提高安全性是綠色電生理發(fā)展的永恒主題

潘鋒

以“心隨綠動(dòng)，健康同行”為主題的“第一屆全國(guó)綠色電生理會(huì)議”9月21～22日在廣州舉行。本屆大會(huì)由中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)、中國(guó)心臟學(xué)會(huì)主辦，廣東省人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、中國(guó)綠色電生理聯(lián)盟等協(xié)辦，來自全國(guó)的300多位專家學(xué)者圍繞射頻消融基礎(chǔ)研究和綠色電生理臨床實(shí)踐進(jìn)展等展開了深入研討。大會(huì)執(zhí)行主席、廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任薛玉梅教授在接受采訪時(shí)介紹了房顫射頻消融常見的并發(fā)癥和處理預(yù)防方法。她強(qiáng)調(diào)，提高技術(shù)操作安全性是綠色電生理發(fā)展永恒的主題。

心包壓塞應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

薛玉梅教授介紹說，房顫射頻消融常見并發(fā)癥主要包括與導(dǎo)管操作有關(guān)的并發(fā)癥、與消融損傷有關(guān)的并發(fā)癥、與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥和血管相關(guān)并發(fā)癥等。消融導(dǎo)管或?qū)Ыz打結(jié)、斷裂，纏繞到組織或?qū)Ч芮度腚焖鞫紩?huì)導(dǎo)致出現(xiàn)與導(dǎo)管操作有關(guān)的并發(fā)癥，因此手術(shù)前要仔細(xì)檢查導(dǎo)管的完整性和穩(wěn)定性，術(shù)中在血管分叉或主動(dòng)脈處要松解導(dǎo)管，為防止導(dǎo)管嵌入腱索要規(guī)范操作導(dǎo)管，彎進(jìn)直出，一旦發(fā)生導(dǎo)管嵌入，往往需要行外科手術(shù)。

薛玉梅教授介紹，在與導(dǎo)管操作有關(guān)的并發(fā)癥中，心包壓塞是術(shù)中遇到的比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果觀察不仔細(xì)或處理不及時(shí)將會(huì)造成嚴(yán)重后果。心包壓塞不僅僅只發(fā)生在消融階段，在手術(shù)中的各個(gè)環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)，如冠狀竇或右心室電極導(dǎo)管放置、房間隔穿刺等階段。急性心包壓塞造成的心臟穿孔可以發(fā)生在任何部位，如心室穿孔、冠狀靜脈竇穿孔、左心房穿孔、右心房穿孔、導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈竇穿入心包等，其原因主要是放置電極時(shí)張力過大或消融時(shí)焦痂粘連和爆裂傷。統(tǒng)計(jì)顯示，心包壓塞的整體發(fā)生率并不高，約0.5%～1%。隨著技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)者熟練程度的提高，特別是在手術(shù)量大的醫(yī)院，心包壓塞發(fā)生率更低。預(yù)防心包壓塞發(fā)生，手術(shù)前要重視解剖的學(xué)習(xí)，手術(shù)中要操作輕柔，規(guī)范化流程，消融時(shí)把握好壓力，避免壓力過高或消融時(shí)間過長(zhǎng)。

薛玉梅教授強(qiáng)調(diào)說，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包壓塞非常重要，射頻消融治療中一定要密切觀察患者反應(yīng)和生命體征，出血量越大的患者反應(yīng)會(huì)越突然。急性心包壓塞時(shí)200 mL左右的出血量都會(huì)導(dǎo)致患者血壓下降，意識(shí)障礙，出現(xiàn)抽搐，因此要求術(shù)者在操作過程中密切觀察各種儀器的監(jiān)測(cè)參數(shù)，如血壓、血氧、電生理信息、壓力信息、鹽水灌注的溫度、速度、壓力、時(shí)間等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳緩慢、血壓降低，疑似急性心包壓塞時(shí)，首先要考慮心包壓塞，同時(shí)盡快排除迷走神經(jīng)反射。

