī)者職業(yè)精神、主動自我反思等，都是敘事能力的體現(xiàn)。敘事醫(yī)學則是具備“敘事能力”的醫(yī)護人員所實踐的醫(yī)學模式[4]。當前，盡管敘事醫(yī)學的理念自提出以來已經(jīng)有近20年時間，在國內(nèi)近幾年也頗受關注。然而，關于敘事醫(yī)學的理論研究以及敘事醫(yī)學教育研究較多，將敘事醫(yī)學作為一種干預手段對患者身心健康作為干預的研究較少[5]。本次研究以定量研究與質(zhì)性研究相結合的方法，評價敘事醫(yī)學干預對老年病患者心理健康影響，為日后的敘事醫(yī)學模式介入臨床提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月-2018年6月在某醫(yī)院老年醫(yī)學科住院患者40例，在該院治療均在7天以上。入組條件：①符合老年病的診斷標準。②精神狀態(tài)正常，意識清晰，能開展訪談。③已知腦卒中診斷；④患者自愿參加本次調(diào)查，本人或家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準：①有其他嚴重器質(zhì)性疾病者。②無法進行追蹤隨訪者。所在醫(yī)院單位倫理委員會審核通過。將患者隨機分為研究組和對照組，每組20人。研究組：年齡62～77歲，平均(67.5±4.1)歲。男12人，女8人。病程6個月～3年，平均(2.2±0.2)年。對照組：年齡(63～76)歲，平均(66.9±3.9)歲。男11人，女9人。病程6個月～3年，平均(2.1±0.4)年。兩組患者人口學差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 敘事醫(yī)學干預方法。

對照組患者按常規(guī)的診療與護理，醫(yī)生結合患者自身情況制定個性化的康復訓練，護士做好基礎護理等。對研究組的干預，研究者綜述敘事醫(yī)學相關文獻，參照潘麗師等[6]對腦卒中患者的敘事醫(yī)學干預方法，制定以下干預策略：將敘事醫(yī)學訪談作為干預手段。訪談由患者的責任醫(yī)生或護士主持，要求訪談者接受過敘事醫(yī)學訓練，富于共情能力。敘事醫(yī)學訪談的中心是關注患者的生命境遇和病中體驗，整合了身體-心理-社會適應多個維度，探索單純生理指標之外的患者體驗。在訪談中，醫(yī)務人員認知傾聽患者的故事，與他們充分共情，了解患者疾苦，并給予回應[7]。在本次研究中，研究人員對20位研究組的老年病患者進行半結構式訪談。訪談在醫(yī)院的休息室進行，對訪談內(nèi)容雙人記錄并核對。對每位患者在入院時、一周后、半個月后進行三次敘事醫(yī)學訪談，每次40分鐘～1小時。訪談前向參與者講解本次研究，患者簽署知情同意書。

1.2.2 定量研究方法。

在患者入院時和出院一個月后測量兩組患者的抑郁和焦慮情況，并比較。

研究工具：運用SDS量表測量患者自評抑郁情緒，量表共20個問題，每個問題有四個選項。累積20個條目評分為SDS總粗分，總粗分×1.25取其整數(shù)部分即為標準總分。標準分≥50分表明存在抑郁情緒，分值越高，抑郁情緒程度越高[8]。同理，SAS量表的也以50分為界限，分數(shù)越高，患者焦慮情緒越多[9]。

1.2.3 定性研究方法。

在患者出院一個月后，對研究組患者進行一次定性訪談，本次訪談的中心是了解患者對敘事醫(yī)學干預的效果評價?；颊呔蛿⑹箩t(yī)學干預的感受、作用和期望等做出表述。本次訪談20～40分鐘，在患者回訪時進行。

2 結果

2.1 定量研究結果

對兩組患者入院時及出院后一個月的SDS和SAS得分進行比較。入院時，研究組患者SDS得分為(64.21±3.12)分，對照組SDS得分為(65.40±4.42)分。研究組患者SAS得分為(66.15±2.89)分，對照組SAS的得分為(65.34±3.12)分。兩組患者的SDS和SAS得分無統(tǒng)計學差異。見表1。出院一個月后，研究組的SDS得分為(52.34±4.66)分，對照組SDS得分為(63.15±3.98)分，研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。研究組的SAS得分為(54.25±3.96)分，對照組SAS得分為(60.13±4.31)分，研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。

