單層連續(xù)內(nèi)翻縫合法在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用

曾純杰

[摘要]目的 探討單層連續(xù)內(nèi)翻（棒球式）縫合法在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用，為大子宮肌瘤挖除術(shù)后創(chuàng)面縫合方法的選擇提供參考。方法 回顧性分析2016年1月～2017年12月在我院接受腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)的40例患者，根據(jù)縫合方法的不同分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組采用單層連續(xù)內(nèi)翻縫合止血法縫合子宮創(chuàng)面，對照組采用分層縫合法縫合子宮創(chuàng)面。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白差值。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)后血紅蛋白差值少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)患者，應(yīng)用單層連續(xù)內(nèi)翻縫合法較分層縫合法更有優(yōu)勢及實用性。

[關(guān)鍵詞]棒球式縫合；單層連續(xù)內(nèi)翻縫合；子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮肌壁間肌瘤

[中圖分類號] R730.5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（b）-0107-03

[Abstract] Objective To investigate the application of single-layer continuous inversion （baseball） suture in laparoscopic intramural myomectomy， so as to provide reference for the selection of wound suture method after excision of large uterine fibroids. Methods 40 patients who were given laparoscopic intramural myomectomy in our hospital from January 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to the different suture methods， they were divided into the observation group and the control group， 20 cases in each group. Patients in the observation group were given single-layer continuous inversion suture and hemostatic method to suture the uterine wound. In the control group， the uterine wound surface was sutured by layered suture. The operation time， intraoperative blood loss， and hemoglobin difference before and after surgery were compared between the two groups. Results The operation time in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）； there was no statistically significant difference in the amount of bleeding between the two groups （P>0.05）. The difference in hemoglobin after surgery in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative anal exhaust time in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the patients with laparoscopic intramural myomectomy， the application of a single-layer continuous inversion suture method is more advantageous and practical than the layered suture method.

[Key words] Inversion （baseball） suture； Single-layer continuous inversion suture； Excision of uterine fibroids； Intramural myoma

子宮肌瘤在育齡期婦女中的發(fā)病率為20%～30%[1]。癥狀與肌瘤部位、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、壓迫癥狀等為常見癥狀[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其是鏡下縫合技術(shù)的不斷提高，越來越多的較大子宮肌壁間肌瘤可在腹腔鏡下剔除并縫合創(chuàng)面，但較大子宮肌壁間肌瘤采取腹腔鏡手術(shù)尚存爭議[3]。本研究對腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)后瘤腔關(guān)閉方法進行改進，應(yīng)用單層連續(xù)內(nèi)翻縫合法，較分層縫合法關(guān)閉瘤腔更有優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年12月在我院行腹腔鏡子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)的40例患者，根據(jù)縫合方法分為應(yīng)用單層連續(xù)內(nèi)翻縫合法（觀察組）和應(yīng)用分層縫合法（對照組），每組各20例。兩組均為無生育要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)；②術(shù)前彩超確定均為肌壁間、單發(fā)、大?。ㄖ睆?～12 cm）；③排除宮頸病變、子宮內(nèi)膜病變、卵巢病變；④不合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾??；⑤肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查無異常。觀察組年齡36～51歲，平均（42.60±4.75）歲；肌瘤數(shù)目1個，肌瘤大小平均（8.40±1.27）cm。對照組年齡35～50歲，平均（42.10±4.80）歲；肌瘤數(shù)目1個，肌瘤大小平均（7.95±1.32）cm。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組的年齡、肌瘤數(shù)目、瘤體大小等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成。患者術(shù)前留置尿管，取仰臥位，行氣管插管全麻，待麻醉后，對腹部、會陰部等進行常規(guī)消毒、鋪巾，手術(shù)時頭低足高15°～30°，必要時雙側(cè)肩部以肩托固定。所有患者均不放置舉宮器。然后經(jīng)臍孔、麥?zhǔn)宵c、反麥?zhǔn)宵c處分別插入10、5、12 mm Trocar（肌瘤較大時可適當(dāng)將切口上移1～3 cm），建立氣腹后，臍孔處插入30°腹腔鏡探查盆腔、腹部情況；用一次性無菌注射針經(jīng)皮穿刺于子宮肌層注入稀釋后垂體后葉素6 U（生理鹽水10 ml+垂體后葉素6 U），子宮表面發(fā)白，減少術(shù)中出血[4]。電凝鉤緩慢凝切開瘤體包膜，抓鉗鉗夾瘤體，用分離鉗鈍性剝離瘤體假包膜。兩組采用不同縫合方法，具體如下。