急性心包壓塞時(shí)患者臨床常表現(xiàn)為煩躁、淡漠、面色蒼白，血壓降低，心率多減慢，嚴(yán)重者意識(shí)喪失，呼吸心跳停止，心電監(jiān)護(hù)和血氧指標(biāo)等異常；X線透視下觀察心影增大，心影搏動(dòng)減弱或消失，心臟超聲顯示心包積液或心包壓塞征。心臟超聲是確診心包壓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。如果患者血壓下降不明顯，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可繼續(xù)觀察和心臟超聲監(jiān)測(cè)；如果血壓下降非常明顯，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，要在X線透視和造影劑指示下立即行心包穿刺引流，及時(shí)果斷地把心包積液引流出來并保留引流管，根據(jù)后續(xù)情況持續(xù)抽取液體和心臟超聲觀察。心包穿刺引流后，一般患者的血壓等生命體征將逐漸穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)。

薛玉梅教授說，如果反復(fù)穿刺引流不見效果，每小時(shí)引流>50～100 mL，就要考慮患者有持續(xù)性出血，需要外科手術(shù)修補(bǔ)治療。手術(shù)修補(bǔ)的指征是穿刺或引流困難，或穿刺引流后通暢但仍“出血不止”?！俺鲅恢埂笔侵笍男陌耆槌龇e血后1 h內(nèi)仍持續(xù)引流出同等量以上的新的積血，才能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況，外科開胸可在手術(shù)室或?qū)Ч苁疫M(jìn)行。薛玉梅教授強(qiáng)調(diào)，診斷不及時(shí)，處理不果斷，外科手術(shù)修補(bǔ)條件不具備通常是急性心包壓塞患者常見的死亡原因，因此射頻消融治療要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)心包壓塞及時(shí)果斷地判斷和處理是保障患者安全的關(guān)鍵。

并發(fā)癥重在預(yù)防

薛玉梅教授介紹說，房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是射頻消融中常見的并發(fā)癥，可見于各種導(dǎo)管消融治療中，如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、特發(fā)性左室室速（ILVT）、WPW綜合征、房速、房撲、房顫等。傳導(dǎo)阻滯發(fā)生與多種因素有關(guān)，如患者自身易損性，快、慢徑距離，消融位置，能量釋放方法，消融終點(diǎn)，醫(yī)生對(duì)導(dǎo)管的控制能力，阻滯征象及監(jiān)控能力等。有文獻(xiàn)報(bào)道，冷凍消融可避免AVB，特別適用于兒童和青少年。術(shù)者應(yīng)密切觀察患者心電圖變化情況，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)征象及時(shí)停電不會(huì)導(dǎo)致阻滯。間隔旁路或房速消融AVB重在預(yù)防。室速發(fā)作時(shí)多呈現(xiàn)VA分離，損傷AVN或His并造成阻滯時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，因此不能在持續(xù)室速發(fā)作過程中，在臨近AVN或His處長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)秒）消融。此外，心臟損傷后綜合征也容易被忽視，患者表現(xiàn)為胸痛劇烈，胸腔積液，低熱，一般出現(xiàn)在術(shù)后2～3 d。早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥處理，患者預(yù)后良好。

廣東省人民醫(yī)院電生理團(tuán)隊(duì)完成的“Para-Hisian 旁路或VAs消融靶點(diǎn)的安全性研究”顯示：在His周圍區(qū)域以不同功率和脈寬起搏，如果能夠奪獲His束，消融會(huì)導(dǎo)致不同程度的希-浦氏系統(tǒng)損傷（病理結(jié)果），提示臨床上遇到這種情況需謹(jǐn)慎放電；如果不能奪獲His束，提示局部的H波是遠(yuǎn)場(chǎng)電位，此處消融是安全的，病理結(jié)果提示無希-浦氏系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。這一研究結(jié)果應(yīng)用在臨床指導(dǎo)Para-Hisian的旁路或室早/室速靶點(diǎn)安全性判斷，可有效安全指導(dǎo)此類心律失常消融，提高有效性和安全性。相關(guān)臨床研究結(jié)果發(fā)表在2017年的Circ AE及2018年的Heart Rhythm雜志上。

