從“久病入絡(luò)”看絡(luò)脈層次分類的必要性?

冉維正，陳志剛

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

絡(luò)病研究已經(jīng)成為當(dāng)前中醫(yī)臨床與理論研究的熱點內(nèi)容之一，追溯其形成與深化的歷史進(jìn)程，當(dāng)首先歸因于葉天士提出的“久病入絡(luò)”觀點[1]。其后人在記錄其臨床經(jīng)驗的《臨證指南醫(yī)案》中多次提及“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”等論述。其后特別是近現(xiàn)代，絡(luò)病研究在此基礎(chǔ)上有了長足的發(fā)展。但筆者在初次聽聞“久病入絡(luò)”理論時，總覺其違背《內(nèi)經(jīng)》之意。

1 “久病入絡(luò)”與疾病表里傳變認(rèn)識的沖突

《內(nèi)經(jīng)》中論述了多種疾病傳變模式，如由表向里傳變、臟腑之間的傳變、經(jīng)絡(luò)臟腑間的傳變以及六經(jīng)傳變等。其中對于表里傳變模式，有多處論及。如《素問·皮部論篇》：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃。邪之始入于皮毛也，泝?nèi)黄鸷撩?，開腠理；其入于絡(luò)也，則絡(luò)脈盛色變；其入客于經(jīng)也?！北径谓?jīng)文，論述了邪氣按照皮毛、絡(luò)脈、經(jīng)脈、六腑、五臟的順序，由表入里、由淺入深的傳變過程[2]。

又如《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)……留而不去，傳舍于輸……留而不去，傳舍于伏沖之脈……留而不去，傳舍于腸胃……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論?！薄端貑枴た姶陶撈分幸舱撌隽祟愃频募膊髯兎绞?。同樣在《金匱要略》中：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！笨梢娫趶堉倬暗恼撌鲋校酗L(fēng)病有輕重之分，邪在絡(luò)屬輕癥，邪在經(jīng)則較在絡(luò)為重。

綜上，對于疾病的傳變，《內(nèi)經(jīng)》中由皮毛而絡(luò)脈而經(jīng)脈的逐層遞進(jìn)的模式論述深入人心，絡(luò)在經(jīng)之淺層的普遍認(rèn)識也符合《內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)深絡(luò)淺”的相關(guān)論述。如《靈樞·經(jīng)脈》：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！薄敖?jīng)脈者，常不可見也……脈之見者，皆絡(luò)脈也”。而若依葉天士“久病入絡(luò)”之說中“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”以及“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的描述，似乎應(yīng)“經(jīng)淺絡(luò)深”才對。

就此問題而調(diào)查周圍的同學(xué)，同學(xué)們普遍認(rèn)同邪氣由皮毛、絡(luò)脈、經(jīng)脈、六腑至五臟的邪氣傳變次序。而若提及葉天士“久病入絡(luò)”時，則大部分同學(xué)不能解釋其中的矛盾之處，甚或沒有意識到其中的沖突。王靜[3]認(rèn)為，絡(luò)脈在經(jīng)脈之外，邪氣先侵犯體表及淺部之絡(luò)脈，然后向里即經(jīng)脈臟腑等處傳變。而葉天士“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”之論與此矛盾，所以王靜認(rèn)為將“久病入絡(luò)”改為“久病入血”或“久病入經(jīng)”更為恰當(dāng)。

2 《內(nèi)經(jīng)》中“絡(luò)”的各種名稱

要解釋上述沖突，筆者認(rèn)為應(yīng)全面整體地認(rèn)識《內(nèi)經(jīng)》中的“絡(luò)”。這也是廣大中醫(yī)學(xué)子在學(xué)習(xí)中的難點之一。

《靈樞·脈度》：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)?！薄短亍そ?jīng)筋》：“夫經(jīng)脈隨身上下，故為縱也；絡(luò)脈旁引，故為橫也。”故經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主干，絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，錯綜聯(lián)絡(luò)，遍布全身?！秲?nèi)經(jīng)》中有多種絡(luò)脈的名稱，如“絡(luò)之別者為孫”(《靈樞·脈度》)“孫脈”(《靈樞·百病始生》)“大絡(luò)”(《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·邪氣臟腑病形》《靈樞·逆順肥瘦》)“小絡(luò)”(《素問·舉痛論篇》)“十五絡(luò)”“脾之大絡(luò)”“魚絡(luò)”“浮絡(luò)”“血絡(luò)”(《靈樞·血絡(luò)論》)“盛絡(luò)”(《靈樞·根結(jié)》)“結(jié)絡(luò)”(《素問·刺腰痛篇》)“橫絡(luò)”(《靈樞·刺節(jié)真邪》)“陽絡(luò)”“陰絡(luò)”(《素問·經(jīng)絡(luò)論篇》《靈樞·百病始生》)等。

