吳勉華教授辨治胃癌經(jīng)驗(yàn)采擷

王子昊

指導(dǎo) 吳勉華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

近年來(lái)，中國(guó)癌癥發(fā)病率總體仍呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，其中胃癌在2015年以29.31%的發(fā)生率和21.16%的死亡率分別位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率的第2和第3位［1］。目前尚未完全清楚胃癌進(jìn)展的分子機(jī)制，有研究發(fā)現(xiàn)腸型胃癌的發(fā)生模型可先后表現(xiàn)為慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生（先完全后不完全）、異型增生（低級(jí)別至高級(jí)別）直至浸潤(rùn)性胃癌這幾個(gè)階段，流行病學(xué)目前認(rèn)為主要為炎癥驅(qū)使［2-3］。胃癌的防治需要中西醫(yī)的共同努力，中醫(yī)對(duì)胃癌的診治應(yīng)是以整體觀念、辨證論治為原則，在各種時(shí)機(jī)都可加以運(yùn)用，如早期預(yù)防，配合化療提高療效、減輕放化療毒副反應(yīng)，術(shù)后促進(jìn)恢復(fù)，晚期改善患者生活質(zhì)量等。

吳勉華教授從事中醫(yī)臨床實(shí)踐及教學(xué)工作40年，繼承和創(chuàng)新國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授“癌毒”學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，致力于研究中醫(yī)藥對(duì)疑難病癥尤其是惡性腫瘤的臨床治療，被評(píng)為首屆岐黃學(xué)者、江蘇省名中醫(yī)。筆者有幸能跟師坐診學(xué)習(xí)，獲益頗多，現(xiàn)將吳教授辨治胃癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 疾病萌芽初現(xiàn)，注重理氣解郁

胃癌早期沒(méi)有特異性的表現(xiàn)，甚或無(wú)任何明顯不適，首發(fā)癥狀最多為消瘦，其次為胃區(qū)疼痛、食欲降低、嘔吐胃內(nèi)容物等，這些輕度的、大多可暫時(shí)緩解的癥狀導(dǎo)致很多患者初診時(shí)已屬晚期［4］。從早期的病變來(lái)看，慢性萎縮性胃炎（CAG）是一個(gè)重要的癌前疾病，即處于能增加胃癌發(fā)生概率的狀態(tài)，而腸上皮化生（IM）作為疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一種病理表現(xiàn)，已被人們認(rèn)為是與癌前病變關(guān)系最密切的病理階段［5］。日本曾有研究發(fā)現(xiàn)，腸型胃癌患者在癌變前的腸上皮化生的發(fā)生率明顯高于同期正?；騼H有萎縮性胃炎的對(duì)照組［6］。早期胃癌或癌前疾病的患者，中醫(yī)常辨證為肝郁氣滯、肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱證等［7-9］。吳教授在治療此階段患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者常兼氣郁之象，以肝氣郁結(jié)居多，往往表現(xiàn)有胸悶善太息，胃脘、兩脅脹痛，咽喉異物感，情志不暢、嘈雜吐酸等，脈象多弦。蓋因脾胃之土需肝膽之木疏通暢達(dá)，肝疏泄功能失常是造成氣機(jī)郁結(jié)、脾胃功能受損的一大原因。而腫瘤的發(fā)生多始于無(wú)形之氣郁結(jié)，隨著各種病理因素相互交疊，久則成為有形之質(zhì)；從氣機(jī)失調(diào)進(jìn)而病及形質(zhì)，從無(wú)形之毒結(jié)為有形之物［10］。如《諸病源候論》所謂“結(jié)氣病者，憂(yōu)思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”。故若早期加以干預(yù)，散結(jié)于成形之前，不失為良策。因此，吳教授在治療上述早期病變患者時(shí)，多以理氣解郁法為主要治法。肝氣郁結(jié)為主者，常用醋柴胡、廣郁金、炒白芍、梅花、炒枳殼等。取柴胡疏肝散、四逆散義，用藥入肝經(jīng)、疏肝氣、柔肝陰；若氣郁生痰則再取溫膽湯、半夏厚樸湯加減理氣消痰；若氣郁日久，夾有血郁、濕郁等多郁之證則用越鞠丸等。而表現(xiàn)為脾胃虛弱、中虛氣滯等時(shí)，在以健脾和胃溫中為主要治法時(shí)，亦會(huì)輔以理氣解郁法，稍加二三味如廣郁金、片姜黃、合歡皮（花），一防補(bǔ)益太過(guò)，二調(diào)氣機(jī)而化毒結(jié)。行氣之藥的配伍堆疊恐過(guò)于辛燥，可增加花類(lèi)藥物的比例，或佐少許石斛、北沙參等養(yǎng)陰益胃之品。

2 邪去正氣來(lái)復(fù)，不減抗癌解毒

“癌毒”病機(jī)理論認(rèn)為，癌病必會(huì)夾毒傷人，且有著隱匿、頑固、猛烈、流竄、損正等特性［11］。在種種方法治療后，邪實(shí)已去、正氣漸生時(shí)，仍不可放松警惕。癌毒的隱匿性、頑固性，正體現(xiàn)為難以根除，留而不去，復(fù)發(fā)后傳舍各處，以人體精氣為養(yǎng)料，從而“死灰復(fù)燃”。