薛玉梅教授介紹，與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥包括誤穿刺到鎖骨下動(dòng)脈，氣胸及血?dú)庑?，血腫，動(dòng)脈靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤等。為避免誤穿刺到鎖骨下動(dòng)脈應(yīng)采用負(fù)壓穿刺，確保導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，拔鞘后一旦出現(xiàn)不明原因的血壓下降，心率加快，要考慮穿刺并發(fā)癥，及時(shí)盡早外科修補(bǔ)。預(yù)防氣胸和血?dú)庑匾莆照_的鎖骨下靜脈穿刺方法，體型極瘦或過于肥胖者建議改為穿刺頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)股靜脈。血腫并發(fā)癥可出現(xiàn)在頸部血腫，鎖骨下皮下血腫，腹膜后血腫，腹股溝血腫，有的血腫與血管穿刺部位無關(guān)，但與抗凝有關(guān)。壓迫不當(dāng)、動(dòng)脈硬化、血管穿刺位置或方向不妥、穿刺鞘管大小不合適、制動(dòng)時(shí)間不夠，抗凝治療等都是導(dǎo)致出現(xiàn)血腫的重要原因。預(yù)防假性動(dòng)脈瘤要選擇正確的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，一旦發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，可考慮在假腔內(nèi)注射凝血酶。動(dòng)脈靜脈瘺可觀察一段時(shí)間，如果長(zhǎng)期不閉合或分流量大，可酌情行外科手術(shù)修補(bǔ)。血管相關(guān)并發(fā)癥包括血管夾層和冠狀動(dòng)脈急性閉塞。預(yù)防血管夾層要求術(shù)者輕柔操作導(dǎo)管，導(dǎo)絲與鞘管協(xié)調(diào)配合，對(duì)于血管迂曲者使用長(zhǎng)鞘，回撤鞘管時(shí)，大頭出鞘同步回撤。預(yù)防冠狀動(dòng)脈急性閉塞要熟悉冠狀動(dòng)脈走行，避免冠狀動(dòng)脈內(nèi)放電，左室流出道消融同時(shí)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。

其他少見的導(dǎo)管消融并發(fā)癥有肺靜脈狹窄、心房-食管瘺和膈神經(jīng)麻痹等。肺靜脈狹窄已經(jīng)較為少見，多是由于肺靜脈內(nèi)消融，能量過大，時(shí)間過長(zhǎng)所致。心房-食管瘺發(fā)生率約為0.03%，是由于消融能量過大穿透心房損傷食管所致，臨床表現(xiàn)為高熱、驚厥、多發(fā)心腦血管栓塞，大量嘔血，少有幸存者。因此對(duì)術(shù)后出現(xiàn)高熱、心包炎樣胸痛、多發(fā)性栓塞癥狀者須高度警惕心房-食管瘺，CT、MRI可確診，此類患者嚴(yán)禁經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖或胃鏡檢查。由于消融損傷膈神經(jīng)所導(dǎo)致的膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率為0%～0.48%，右膈神經(jīng)臨近上腔靜脈和右上肺靜脈，并沿著右房游離壁后側(cè)下行；左膈神經(jīng)靠近心大靜脈、左心耳、左室游離壁，術(shù)者只要清楚地了解膈神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)就可避免損傷。膈神經(jīng)麻痹臨床表現(xiàn)為氣短、咳嗽、呃逆、肺不張、胸痛、胸積液，X線可確診。房顫射頻消融術(shù)中氣體栓塞發(fā)生率較低且可避免，術(shù)中若排氣管報(bào)警，需要立刻拔出導(dǎo)管直至排除故障。

薛玉梅教授認(rèn)為，房顫射頻消融術(shù)后患者適當(dāng)留院觀察是必要的，有利于發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處置遲發(fā)性心包填塞、圍術(shù)期腦梗死、早期各種心律失常和血腫等，最大限度地降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全。由于老年人心腦血管功能較差，身體基礎(chǔ)狀況相對(duì)較差，術(shù)中更容易在術(shù)中出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此對(duì)老年患者要特別注意觀察。

薛玉梅教授說，從完全X線指導(dǎo)下消融到心腔內(nèi)超聲輔助房間隔穿刺、非接觸性建模，到全類型全過程的全三維消融，前輩學(xué)者們歷盡艱辛，引領(lǐng)心臟電生理介入治療步入“無鉛無掛”的綠色時(shí)代，也讓更多的年輕醫(yī)生縮短了探索過程，能在短時(shí)間內(nèi)掌握很多復(fù)雜的先進(jìn)電生理消融技術(shù)并用于臨床解決疑難問題，綠色電生理醫(yī)生已成為非常幸福和幸運(yùn)的一種職業(yè)。

