下肢淋巴水腫治療的最新進展

李杰　高子辰　宋奎全

【摘要】 在臨床上，目前對下肢淋巴水腫的治療主要集中在早期治療，以預(yù)防病變的發(fā)展，而對晚期病例的治療尚不能獲得滿意結(jié)果。西醫(yī)治療下肢淋巴水腫以對癥處理為主，局部可用彈力繃帶包扎，中醫(yī)治療下肢淋巴水腫以中藥辨證論治為主，配合物理療法。對于下肢淋巴水腫的整個疾病過程，目前臨床治療沒有一個統(tǒng)一的標準，故在臨床工作中需要進行總結(jié)，以指導(dǎo)臨床治療。

【關(guān)鍵詞】 淋巴水腫； 治療； 最新進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.24.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）24-0-04

The Latest Progress in the Treatment of Lower limb lymphedema/LI Jie，GAO Zichen，SONG Kuiquan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（24）：-186

【Abstract】 In clinic，the treatment of lower limb lymphedema is mainly focused on early treatment，in order to prevent the development of lesions，but the treatment of advanced cases is not a satisfactory result.Western medicine for the treatment of lower limb lymphedema is mainly symptomatic treatment，and it can be bandaged with elastic bandage.TCM treatment of lower limb lymphedema is mainly based on TCM syndrome differentiation，combined with physical therapy.For the whole disease process of lower limb lymphedema，there is not a unified standard in clinical treatment at present.Therefore，we need to summarize in clinical work to guide clinical treatment.

【Key words】 Limb lymphedema； Treatment； The latest progress

First-authors address：Cao County Peoples Hospital，Cao County 274400，China

淋巴水腫是指因淋巴液回流障礙所引起的組織腫脹，主要是淋巴管阻塞和發(fā)育異常。常發(fā)生于小腿、上臂、生殖器和面部等處，有時可并發(fā)殘肢。臨床上將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性淋巴水腫兩大類，而其中繼發(fā)性的下肢淋巴水腫最為多見。早期病變皮膚柔軟，用手指按壓時可呈現(xiàn)明顯的凹陷性壓窩，抬高患處或臥床休息后腫脹可以消失或減輕。病久皮下組織發(fā)生纖維結(jié)締組織增生，肢體變粗腫而硬，皮膚增厚，彈性消失，指壓時凹陷性壓窩不明顯，休息和抬高患處都不能使腫脹消減。本病一般單側(cè)發(fā)病，嚴重者可發(fā)生慢性潰瘍，久不愈合。本病屬于中醫(yī)“大腳風”“腳氣”等范疇。1983年，國際淋巴學會主席Casley-Smith估計，全世界大約有1億4千萬人患有各種類型的淋巴水腫，其中大約有4千5百萬是肢體的淋巴水腫，并且人數(shù)越來越多。遺憾的是，目前從國內(nèi)到國際淋巴水腫的研究沒有引起醫(yī)學界的重視，WHO也沒有發(fā)布權(quán)威的專門的淋巴水腫性疾病的發(fā)病人數(shù)統(tǒng)計、分布、治療等方面的數(shù)據(jù)，相對于其他疾病的研究，嚴重滯后。而目前的臨床治療更是沒有太好的辦法。本文將近十年來治療下肢淋巴水腫的經(jīng)驗進行總結(jié)、陳述。

1 國內(nèi)下肢淋巴水腫西醫(yī)治療經(jīng)驗

鞠伶?zhèn)サ萚1]報道應(yīng)用手法淋巴引流綜合消腫療法治療雙下肢淋巴水腫，臨床效果滿意；李志連等[2]觀察血管化淋巴結(jié)移植術(shù)治療宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫療效，預(yù)后較好；陳瀅瀅[3]報道了吸脂減容術(shù)治療下肢淋巴水腫；陸平等[4]應(yīng)用人工肌泵治療下肢淋巴水腫，發(fā)現(xiàn)下肢淋巴水腫患者，堅持人工肌泵治療可以明顯改善肢體腫脹情況，對丹毒及淋巴管炎的防治也起到了積極的作用；陳雷等[5]報道通過綜合消腫療法治療婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫，是安全有效的治療方法，且能夠長期維持治療效果；孫小紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)通過行為干預(yù)能有效減輕婦科惡性腫瘤患者術(shù)后下肢水腫的癥狀、促進水腫的吸收，改善患者的生活質(zhì)量，因此應(yīng)提倡婦科惡性腫瘤患者治療后盡早采取行為干預(yù)避免或減少水腫的發(fā)生；儀赫莫仁等[7]觀察了小牛血清去蛋白注射液在老年人感染性下肢淋巴水腫綜合治療中的作用，效果滿意。

