帶針胸管法治療外傷性血?dú)庑?0例臨床分析

朱振治

【摘要】 目的：探討帶針胸管法治療外傷性血?dú)庑氐男Ч?。方法：擇取筆者所在醫(yī)院2016年2月-2018年2月診療的30例外傷性血?dú)庑鼗颊邽檠芯繉?duì)象，借助帶針胸管法救治方式，鑒別患者救治效果。結(jié)果：30例患者中，治愈25例，占比83.33%；有效4例，占比13.33%；死亡1例，占比3.34%。結(jié)論：在外傷性血?dú)庑鼐戎沃?，帶針胸管法治療操作尤為?jiǎn)便，且存在創(chuàng)傷小、治療總有效率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，故值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 帶針胸管法； 外傷性血?dú)庑兀?治療效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.059 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）24-0-02

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步發(fā)展，由各類原因?qū)е碌男夭縿?chuàng)傷比例逐漸增多，特別是創(chuàng)傷性血?dú)庑氐某霈F(xiàn)，作為常見急癥應(yīng)立即處理，否則會(huì)在大量液氣體的作用下，引起患者呼吸窘迫，危及其生命安全。目前，胸腔閉式引流能夠?yàn)榛颊呲A得搶救時(shí)機(jī)的同時(shí)，預(yù)防胸腔積氣或積血等現(xiàn)象，促使患者肺組織可在早期膨脹的條件下，避免出現(xiàn)肺部感染、肺不張、膿胸等并發(fā)癥。尤其是在輔助帶針胸管法治療，更是起到縮短手術(shù)時(shí)間、簡(jiǎn)化手術(shù)流程的效果[1]。鑒于此，擇取筆者所在醫(yī)院2016年2月-2018年2月診療的30例外傷性血?dú)庑鼗颊邽檠芯繉?duì)象，探討帶針胸管法治療外傷性血?dú)庑氐男Ч?，詳?xì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取筆者所在醫(yī)院2016年2月-2018年2月診療的30例外傷性血?dú)庑鼗颊邽檠芯繉?duì)象。男18例、女12例；年齡17～85歲，中位數(shù)（51±34）歲；致傷原因：交通事故15例、跌倒摔傷6例、高處墜落6例、火器傷1例、打擊傷1例、銳器傷1例；合并傷：腦挫傷4例、肝脾破裂7例、鎖骨骨折8例、骨盆骨折4例、四肢骨折7例。研究在筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的情況下實(shí)施，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

材料：一次性帶針胸管（臺(tái)灣太平洋公司提供，20Fr、24Fr、28Fr、32FR等規(guī)格），且頂端存在1～2個(gè)橢圓形側(cè)孔，帶有刻度；1個(gè)擴(kuò)創(chuàng)包；1套一次性水封瓶等。

30%以上創(chuàng)傷性血?dú)庑卣?，置入上胸部引流管，即在鎖骨中線處，第2～3肋置入；少量、中量氣胸者施以下胸部引流管置入，即在腋中線、腋后線，第5～6肋處置入；協(xié)助患者保持半臥位，抬高上肢使其處于抱頭狀態(tài)，且將頭轉(zhuǎn)至健側(cè)；常規(guī)消毒，以1%利多卡因予以局部浸潤麻醉處理，在適宜肋間處切開皮膚組織，將氣胸引流切口控制在5～7 mm，血胸切口控制在8～15 mm；以血管鉗，剝離肋間筋膜和肌層；左手食指或手拇指固定在針尖導(dǎo)管處，預(yù)防刺入過深，右手固定帶針胸管針芯，以適宜的力度將其刺入患者胸腔，待出現(xiàn)落空感時(shí)，即可拔出針芯，再刺入胸管直至側(cè)孔深度；選擇血管鉗固定引流管，和水封瓶間予以連接，放開血管鉗，檢測(cè)引流管是否通暢，以便將其調(diào)整直至最佳位置和深度；在胸腔切口處縫合2針固定吊管，以同線輪扎引流管的方式，時(shí)刻記錄導(dǎo)管刻度，再經(jīng)“Y”紗布覆蓋，將導(dǎo)管固定在身[2-3]。