薛玉梅教授認(rèn)為，二維是一個(gè)抽象的平面，雖然三維在空間上、時(shí)間上為術(shù)者提供了更豐富的信息，但要準(zhǔn)確把握和充分理解三維信息，需要有扎實(shí)的二維解剖空間想象能力，缺少了二維空間想象僅憑三維信息進(jìn)行消融，有可能存在一些安全方面的隱患。提高綠色電生理安全性不能缺少二維解剖空間想象這一扎實(shí)基本功，年輕醫(yī)生可以通過教材學(xué)習(xí)，尸體解剖，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及模擬訓(xùn)練各種途徑，強(qiáng)化自身基本功訓(xùn)練。提高綠色電生理安全性和有效性還需不斷改進(jìn)技術(shù)，提高可視化水平，可視化是提高安全性的重要手段。一個(gè)醫(yī)生或一個(gè)團(tuán)隊(duì)只有掌握了扎實(shí)的基本功，同時(shí)又能運(yùn)用好現(xiàn)代綠色電生理技術(shù)，才能真正做到保障患者安全。

綠色電生理的新視界、新技術(shù)

大會(huì)執(zhí)行主席、北京安貞醫(yī)喻榮輝教授說，近年來綠色電生理成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域新技術(shù)的排頭兵，“健康、安全、精準(zhǔn)、高效”的綠色電生理技術(shù)是心律失常介入治療30多年經(jīng)驗(yàn)積累與現(xiàn)代三維影像技術(shù)的完美結(jié)合，使患者和醫(yī)生共同獲益。綠色電生理技術(shù)的創(chuàng)新和開放代表了心律失常介入治療的未來發(fā)展方向。在無射線綠色電生理時(shí)代，觀察介質(zhì)及觀察方式均發(fā)生變化，從二維到三維，從普通X線到超聲，三維導(dǎo)航系統(tǒng)、圖像融合技術(shù)、磁導(dǎo)航技術(shù)、壓力導(dǎo)管技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，科技進(jìn)步為綠色電生理發(fā)展提供了強(qiáng)大技術(shù)支撐。

喻榮輝教授介紹，此前傳統(tǒng)的介入方法是在X線指導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融，但是這種方法存在很多弊端，如對(duì)心臟的準(zhǔn)確結(jié)構(gòu)反映不夠清晰，孕婦等部分人群不耐受射線等，因此需要有更加安全、精準(zhǔn)和高效的手術(shù)操作方式。全程無射線房顫消融術(shù)（T3D技術(shù)）改變了介入世界的“視界觀”，從第一視界轉(zhuǎn)變到第二視界，從2D到3D，從“看到”到“摸到”。第一視界即二維視界，“所見即所得”，部分技術(shù)也可非接觸性重建三維結(jié)構(gòu)，但非接觸性重建三維結(jié)構(gòu)沒有電位，代表技術(shù)是X線、心腔內(nèi)超聲（ICE）。第二視界是通過導(dǎo)管接觸性重建的一個(gè)全三維視界，“所到即所得”，代表技術(shù)是T3D。第一視界的ICE技術(shù)是最好的無射線介入技術(shù)之一，有助于操作時(shí)的準(zhǔn)確定位，非接觸性構(gòu)建三維模型，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)消融損傷、新鮮血栓等，可用于ASD/PFO封堵術(shù)、VSD封堵術(shù)、肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)、二尖瓣成形術(shù)等，在綠色電生理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，但也存在小型化ICE探頭分辨率有待提高等方面的問題。