表1 入院時兩組患者SDS和SAS得分比較

表2 出院一個月時兩組患者SDS和SAS得分比較

2.2 定性研究結果

定性研究主要有三點結果。第一敘事醫(yī)學干預減少了其抑郁和焦慮情緒。如因冠心病住院的女性患者C：“我覺得醫(yī)生能和我這么聊天非常好，我把我擔心的都跟她說了，她也愿意幫我解答很多顧慮的事。我也就不那么天天操心了，畢竟對我這病都了解了?！币蚵璺巫≡旱哪行曰颊逨：“我這喘氣都費勁，都不知道能活到哪天，也不愿意和家人說。護士聽我嘮叨，還幫我很多忙，給我解答問題。我感覺其實話說出去了，就不那么抑郁了?！钡诙?，患者對敘事醫(yī)學干預和醫(yī)患共情有較大需求。如因高血壓住院的女性患者D：“我覺得這種訪談應該在出院后延續(xù)，比如護士隨訪的時候。這種面對面的交流特別好，患者太需要了。”第三，患者提出敘事醫(yī)學干預建議。如因慢阻肺住院的女性患者G：“我覺得敘事應該循序漸進地開展，剛開始時候就問一些比較個人的問題，我們有點不習慣，到后來當然覺得被醫(yī)生了解是好的，他們在關注我?！币蚰X卒中住院的男性患者A，他曾經(jīng)是醫(yī)生，這樣建議：“敘事和健康教育結合，可能患者會受益更多，比那種刻板的宣教要好很多?！?/p>

3 討論

通過實證研究，本次研究證實了敘事醫(yī)學干預有助于緩解老年病患者的焦慮和抑郁情緒。敘事醫(yī)學對患者的積極作用，與其他文獻報道的所相似。例如：朱小玲等[10]證實了敘事醫(yī)學能提高糖尿病患者自我護理的依從性。金宗蘭等[11]發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學能夠降低腎癌患者的抑郁和焦慮情緒。崔文偉等[12]發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學能促進上消化道惡性腫瘤合并出血患者掌握疾病知識掌握，降低其疼痛率，緩解其焦慮情緒。對于老年病患者，西方國家也有相關實踐。例如，意大利的醫(yī)院將敘事醫(yī)學運用于老年患者，以期為個性化治療方案的制定提供依據(jù)[13]。這說明，盡管敘事醫(yī)學模式在當前醫(yī)學界不是主流，但在國內(nèi)外已經(jīng)開展了一些實踐。

3.1 敘事醫(yī)學干預有效的原因

敘事醫(yī)學對患者有助于減輕老年病患者的負性情緒，提高其心理健康水平，主要基于以下原因：首先，老年病屬于慢性病，病程長，患者長期受疾病折磨，心理負擔較重。敘事醫(yī)學尊重患者的故事，本身給患者一個宣泄情感的窗口，患者在敘事中被關注，痛苦有所稀釋，減輕了心理負擔。其次，在敘事中，醫(yī)患之間充分共情，有助于推進醫(yī)患共同決策，醫(yī)生尊重患者的選擇，能與患者一同討論病情，有助于減輕患者的顧慮，提高心理健康水平[14]。此外，在敘事的過程中，醫(yī)務人員了解患者的顧慮后，能為之提供有針對性的幫助，并且聯(lián)合其家屬等為患者提供對應的支持，這有助于患者負性情緒的減輕。

3.2 干預中發(fā)現(xiàn)的問題及解決措施

本次敘事醫(yī)學干預過程中，發(fā)現(xiàn)如下幾個問題：第一，在醫(yī)務人員普遍忽略患者感受的現(xiàn)狀下，患者對這種模式并不適應，有一定的警惕和緊張情緒。第二，部分醫(yī)務人員刻板按照訪談提綱提問，在回應方面較為不自然，導致溝通不順暢。第三，部分醫(yī)務人員認為敘事醫(yī)學干預浪費時間，積極性不高。針對以上問題，提出以下對策：首先，在干預前，向患者及其家屬做好“預熱”，更加詳細介紹敘事醫(yī)學的目的、意義和具體過程，讓患者對干預形成心理預期。其次，加強對醫(yī)者的敘事醫(yī)學技巧培訓。敘事是以共情出發(fā)，但溝通技巧必不可少。最后，加強醫(yī)者的人文教育，使其真正意識到醫(yī)療的本質(zhì)，即兼顧治療與照護，兼顧技術與人文關懷。

此外，定性研究發(fā)現(xiàn)，患者對敘事醫(yī)學模式有較多的需求，這是因為當前國內(nèi)的醫(yī)療大環(huán)境中，仍然普遍存在重技術輕人文的取向，患者的主觀感受不被重視[15]。本次研究開啟了敘事醫(yī)學干預，患者的想法和需求得到釋放。此外，患者對敘事醫(yī)學模式介入臨床提供了建議，日后在敘事醫(yī)學中融入健康教育，注重將敘事醫(yī)學與延續(xù)性照護的結合方面可以有所開拓。

綜上所述，本次研究證實了敘事醫(yī)學作為一種干預模式，有助于減少老年病患者的抑郁和焦慮情緒，提高其心理健康水平。醫(yī)務人員應注重敘事能力的提升，將敘事醫(yī)學理念和方法融入臨床實踐。此外，醫(yī)院管理和醫(yī)學教育者應注重敘事醫(yī)學教育，同時提高醫(yī)務人員的共情能力和敘事能力，更好地為患者提供人文關懷[16]。