后世對于絡(luò)脈的名稱亦有所發(fā)展，如《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·注解標(biāo)幽賦》：“皇絡(luò)、孫絡(luò)、橫絡(luò)、絲絡(luò)，未取盡名。”《針經(jīng)指南》：“絡(luò)一十有五，有橫絡(luò)，有絲絡(luò)，一萬八千，有孫絡(luò)，不知其紀(jì)。[4]”《針灸逢源》：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十絲絡(luò)，絲絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)。[5]”類似描述還可見于《經(jīng)絡(luò)匯編》《醫(yī)門法律》《古今醫(yī)鑒》等。此中對于絡(luò)脈的各種名稱，實是在《內(nèi)經(jīng)》“孫絡(luò)”的基礎(chǔ)上演繹而來。

《內(nèi)經(jīng)》中對絡(luò)的描述較多，但畢竟沒有如經(jīng)脈那樣概括提綱性的描述，一時讓人難以把握其全貌。正如喻嘉言：“十二經(jīng)脈，前賢論之詳矣，而絡(luò)脈則未之及，亦缺典也。[6]”對于絡(luò)脈的分類方法，當(dāng)前中醫(yī)院校的教材中多分為別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)三類，如曹洪欣主編的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》：“絡(luò)脈……分為十五別絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)三類。別絡(luò)是絡(luò)脈中較大的部分……浮絡(luò)，是循行于人體淺表部位，‘浮而常見’的絡(luò)脈……孫絡(luò)，是絡(luò)脈再分支之最細(xì)的絡(luò)脈……此外還有經(jīng)絡(luò)的連屬部分”[7],顯然如此的概括模式也不能總括上述所有的絡(luò)脈。而且針對本文所提到的矛盾問題，如此分類方法下的絡(luò)脈也沒有深淺層次概念。

3 絡(luò)分陰陽

《靈樞·經(jīng)脈》：“雷公曰：何以知經(jīng)脈之與絡(luò)脈異也？黃帝曰：經(jīng)脈者，常不可見也，其虛實也，以氣口知之。脈之見者，皆絡(luò)脈也?！惫蕪恼w來講，經(jīng)深而絡(luò)淺，如上文提到的浮絡(luò)、魚絡(luò)、血絡(luò)等皆在體表可見，用于診斷及治療。但經(jīng)深而絡(luò)淺的層次劃分畢竟只是相對而言。上文總結(jié)到的“陽絡(luò)”“陰絡(luò)”及“脾之大絡(luò)”“胃之大絡(luò)”等臟腑之絡(luò)則層次較深。故而經(jīng)脈之外，絡(luò)脈的分布遍及全身表里上下，不只局限于表層。

3.1 《內(nèi)經(jīng)》中的“陽絡(luò)”和“陰絡(luò)”

《內(nèi)經(jīng)》中有多處提到了“陰絡(luò)”和“陽絡(luò)”?！端貑枴そ?jīng)絡(luò)論篇》：“黃帝問曰：夫絡(luò)脈之見也，其五色各異，青黃赤白黑不同，其故何也？岐伯對曰：經(jīng)有常色而絡(luò)無常變也……帝曰：絡(luò)之陰陽，亦應(yīng)其經(jīng)乎？岐伯曰：陰絡(luò)之色應(yīng)其經(jīng)，陽絡(luò)之色變無常，隨四時而行也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ撈罚骸暗墼唬核嵛迨咛幷?，是何主也？岐伯曰：腎俞五十七穴，積陰之所聚也，水所從出入也……凡五十七穴者，皆臟之陰絡(luò)，水之所客也?！薄鹅`樞·百病始生》：“陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢?！睏钌仙芠8]認(rèn)為：“絡(luò)有陰陽，陰絡(luò)是陰之陰，故隨經(jīng)色不變；陽絡(luò)是陽之陽，故隨時變也?！睆堉韭擺9]亦認(rèn)為：“陰絡(luò)者，六陰經(jīng)之絡(luò)……陽絡(luò)者，六陽經(jīng)之絡(luò)?！睂τ谧詈笠惶幰模~天士[10]認(rèn)為：“《內(nèi)經(jīng)》分上下失血為陰絡(luò)陽絡(luò)，是腑絡(luò)取胃，臟絡(luò)論脾?！睏钌仙普J(rèn)為：“內(nèi)絡(luò)脈傷，若傷腸內(nèi)陽絡(luò)，則便衄血；若傷腸內(nèi)陰絡(luò)，遂則便血。”即二者皆認(rèn)為此處的陰絡(luò)和陽絡(luò)皆是“臟腑之絡(luò)”“內(nèi)絡(luò)”。

顯然，《素問·經(jīng)絡(luò)論篇》中的陰絡(luò)和陽絡(luò)可見，屬于層次較淺的絡(luò)脈，而《靈樞·百病始生》中的陰絡(luò)和陽絡(luò)則層次較深。所以《內(nèi)經(jīng)》中提出過陽絡(luò)、陰絡(luò)的論述，但多是為了說理的需要而安立的名稱；《內(nèi)經(jīng)》各篇中的陰絡(luò)和陽絡(luò)的內(nèi)涵并不統(tǒng)一，且與層次無關(guān)。