以T3D技術(shù)為代表的第二視界技術(shù)是中國(guó)原創(chuàng)技術(shù)，其含義一是Total 3D，從血管穿刺、構(gòu)建模型、消融和驗(yàn)證的手術(shù)全過程應(yīng)用三維技術(shù)；二是適用于全類型心律失常；三是Touch 3D，即接觸性建模并使用SmartTouch壓力導(dǎo)管。壓力感知導(dǎo)管和PentaRay多極電極等技術(shù)是導(dǎo)管操作的里程碑事件，確保了綠色電生理手術(shù)的安全和精準(zhǔn)。有統(tǒng)計(jì)顯示，T3D一次穿刺成功率可達(dá)94%。新視界關(guān)鍵點(diǎn)是通過三維導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了全面可靠的可視化，即導(dǎo)管可視化、器械可視化、心腔可視化和數(shù)據(jù)可視化，T3D導(dǎo)管操作的核心理念是固化操作和量化參數(shù)。綠色電生理全三維技術(shù)較X線更為安全，操作更簡(jiǎn)化，T3D理念帶來零射線標(biāo)測(cè)電極放置、精確量化解剖建模、三維房間隔穿刺、三維量化導(dǎo)管操控、T3D零射線起搏器植入等，實(shí)現(xiàn)了介入心臟電生理操作技術(shù)的全面變革，但一定要嚴(yán)格操作，規(guī)范化培訓(xùn)，不可為無線而無線。喻榮輝教授認(rèn)為，綠色電生理的發(fā)展方向可能是第一視界和第二視界的結(jié)合，各自代表方法是超聲技術(shù)和T3D技術(shù)，具體運(yùn)用中的體現(xiàn)則是ICE導(dǎo)管、壓力導(dǎo)管和多極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，但要根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院彭健教授介紹了“新一代壓力導(dǎo)管STSF使用體會(huì)”。STSF消融導(dǎo)管由監(jiān)測(cè)發(fā)射線圈并記錄彈簧的微運(yùn)動(dòng)位置傳感器，與貼靠壓力產(chǎn)生一致運(yùn)動(dòng)的精密彈簧，發(fā)送導(dǎo)管位置信息的頭端發(fā)射線圈和多孔頭端等組成。STSF消融導(dǎo)管是目前唯一一種同時(shí)結(jié)合壓力技術(shù)及多孔頭端的導(dǎo)管。研究顯示，與SMART-AF研究相比，手術(shù)時(shí)間縮短19%，消融時(shí)間縮短14%，X線透視時(shí)間縮短55%，可主動(dòng)測(cè)量貼靠力穩(wěn)定性和導(dǎo)管頭端方向，并可無縫集成到CARTO3電生理導(dǎo)航系統(tǒng)。彭健教授介紹，比較兩個(gè)獨(dú)立的前瞻性非隨機(jī)IDE試驗(yàn)數(shù)據(jù)，STSF消融導(dǎo)管使用的液體量減少了52%，多孔頭端設(shè)計(jì)可以保證導(dǎo)管頭端的均勻高效灌注，這一設(shè)計(jì)可以在不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的前提下增加消融損傷的深度。彭健教授認(rèn)為，STSF消融導(dǎo)管操縱性好，安全有效，信號(hào)清晰，保證了手術(shù)的成功率。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院楊延宗教授介紹，2013年北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授和喻榮輝教授等建立了房顫無射線操作規(guī)范并全面推廣與實(shí)施T3D先進(jìn)理念，中國(guó)的綠色電生理走在了世界前列。在馬長(zhǎng)生教授指導(dǎo)下，喻榮輝教授作為第一術(shù)者成功演示了穿間隔后零射線房顫手術(shù)，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早提出綠色電生理概念的研究者之一，青島阜外醫(yī)院和馬長(zhǎng)生教授團(tuán)隊(duì)合作于2017年9月建成了國(guó)際首家無射線導(dǎo)管室，成為綠色電生理領(lǐng)域的標(biāo)志性事件。2016年10月12日，中國(guó)綠色電生理聯(lián)盟在第27屆長(zhǎng)城會(huì)期間正式成立，目前國(guó)內(nèi)已有32家分會(huì)，綠色電生理理念正在被全國(guó)越來越多的醫(yī)生所接受，中國(guó)綠色電生理事業(yè)發(fā)展步入快速發(fā)展期。

專家簡(jiǎn)介

薛玉梅，女，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任，兼任中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律分會(huì)委員，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)房顫專業(yè)委員會(huì)委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)綠色電生理聯(lián)盟聯(lián)合主席等。