同時(shí)，還應(yīng)保證有效引流，即將引流管固定在床沿處，預(yù)防翻身、牽拉等作用下引起的引流口疼痛、引流管脫出等問題；搬運(yùn)患者時(shí)，以雙鉗夾管固定引流管，預(yù)防氣體反流和引流管滑脫；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置于膝關(guān)節(jié)下側(cè)，且處于密封狀態(tài)；密切監(jiān)測(cè)水封管內(nèi)液面波動(dòng)；檢查引流是否通暢，引流管是否正常排氣排液；長玻璃管內(nèi)水柱是否上下波動(dòng)在4～6 cm；若引流正常，則引流管內(nèi)存在氣泡，且引流液為血性，隨之氣泡減少，引流液轉(zhuǎn)為淡紅色、血清樣；24～48 h時(shí)水柱無任何變化，且無氣體、液體排出或引流量<50 ml，在X線片檢查無殘腔且肺膨脹良好，可拔除引流管。

療效標(biāo)準(zhǔn)：包含治愈、有效、死亡三項(xiàng)指標(biāo)。治愈：患者外傷性血?dú)庑匕Y狀已完全消失，呼吸功能恢復(fù)良好；有效：患者外傷性血?dú)庑匕Y狀已得到顯著改善，且呼吸功能存在短暫性障礙。

2 結(jié)果

30例患者中，治愈25例，占比83.33%；有效4例，占比13.33%；死亡1例，占比3.34%。

3 討論

相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，胸外傷患者中，70%以上均存在不同程度的血胸，而絕大多數(shù)患者需施以胸腔閉式引流，方可保證其生命安全。但是，在諸多因素的制約下，胸外傷主要以非手術(shù)療法、閉式引流術(shù)為主導(dǎo)，而剖胸手術(shù)僅為10%。傳統(tǒng)引流管的使用，未標(biāo)識(shí)刻度，使其在刺入胸腔內(nèi)，難以精準(zhǔn)把控其深度，造成胸腔臟器損傷，特別是早期裂傷。一次性帶針胸管在閉式引流術(shù)中的使用，能夠在彌補(bǔ)傳統(tǒng)引流術(shù)操作復(fù)雜、搶救不及時(shí)、術(shù)后感染多等問題的同時(shí)，以簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，成為胸外傷危重患者治療的首選方案。再者，帶針胸管法還呈現(xiàn)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、易處理、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，深受患者及主治醫(yī)師的認(rèn)可[4-5]。

3.1 外傷性血?dú)庑匕Y狀表現(xiàn)

在胸外傷患者中，血?dú)庑囟嘁詥为?dú)發(fā)生和合并發(fā)生的現(xiàn)象為主，如閉合胸壁損傷、胸膜聯(lián)合傷、肋骨骨折與爆震傷、縱隔上及挫傷窒息等。對(duì)此，若患者出現(xiàn)胸部外傷，則應(yīng)檢查其是否表現(xiàn)為血?dú)庑兀魹樾×?，閉合性氣胸肺部萎陷20%～25%，可自行吸收；若為大量出血、高壓積氣患者，則應(yīng)立即施以有效的處理。簡(jiǎn)而言之，若患者存在以下癥狀，則應(yīng)鑒別是否存在血?dú)庑?，即是否存在血容量不足的狀態(tài)；是否存在呼吸功能障礙；是否存在張力性氣胸和心包填塞；是否存在多發(fā)肋骨骨折、嚴(yán)重血胸、氣胸和血?dú)庑兀皇欠翊嬖诳v隔損傷即膈肌破裂；是否存在主動(dòng)脈、分支動(dòng)脈破裂；是否存在心臟損傷[6-7]。

若患者表現(xiàn)為外傷性血?dú)庑?，則應(yīng)在滿足開胸手術(shù)指證的條件下，施以對(duì)癥處理，即胸腔呈現(xiàn)活動(dòng)性出血，血壓驟降；大咳血，且不止；心臟血管損傷、食管破裂、膈肌破裂；血胸雖已清除，但引流不徹底，出現(xiàn)胸內(nèi)血凝塊；抗休克效果不良；張力性氣胸；支氣管破裂；引流瓶內(nèi)出現(xiàn)大量溢氣，但肺不張者[8]。