早期和進(jìn)展期胃癌迄今為止的治療仍首選手術(shù)或以其為主的綜合治療。而經(jīng)過(guò)上述治療達(dá)到完全緩解（CR）的患者，隨著初治時(shí)分期愈晚，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率也愈高［12-13］。手術(shù)、放化療的患者經(jīng)藥物針刀影響，證型常發(fā)生變化。大邪去后，以虛為主，可兼實(shí)象。如脾胃氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀證等。吳教授治療此類(lèi)患者在恢復(fù)正氣的基礎(chǔ)上，力求減少?gòu)?fù)發(fā)，處方中仍會(huì)予以相應(yīng)的抗癌解毒之品，并貫穿始終。脾胃氣虛者，多納差乏力、胃脘隱隱不適、喜按喜溫、自汗出、便溏、舌淡、苔薄、脈細(xì)弱。此時(shí)解毒量輕、平和，常予仙鶴草扶正解毒，少許白花蛇舌草抗癌解毒等；氣陰兩虛而見(jiàn)熱像者，可見(jiàn)胸脘熱感、口咽干苦、神疲乏力、舌暗紅少津、苔少、脈弦細(xì)數(shù)，加半枝蓮、重樓清熱解毒；氣虛血瘀者，或有胃中刺痛、隱痛陣作、納少口干、舌暗隱紫、苔薄白、脈細(xì)澀，以莪術(shù)、石見(jiàn)穿、腫節(jié)風(fēng)化瘀解毒。此外若有氣虛痰凝，以山慈菇、制天南星化痰解毒；濕濁瘀阻，以土茯苓、苦參泄?jié)峤舛镜龋绱苏{(diào)整抗癌解毒藥物，貫穿辨治始終。

3 癌毒熾盛走注，稍助運(yùn)脾和胃

癌毒熾盛、走注，則表現(xiàn)為腫瘤的進(jìn)展（TN分期增加）、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）等。此類(lèi)患者即使形氣尚充，其正氣也頹勢(shì)難免，而維護(hù)正氣的留存正是延長(zhǎng)患者生命的最后底線。胃癌患者若早期未能控制，癌毒逐漸熾盛，則將直接傷害脾胃的運(yùn)化功能，從而加速氣血的衰?。换蛴腥梭w正氣無(wú)力抵御癌毒，使其走竄流注，身體各部正氣進(jìn)一步大損，患者將更難以耐受進(jìn)一步治療。此類(lèi)患者的證型雖分布較廣，相應(yīng)治法有理氣解郁、化痰祛瘀、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、攻毒消癥等不同，但顧護(hù)脾胃是幾乎所有治法的基本大法。正如《景岳全書(shū)》云：“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣?！蔽钢芗{通降，脾之運(yùn)化輸布，精氣充行周身，維持著人的生命活動(dòng)。吳教授認(rèn)為，使脾胃運(yùn)化是扶助正氣的基礎(chǔ)，故在補(bǔ)益藥中，佐以運(yùn)脾、和胃、通腑之品，使得脾胃功能如陷泥之輪轂得助力開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)。

一般情況下，癌毒傷正，易耗傷元?dú)饧瓣幗?，胃癌患者?jīng)手術(shù)和化療等多種治療后，更傷氣血，故氣陰（血）兩虛證、胃氣衰敗證較為多見(jiàn)。吳教授在扶正上常辨證施以健脾、益氣、助陽(yáng)、養(yǎng)陰等法，常用四君子湯合麥門(mén)冬湯或玉女煎、參芪地黃湯等。補(bǔ)益藥運(yùn)用并非大量堆疊，而是按需配伍，并在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上助脾運(yùn)化、平和胃氣，幫助水谷的受納和精氣的運(yùn)行輸布。脾虛濕滯者，濕邪困脾，脾運(yùn)停滯，治以燥濕運(yùn)脾，多采用陳皮、半夏、白豆蔻、蒼術(shù)等；脘腹脹滿(mǎn)疼痛者可用枳殼、厚樸、砂仁、木香行氣運(yùn)脾；胃痛泛酸予黃連、吳茱萸、煅瓦楞子或炒海螵蛸等制酸止痛而使運(yùn)化功能恢復(fù)；食少難消可予焦神曲、炒谷芽、炒麥芽等消食和胃痰滯氣阻而腑氣不通者可再加炒萊菔子、枳實(shí)、大黃等化痰通腑。