3.2 絡(luò)首先應(yīng)以層次分陰陽

張景岳[11]對《內(nèi)經(jīng)》中的陰絡(luò)和陽絡(luò)有不同理解：“故合經(jīng)絡(luò)而言，則經(jīng)在里為陰，絡(luò)在外為陽。若單以絡(luò)脈為言，則又有大絡(luò)孫絡(luò)在內(nèi)在外之別。深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)，陽絡(luò)浮顯?！碧迫荽╗12]亦有類似論述：“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑油膜之脈絡(luò)……陽絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉皮膚脈絡(luò)之血?！比~天士也曾提及：“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)?！?/p>

在現(xiàn)代，吳以嶺[13]認(rèn)為：“一般而言病之初期, 病在淺表陽絡(luò); 病久入深, 延及臟腑陰絡(luò), 導(dǎo)致遷延難愈?！蓖踹M(jìn)[14]也認(rèn)為：“絡(luò)脈在體內(nèi)的空間位置呈現(xiàn)出外(體表如浮絡(luò)為陽絡(luò))、中(為經(jīng)脈)、內(nèi)(體內(nèi)如臟腑之大絡(luò)為陰絡(luò))的分布規(guī)律。曹樹琦[15]等認(rèn)為絡(luò)脈亦有陰陽表里之別。

所以，各醫(yī)家雖對《內(nèi)經(jīng)》涉及絡(luò)脈的論述作注解，但已不滿足于其混亂的說理描述而自行進(jìn)行了層次歸納，明確進(jìn)行了深淺層次劃分。

在筆者看來，本文之初所說的矛盾皆因當(dāng)前教材對經(jīng)典的選擇性解讀而致?？v觀整個《內(nèi)經(jīng)》，其中涉及到絡(luò)脈有多處，如有孫絡(luò)、浮絡(luò)、陽絡(luò)、“陰絡(luò)”等名，其實絡(luò)脈遍布全身，在經(jīng)之淺層有之，在經(jīng)之深層亦有之。邪氣由經(jīng)入臟腑后仍可進(jìn)一步著留于更深一層的絡(luò)脈。故上述邪氣傳變過程中所涉及的絡(luò)脈為淺層絡(luò)脈，廣大中醫(yī)學(xué)子在學(xué)中醫(yī)之初多因?qū)j(luò)脈的了解局限于此而產(chǎn)生偏差。而“久病入絡(luò)”所提到的當(dāng)為深層絡(luò)脈。因此，筆者認(rèn)為對于絡(luò)脈的分類，應(yīng)首先根據(jù)深淺層次分為“陰絡(luò)”和“陽絡(luò)”，即如張景岳所說：“深而在內(nèi)者是為陰絡(luò)……淺而在外者是為陽絡(luò)?！边@樣的分類方法應(yīng)該是當(dāng)前絡(luò)脈分類的一個主框架。在此框架之下，則《內(nèi)經(jīng)》中的魚絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)、盛絡(luò)、結(jié)絡(luò)等皆為陽絡(luò)，而脾之大絡(luò)、胃之大絡(luò)、陰絡(luò)、陽絡(luò)等則層次較深，應(yīng)歸屬于陰絡(luò)范疇。而孫絡(luò)、大絡(luò)則既可深入體內(nèi)又可淺出體表，故而二者中既有屬于陽絡(luò)的成分，又有屬于陰絡(luò)的成分。

需要再次指出的是，本文所歸納的陽絡(luò)和陰絡(luò)與《內(nèi)經(jīng)》中的“陽絡(luò)”“陰絡(luò)”內(nèi)涵不同。

4 結(jié)束語

絡(luò)脈在《內(nèi)經(jīng)》中是一個被廣泛用來說理的名詞，由此形成了不同名稱及內(nèi)涵的絡(luò)，這成為早期絡(luò)脈學(xué)說的雛形，但是其復(fù)雜的名稱及內(nèi)容讓人難以整體把握。當(dāng)前中醫(yī)教材也沒有對其進(jìn)行全面概括，這造成了當(dāng)今中醫(yī)學(xué)子對“久病入絡(luò)”的誤解。本文認(rèn)為，絡(luò)脈是經(jīng)脈之外起到溝通聯(lián)絡(luò)作用的分支，而這種溝通聯(lián)絡(luò)在人體淺層有之，在人體深層亦有之。對絡(luò)脈應(yīng)首先根據(jù)其層次深淺分為淺層的陽絡(luò)和深層的陰絡(luò)。“久病入絡(luò)”及當(dāng)下對絡(luò)病的研究，涉及的是深層陰絡(luò)；而當(dāng)前中醫(yī)學(xué)子所認(rèn)識的絡(luò)脈更多的是淺層陽絡(luò)。陽絡(luò)浮于體表，參與構(gòu)成皮部，位于疾病由表向里傳變的表層，是“有諸內(nèi)必形諸外”的重要表現(xiàn)區(qū)域，也是刺絡(luò)放血法的重要施治部位。而陰絡(luò)則是久病入絡(luò)的所在，對于病邪深入這一層次的治療，《臨證指南醫(yī)案》中有深入的論述。