3.2 致病機(jī)制

針對(duì)外傷性血?dú)庑兀饕獊碓从趦牲c(diǎn)，即開放性胸部損傷，使之在胸內(nèi)器官無損傷的條件下，氣體由胸壁傷口滲入；胸壁存在穿透?jìng)覍?duì)肺、支氣管和氣管等臟器造成傷及，使之出現(xiàn)不同程度的臟器裂口、胸壁傷口。而閉合性胸部損傷，則由肺破裂、氣管或支氣管斷裂等問題引起。對(duì)機(jī)體的危害，包含以下幾種：積氣或積血大面積占據(jù)胸腔容積，導(dǎo)致肺組織嚴(yán)重壓縮，引起肺擴(kuò)張受限、呼吸面積縮減等問題；縱隔移位；胸內(nèi)臟器壓力驟升且收到擠壓，引起靜脈回流功能障礙。

3.3 注意事項(xiàng)

在帶針胸管法治療外傷性血?dú)庑貢r(shí)，應(yīng)對(duì)以下操作事項(xiàng)予以關(guān)注，即按照損傷部位、體型的不同，擇優(yōu)選擇胸管規(guī)格；穿刺部位應(yīng)和胸壁凹陷區(qū)處于安全距離，預(yù)防胸壁再次損傷；氣胸患者穿刺部位應(yīng)在鎖骨中線、第2肋間處，血胸患者則在腋中線、第5～6肋間處，若患者存在臟器合并損傷時(shí)，膈肌可能存在上移狀態(tài)；保證肋骨位骨膜的麻醉效果，若出現(xiàn)疼痛則會(huì)使肋間收縮強(qiáng)烈，縮小其間隙，不利于大號(hào)胸管的刺入，還可在某種程度上增加患者痛苦；硅膠管刺入不可過深，為6～7 cm即可，以此預(yù)防肺損傷、縱隔損傷；置入引流管后應(yīng)對(duì)其施以定時(shí)擠壓，即0.5 h擠壓1次，避免血凝塊阻塞，以此保證引流管的暢通；鼓勵(lì)患者正確咳嗽，以此借助膨肺提高胸膜腔壓力，加快氣體、血液間的排出；施行引流術(shù)操作時(shí)，應(yīng)保證手術(shù)切口的合理性，即在肌層和筋膜分離的同時(shí)，預(yù)防皮下氣腫[9-10]。

3.4 帶針胸管法優(yōu)點(diǎn)

帶針胸管前端為圓形平面，且胸管處存在顯影線，復(fù)查時(shí)能夠精準(zhǔn)掌握胸管位置，便于對(duì)其深度、方向的調(diào)整，必要時(shí)還可對(duì)引流管位置加以調(diào)整；內(nèi)含針芯，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)；組織相容性最為適宜，可在相對(duì)封閉的環(huán)境下置管；對(duì)胸腔局部存在極強(qiáng)的封閉性，不易出現(xiàn)繼發(fā)感染；胸管前端處可見側(cè)孔，材質(zhì)相對(duì)柔軟，便于擠壓，且不易出現(xiàn)血塊滯留和堵管等問題；胸管處存有刻度、透明，便于精準(zhǔn)掌握管內(nèi)動(dòng)態(tài)，以便達(dá)到最佳引流效果[11]。

3.5 合并傷治療

胸外傷患者，多以交通事故傷為主，且部分患者還存在合并傷。對(duì)此，應(yīng)在體查時(shí)，做好致命傷的處理工作，按照“前急后緩”的原則，鼓勵(lì)多科室同時(shí)作業(yè)，預(yù)防漏診。例如：若患者存在肝脾破裂、四肢開放性骨折、顱內(nèi)血腫等合并傷，應(yīng)在呼吸暢通的條件下，施以急診手術(shù)治療[12]。

3.6 浮動(dòng)胸壁處理

若要避免浮動(dòng)胸壁下反常呼吸問題，可借助棉墊的使用，對(duì)胸部軟化區(qū)予以壓迫，以此起到相應(yīng)的急救效果，必要情況下，呼吸機(jī)輔助呼吸也是急救措施的首選方案。本文中涉及的浮動(dòng)胸壁患者，主要施行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定操作。目前，肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定涉及傳統(tǒng)鋼板、螺絲釘、鋼絲和純鈦?zhàn)バ欣吖墙庸前濉⒖晌绽吖轻數(shù)?，特別是純鈦?zhàn)バ欣吖墙庸前宓倪x擇，以操作簡(jiǎn)便、組織相容型性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，逐步取締傳統(tǒng)棉墊壓迫法的地位。

總之，在外傷性血?dú)庑鼐戎沃校瑤п樞毓芊ㄖ委煵僮饔葹楹?jiǎn)便，且存在創(chuàng)傷小、治療總有效率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，故值得推廣。

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（收稿日期：2018-04-08）