經(jīng)食道超聲心動圖指導(dǎo)下全胸腔鏡二尖瓣成形手術(shù)的新理念

趙 琳，李 華，孟 欣，石廣永，陳亞武，郭春霞，徐學(xué)增

二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency，MI）是臨床上較常見的心臟瓣膜疾病，相對于臨床手術(shù)多采用瓣膜置換術(shù)，二尖瓣成形術(shù)由于遠(yuǎn)期效果的優(yōu)勢已成為治療 MI的首選方式［1-2］。自西京醫(yī)院于2000年成功開展全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)以來［3］，該技術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，全胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)逐漸被心臟外科醫(yī)師所采納應(yīng)用。但以往由于MI病變的復(fù)雜個體化差異，大部分二尖瓣成形概率低于85%。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是目前 MI外科修補(bǔ)不可缺少的診斷和監(jiān)測手段［4］。本院經(jīng)過早期實(shí)踐，總結(jié)了全胸腔鏡TEE指導(dǎo)下二尖瓣成形術(shù)?；仡櫺蟹治?015年5月至2018年6月346例全胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)，探討全胸腔鏡TEE指導(dǎo)下二尖瓣成形手術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年5月至2018年6月西京醫(yī)院單中心346例TEE指導(dǎo)下全胸腔鏡二尖瓣成形手術(shù)的患者資料。男性148例，女性198例。 年齡 9～67（44.6±12.4）歲，體重 32～89（47.4±16.5）kg。 包括中重度 MI（退行性變 294 例、細(xì)菌性內(nèi)膜炎12例，先天性心臟病合并前瓣脫垂9例）326例，風(fēng)濕性心臟病20例；合并三尖瓣中重度關(guān)閉不全123例，心房顫動87例，左心房血栓2例。其中單純后瓣脫垂168例，前瓣脫垂67例，前后瓣脫垂53例，交界脫垂21例，Barlow 17例，瓣葉穿孔3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 均根據(jù)病史、體征、心電圖、胸部X線平片、心臟彩色超聲等檢查明確診斷及積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)行股動、靜脈超聲檢查，排除血管病變或畸形，并排除胸腔鏡手術(shù)不能處理的合并畸形和病變，合并永存左上腔時，做好術(shù)中體外循環(huán)插管準(zhǔn)備。其中術(shù)前心臟超聲包括經(jīng)胸心臟超聲檢查和TEE（清醒狀態(tài)下）。男性55歲以上（女性50歲以上）常規(guī)行冠狀動脈造影術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者體重，采用單腔或雙腔氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，右側(cè)墊高20～30°，右上肢抬高并固定手于頭側(cè)。麻醉后，再次行TEE檢查。作右側(cè)腹股溝長1.5 cm縱切口，分離股動脈、靜脈。股動脈插供血管，股靜脈插雙極引流管至上、下腔靜脈，對于體重小的患兒或采用右心房、股靜脈分別插上、下腔靜脈插管。右胸壁作3個1～2 cm孔，保持正三角形分布，通過相應(yīng)大小的切口保護(hù)套進(jìn)胸腔。第1孔位于右胸骨旁第3肋間，第2孔位于右腋中線第4肋間，第3孔位于右腋前線第5肋間。第1、2孔為操作孔，第3孔為腔鏡插入孔。確定右膈神經(jīng)的位置，于右膈神經(jīng)前3 cm做心包切口，自下腔靜脈根部到升主動脈切開心包。心包縫2針滌綸線分別牽引到第2、3孔。心臟暴露不完全，可再增加胸腺牽引線。心外吸引器撥開或壓右心耳，以顯露主動脈根部及上腔靜脈，開始體外循環(huán)后，套帶法阻斷上、下腔靜脈。于升主動脈根部縫荷包，插冷灌針入升主動脈，特制的長阻閉鉗經(jīng)第2孔阻閉升主動脈，冷晶體（含血）停搏液順行灌注，心臟停跳滿意后，經(jīng)房間隔或房間溝入路，行全胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)及相關(guān)手術(shù)。

1.4 隨訪 本組所有患者術(shù)后通過門診及電話隨訪，了解心功能恢復(fù)情況，并口服華法林抗凝治療1年，定期檢測凝血功能，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～2.5；術(shù)后 3個月，6個月，12個月、18個月復(fù)查心臟彩超和心電圖。隨訪截止時間為2018年6月。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本組346例患者中，337例植入成形環(huán)（硬質(zhì)全環(huán)），9例未植入成形環(huán)。其中非風(fēng)濕類病變手術(shù)一次轉(zhuǎn)機(jī)成形成功308例（94.5%），風(fēng)濕類病變一次轉(zhuǎn)機(jī)成形成功15例（75%）。同期行房顫冷凍消融術(shù)87例，三尖瓣成形環(huán)植入112例，所有房顫患者均行左心耳閉合術(shù)。術(shù)后TEE及出院前復(fù)查心臟超聲提示二尖瓣未見明顯狹窄或反流，無二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動（systolic anterior motion，SAM）征。

2.2 手術(shù)指標(biāo) 平均心肺轉(zhuǎn)流時間（87±14）min，平均主動脈阻斷時間（64±25）min，平均手術(shù)時間（2.3±0.7）h，平均術(shù)后 ICU 停留時間（27±4）h，平均機(jī)械通氣輔助時間（11±4）h，平均術(shù)后胸腔引流量（430±211）ml，平均術(shù)后住院時間（9.2±3.1）d，住院死亡3例，均為術(shù)前較低射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）值、心功能不良者，患者術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征。