4 病案舉隅

患者，男，39歲，因“上腹部脹滿(mǎn)伴右肋下疼痛間作半月”于2018年9月5日初診。患者就診時(shí)胃脘部脹感、伴右側(cè)脅肋部疼痛，飲食前后均可出現(xiàn)，時(shí)有噯氣，無(wú)明顯泛酸，食納尚可，口干、口苦，夜寐差，大便不成形，1～2次/天，舌苔薄黃少津，舌質(zhì)暗，脈細(xì)。腹部B超示：膽壁毛糙。四診合參，證屬肝郁脾虛，治以疏肝解郁、理氣運(yùn)脾，方擬柴胡疏肝散加減。處方：醋柴胡10 g，炒白芍12 g，廣郁金12 g，醋香附10 g，紫蘇梗10 g，姜厚樸12 g，虎杖12 g，金錢(qián)草12 g，焦楂曲各12 g，炒雞內(nèi)金12 g，天花粉12 g，合歡皮10 g，茯神15 g，陳皮6 g，炙甘草3 g。7付，每日1付，水煎取200 ml，分2次早晚溫服。

9月12日二診，患者胃脘部疼痛、夜寐好轉(zhuǎn)，右脅或左脅時(shí)有隱痛，大便較前成形，苔薄微黃，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)。胃鏡示：胃體息肉、慢性胃炎伴糜爛。病理：（胃體大彎）輕度慢性非萎縮性胃炎伴黏膜息肉樣增生；（幽門(mén)前）輕度慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。原方加白花蛇舌草15 g、半枝蓮15 g、蒲公英12 g、醋莪術(shù)12 g，14付繼服。

患者服藥后癥狀逐漸減輕，多次前來(lái)復(fù)診。主證不變，則治療大法不變。2019年3月15日來(lái)診，胃脘脹滿(mǎn)不顯，偶有右脅肋脹感，稍許口苦，納寐可，二便調(diào)，苔薄少津，舌質(zhì)偏暗，脈細(xì)弦。患者于3月2日查胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛。病理：（胃角）輕度慢性非萎縮性胃炎；Hp：陰性。腹部B超檢查未見(jiàn)明顯異常。調(diào)整處方為：紫蘇梗10 g，炒白芍12 g，郁金12 g，虎杖12 g，金錢(qián)草12 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，醋莪術(shù)12 g，烏梅肉8 g，石斛9 g，炒薏苡仁15 g，炒山藥12 g，炒雞內(nèi)金12 g，茯神15 g，合歡皮12 g，焦楂曲各12 g，陳皮6 g，炙甘草3 g。14付，水煎服。在此后診療過(guò)程中根據(jù)患者癥狀舌脈，調(diào)整加減疏肝理氣、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰等品，鞏固療效。

按：此例患者工作生活壓力大，平素肝氣不疏，慮多眠淺，脾胃之氣本不強(qiáng)，久而肝郁而化火，犯胃乘脾則令脾胃運(yùn)化、升降功能失常，出現(xiàn)口干口苦、胃脘連及左右兩脅脹痛，大便不成形等癥狀。辨證為肝郁脾虛，起因在肝，病變?cè)谖?。若不加以重視，不注意飲食生活?guī)律，則有釀生癌毒的可能。故早期治療上以理氣解郁為主，且貫穿抗癌解毒法，選柴胡疏肝散加減，以柴胡、香附、郁金疏肝理氣止痛，配合白芍柔肝養(yǎng)血，虎杖、金錢(qián)草疏肝利膽；茯神、合歡皮寧心安神，調(diào)暢情志；以柴蘇梗、厚樸、陳皮理氣寬中，加之焦楂曲、雞內(nèi)金消積健脾；天花粉養(yǎng)陰防燥性太過(guò)；少許炙甘草健脾和中、調(diào)和藥性。二診則結(jié)合化熱之象與病理，加以白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英清熱解毒；氣郁久夾瘀象，為防瘀而成毒，加莪術(shù)化瘀止痛解毒。前二診奠定主要治法，后隨證加減，諸藥共奏疏肝解郁、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰等功，又避免了耗氣傷津、苦寒傷胃之弊，從而起到恢復(fù)臟腑功能平衡、減輕癥狀、解除欲成之毒，促進(jìn)胃黏膜病變修復(fù)的效果。

5 小 結(jié)

胃癌發(fā)病前，癌毒在內(nèi)外多種因素作用下產(chǎn)生，既為病理產(chǎn)物，也為致病因素，導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)失調(diào)、郁滯。后津停成痰，血滯為瘀，或可與風(fēng)、濕等邪搏結(jié)，終成有形之瘤體。而癌瘤一旦形成，往往奪精氣以自養(yǎng)，甚則侵襲流注。本病病位在胃，起病后直接損傷脾胃功能，致人體正氣迅速虛弱而氣血生化乏源，終致晚期臟腑衰敗，氣血耗竭。故胃癌從癌前病變到晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，理氣解郁、運(yùn)脾和胃二法的運(yùn)用各有側(cè)重，早期治療常以理氣解郁法為重，發(fā)于機(jī)先；而進(jìn)展期至晚期時(shí)，脾胃功能漸差，正氣虛弱，又側(cè)重以運(yùn)脾和胃法促使納食增加，保證正氣的來(lái)源與運(yùn)行不受影響。治療過(guò)程中應(yīng)保持長(zhǎng)期抗癌的理念，在辨證的基礎(chǔ)上辨病選用藥物，力求最大限度延長(zhǎng)患者的生存期。