1.2.1觀察組 單層連續(xù)內(nèi)翻縫合法。采用0/1可吸收線，于距離子宮肌瘤剔除后創(chuàng)面頂端5 mm處進針，進針深度盡可能深，出針后打結(jié)，再將針扎進左側(cè)創(chuàng)面頂端的基底，漿膜層出針、拉緊縫線，將針扎進右側(cè)創(chuàng)面基底，漿膜層出針、拉緊縫線，繼續(xù)上述方法縫合至創(chuàng)面的末端5 mm處出針，縫線打結(jié)。觀察創(chuàng)面，如有少許滲血，用雙極電凝止血。切下的肌瘤用旋切器將其旋切為條索狀取出，溫生理鹽水沖洗盆腔，關(guān)閉二氧化碳進氣口，緩慢抽出腹腔二氧化碳降低腹腔氣腹壓，觀察針眼是否出血，若出血較明顯用雙極電凝止血，電凝后仍少許滲血則于右下腹穿刺口放置盆腔引流管。創(chuàng)面無滲血時均無常規(guī)留置盆腔引流管。將CO2排凈，拔除Trocar，將腹部切口縫合及固定引流管。

1.2.2對照組 采用分層縫合法。即用0/1可吸收線連續(xù)或間斷縫合子宮基底部的子宮肌層，再用0/1可吸收線于距離子宮肌瘤剔除后創(chuàng)面頂端5 mm處進針，進針深度盡可能深，出針后打結(jié)，繼續(xù)從一側(cè)漿膜面進針，至近瘤腔底部，再從對側(cè)漿膜面出針，連續(xù)縫合至末端5 mm出針，縫線打結(jié)，其他處理同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間（麻醉誘導(dǎo)成功至關(guān)閉腹壁切口時間），術(shù)中出血量（吸引器引流袋總液體量減去沖洗液體量），術(shù)后血紅蛋白下降值（術(shù)前靜脈血紅蛋白值-術(shù)后第1天上午靜脈血紅蛋白值），術(shù)后肛門排氣時間（從手術(shù)結(jié)束至肛門排氣時間）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理兩組數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)順利，子宮切口均用0/1可吸收線縫合。術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果均為子宮平滑肌瘤。觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣均短于對照組，術(shù)后血紅蛋白差值少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后隨訪情況

兩組術(shù)后3個月隨訪，均無下腹部不適，行陰道彩超檢查及雙合診，無1例患者子宮創(chuàng)面愈合不良及肌瘤復(fù)發(fā)。

3討論

腹腔鏡手術(shù)具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，在臨床上應(yīng)用廣泛[5]。隨著對子宮肌瘤認(rèn)識的加深，更多患者選擇子宮肌瘤剔除手術(shù)[6]。近年來，肌瘤患者要求行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸增多，鏡下縫合是手術(shù)的難點，影響手術(shù)時間[7]。

子宮肌瘤剔除術(shù)能否選擇腹腔鏡下完成，排除標(biāo)準(zhǔn)通常為經(jīng)驗性，包括①子宮<妊娠14～20周；②肌瘤數(shù)量≤2～5個；③單一子宮肌瘤直徑<6 cm；④至少50%為漿膜下肌瘤；⑤子宮肌瘤不靠近子宮角或輸卵管開口、宮頸、子宮動脈、闊韌帶等[8-12]。如果肌瘤直徑較大，子宮體積>妊娠16周或多發(fā)肌瘤者，解剖結(jié)構(gòu)可能改變，創(chuàng)面大、縫合困難，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，增加術(shù)后血腫、感染的機會[13]。

腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中，應(yīng)用傳統(tǒng)分層縫合，常因創(chuàng)面張力較大，導(dǎo)致縫合后線結(jié)無法打緊，易殘腔關(guān)閉不嚴(yán)，術(shù)后瘤腔易發(fā)生血腫、發(fā)熱、切口愈合不良[14]。結(jié)合林仲秋[15]開腹子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用棒球縫合法及本研究，雖然兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后血紅蛋白差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)后瘤腔閉合方面，采用單層連續(xù)內(nèi)翻縫合術(shù)時縫線可很好地壓迫子宮平滑肌，且子宮創(chuàng)面均勻受力，漿肌層不易被縫線切割，針眼不易滲血[16]，縫合后瘤腔緊閉不易形成血腫，達到止血目的，較分層縫合術(shù)式更有優(yōu)勢。

腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)分層縫合，縫合基底層時，需要精準(zhǔn)進針、出針，對術(shù)者縫合技術(shù)要求高?？p合基底層，打結(jié)時線結(jié)容易松開，必要時需開第4個操作孔，打結(jié)時需助手夾線結(jié)防止線結(jié)松開，使手術(shù)時間明顯延長。采用單層連續(xù)內(nèi)翻縫合術(shù)，無需縫合基底層，明顯簡化縫合過程，可使手術(shù)時間明顯縮短。單層連續(xù)內(nèi)翻縫合術(shù)，創(chuàng)面對稱地縫合，且漿膜面內(nèi)翻，故縫合后的子宮創(chuàng)面光滑，可達到減少術(shù)后粘連的效果。單層連續(xù)內(nèi)翻縫合術(shù)，是否導(dǎo)致肌性對合不良，再次妊娠是否容易導(dǎo)致子宮破裂，有待今后進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用單層連續(xù)內(nèi)翻縫合子宮創(chuàng)面，簡化子宮創(chuàng)面縫合步驟，縮短手術(shù)時間，子宮創(chuàng)面止血效果好，可以完全漿膜化，利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。

[參考文獻]

[1]Chang CC，Chen W.A comparison of surgical outcomes between laparoscopic and open myomectomy in southern Taiwan[J].Int J Gynaecol Obstet，2012，119（2）：189-193.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：310-313.

[3]閆莉，蘇紅，榮風(fēng)年.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（8）：704-706.

[4]Saha MM，Khushboo，Biswas SC，et al.Assessment of blood loss in abdominal myomectomy by intramyometrial vasopressin administration versus conventional tourniquet application[J].J Clin Diagn Res，2016，10（5）：10-13.

[5]Aoki D.Laparoscopic surgery for early ovarian cancer[J].J Gynecol Oncol，2014，25（3）：168-169.

[6]KOO YJ，LEE JK，LEE YK，et al.Pregnancy outcomes andrisk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy：a single-center experience and literature review[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6）：1022-1028.

[7]Kim ML，Cho YJ，Kim JM，et al.Simplifying laparoscopic runningsuture line utilizing"Puller"technique：demonstration in laparoscopic myomectomy[J].Surg Endosc，2013，27（5）：1846.

[8]Parker WH，Rodi IA.Patient selection for laparoscopic myomectomy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，1994，2（1）：23-26.

[9]Holub Z.Laparoscopic myomectomy：indications and limits[J].Ceska Gynekol，2007，72（1）：64-68.

[10]Stoica RA，Bistriceanu I，Sima R，et al.Laparoscopic myomectomy[J].J Med Life，2014，7（4）：522-524.

[11]Donnez J，Dolmans MM.Uterine fibroid management：from the present to the future[J].Hum Reprod Update，2016，22（6）：665-686.

[12]Flyckt R，Coyne K，F(xiàn)alcone T.Minimally invasive myomectomy[J].Clin Obstet Gynecol，2017，60（2）：252-272.

[13]郭載欣，鄧姍，巨大子宮肌瘤的手術(shù)選擇[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志2017，26（10）：1044-1046.

[14]王一子，歐陽玲.棒球式縫合在腹腔鏡子宮肌瘤核除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)2016，24（24）：3981-3984.

[15]林仲秋.子宮肌瘤手術(shù)治療[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2012，31（3）：38-40.

[16]王智宇，張燕，張彥琴，等.棒球縫合法在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的運用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，38（9）：1066-1068.

（收稿日期：2018-05-16 本文編輯：崔建中）