2.3 隨訪結(jié)果 全組中253例患者獲得隨訪，隨訪時間2～37（22±7）月。隨訪期間無死亡，二尖瓣復(fù)發(fā)中度關(guān)閉不全6例，1例患者二尖瓣成形后17個月行二次手術(shù)，均為前100例二尖瓣成形患者中出現(xiàn)。

3 討 論

經(jīng)胸腔鏡行心臟外科手術(shù)開始于20世紀(jì)90年代初，同時電視胸腔鏡在心臟外科中的應(yīng)用被認(rèn)為是微創(chuàng)心臟外科時代的開始。自本世紀(jì)初西京醫(yī)院也開展了全胸腔鏡心臟外科手術(shù)，十幾年來國內(nèi)腔鏡下的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)亦得到迅速發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，據(jù)統(tǒng)計(jì)全國已有四十余家醫(yī)院開展腔鏡下心臟手術(shù)，均取得滿意效果。全胸腔鏡心臟外科手術(shù)具有較多的優(yōu)越性，即在保證手術(shù)效果的前提下，以最大可能減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時間、降低手術(shù)費(fèi)用、符合美容要求。

MI是臨床上較常見的心臟瓣膜異常，根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性MI（又稱為二尖瓣黏液樣變性、二尖瓣退行性變），也稱為 Barlow＇s綜合征，特征主要為瓣葉冗長松弛［5］。繼發(fā)性MI主要由嚴(yán)重的感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病、缺血性病變等疾病引起。無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性的病因均可引起二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌及房室壁的解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，使反流加?。?-9］。目前，二尖瓣成形術(shù)是治療除缺血性病變的MI的首選方式，二尖瓣成形術(shù)能夠更好的保存左心室結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，減少心內(nèi)膜炎、血栓栓塞及抗凝相關(guān)出血等并發(fā)癥的發(fā)生，可改善患者遠(yuǎn)期生存率。根據(jù)不同原因的MI，常見二尖瓣成形術(shù)式有交界折疊術(shù)、腱索縮短、瓣葉三角形切除、后葉矩形切除、人工腱索重建術(shù)、緣對緣技術(shù)等［5，10-11］。 二尖瓣成形手術(shù)需遵循兩個原則：①恢復(fù)二尖瓣瓣葉良好的對合，保證前、后瓣葉有足夠的對合面積；②矯正擴(kuò)張的二尖瓣瓣環(huán)，避免瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大。二尖瓣成形沒有固定的手術(shù)模式，因此，術(shù)前準(zhǔn)確的超聲檢查評估和術(shù)中術(shù)者的分析判斷是手術(shù)成功的前提和保障。

以往二尖瓣成形術(shù)中采用的是經(jīng)二尖瓣行左心室注水試驗(yàn)觀察，探查二尖瓣脫垂和反流情況，利用測瓣器選擇二尖瓣成形環(huán)大小。但是全麻狀態(tài)下全身血流重新分布，其心臟狀態(tài)與生理狀態(tài)存在很大的差異。因此，評估二尖瓣脫垂和反流及選擇瓣環(huán)尺寸上會有誤差。TEE是目前MI外科修復(fù)不可缺少的診斷和監(jiān)測手段。本組所有患者均行門診TEE檢查（清醒狀態(tài)下），TEE更直觀、更立體的顯示二尖瓣葉和二尖瓣環(huán)的固有解剖結(jié)構(gòu)，能全方位實(shí)時立體評估瓣膜病變程度、瓣葉柔韌度、腱索瓣下情況、反流情況等，并利用二尖瓣定量分析軟件可獲得二尖瓣前、后瓣葉面積及長度、瓣環(huán)纖維三維長度、瓣環(huán)高度、脫垂高度及反流容積等參數(shù)［4，12-16］。本組所有患者均由心外科醫(yī)生和心臟超聲醫(yī)生共同完成，術(shù)前進(jìn)行評估制定手術(shù)方案，包括二尖瓣瓣環(huán)大小、人工腱索重建數(shù)量、處理脫垂部位等手術(shù)措施。二尖瓣瓣環(huán)大小的選定是依據(jù)TEE測量的二尖瓣前、后瓣葉長度及瓣環(huán)纖維三維長度進(jìn)行確定。人工腱索重建位置與數(shù)量依據(jù)TEE測定的二尖瓣反流面積、脫垂部位和斷裂的腱索進(jìn)行確定。術(shù)中麻醉下行TEE檢查，對比分析與門診TEE檢查的差異。術(shù)中手術(shù)探查情況，與TEE檢查結(jié)果對比分析，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案。以往心臟外科醫(yī)生術(shù)中采用的是經(jīng)二尖瓣行左心室注水試驗(yàn)觀察，初步評價成形效果，如果注入相應(yīng)左心室容積的生理鹽水后，左心室膨脹滿意，二尖瓣瓣口對合良好，無明顯反流或只有少量反流則可停止體外循環(huán)，但由于此時心臟處于靜止?fàn)顟B(tài)與生理狀態(tài)有一定的差異，評估反流會有誤差。術(shù)后TEE評價成形效果，確定有無反流或有無狹窄。

TEE精確的提供二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌及房室壁的解剖結(jié)構(gòu)或功能等信息及數(shù)據(jù)，方便術(shù)者能更完善的評估MI，提高成形概率。同時，全胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)，為術(shù)者及超聲醫(yī)生提供清晰放大的手術(shù)視野，精確地暴露二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，超聲醫(yī)生即刻修正診斷誤差，分析原因，提高精確診斷水平，有助于評估制定手術(shù)方案。

綜上所述，TEE指導(dǎo)下全胸腔鏡二尖瓣成形手術(shù)新理念，對于新開展并想盡早縮短學(xué)習(xí)曲線，短時間達(dá)到95%成形概率的大心臟中心是安全可靠、效果確切的，值得臨床盡早普及。