王忠堂等[8]應(yīng)用穿通支皮瓣技術(shù)治療“橡皮腿“1例，取得良好效果；柴琳琳等[9]采用改良 Charles 法治療晚期肢體淋巴水腫效果好，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣；王欣宇等[10]通過淋巴管-靜脈吻合術(shù)治療Ⅱ期前淋巴水腫的近中期療效良好，遠期療效有待進一步隨訪；曹衛(wèi)剛等[11]通過超聲抽吸法治療下肢原發(fā)性淋巴水腫安全簡便，結(jié)合彈性襪褲壓扎可望取得較好的遠期療效；侯傳強[12]通過骨髓基質(zhì)干細胞移植治療肢體淋巴水腫的研究，發(fā)現(xiàn)此方法在臨床上是有效的、可行的；施越冬等[13]采用帶蒂大隱靜脈淋巴管復(fù)合組織瓣移植結(jié)合負壓抽吸治療單側(cè)肢體繼發(fā)性淋巴水腫在臨床上具有一定的可行性；朱力等[14]觀察了應(yīng)用皮瓣橋接治療陰囊及下肢淋巴水腫的療效，效果讓人滿意；邵哲人等[15]通過自體網(wǎng)狀皮片移植治療下肢淋巴水腫，臨床上有很好的療效；于仁義等[16]于2008年再次報道病變組織切除皮膚回植術(shù)治療晚期下肢淋巴水腫的有效性；洪偉等[17]通過針刺釋放淋巴液配伍抗感染治療下肢淋巴水腫并發(fā)急性丹毒31例，效果良好；同時姚青勛等[18]等通過梅花針針刺治療下肢淋巴水腫并發(fā)急性丹毒，效果滿意。

2 國內(nèi)下肢淋巴水腫中醫(yī)治療經(jīng)驗

李金[19]通過臨床觀察，驗證了萆薢消腫丸治療肢體淋巴水腫（濕熱阻滯型）的療效，再次說明濕邪在淋巴水腫中所起的作用；董娟娟等[20]報道了武權(quán)生教授治療淋巴水腫的經(jīng)驗，就是從氣血辨治治療婦科惡性腫瘤根治術(shù)后下肢淋巴水腫，臨床效果滿意；吳建萍[21]報道崔公讓教授經(jīng)驗方治療下肢淋巴水腫，其中組成以利濕活血藥物為主，考慮疾病的病機以濕邪困阻，瘀血阻滯為主；馬躍海等[22]通過中藥內(nèi)服外治聯(lián)合淋巴引流技術(shù)治療惡性腫瘤下肢淋巴水腫的臨床療效確切；陳柏楠教授以利濕消腫、活血化瘀為主，配伍少量溫陽藥物治療下肢淋巴水腫，并配合中藥外洗治療，效果滿意。

3 國外醫(yī)學對下肢淋巴水腫的治療

Tidhar等[23]通過理療促進淋巴液回流的方法減輕了下肢淋巴水腫患者的癥狀；Bontha等[24]強調(diào)早期患者注重足部護理措施，并改變行走習慣來減輕可能發(fā)生的淋巴水腫；Eyigor等[25]報道了應(yīng)用完整的下肢按摩理療來治療一例類風濕性關(guān)節(jié)炎伴有下肢淋巴水腫的患者，效果良好；Kim等[26]研究發(fā)現(xiàn)，完整的按摩理療可以明顯減輕婦科惡性腫瘤患者下肢淋巴水腫的癥狀，提高其生活質(zhì)量；Brorson等[27]報道了一項從1993年開始的前瞻性研究，首先通過控制性壓迫將淋巴水腫控制在非凹陷狀態(tài)，然后進行吸脂，以去除剩余的多余脂肪組織，最終達到完全復(fù)位，病人持續(xù)穿壓縮衣服，在11年的隨訪中，沒有復(fù)發(fā)，極大的解除了病人的困擾；Yamamoto等[28]首先肯定了完整的按摩理療在治療下肢淋巴水腫中的作用，并進一步研究發(fā)現(xiàn)完整的按摩理療對于下肢淋巴水腫，最大的變化是在第1天的治療中，肢體周徑減少了55.5%，在第2～3天治療中，減少了11.0%，從第4～6天每天的減少量變化很小，0.1%～1.0%不等，說明在治療的初期階段，效果明顯，后期效果明顯降低；Espinosa-de-Los-Monteros等[29]報道了一個原發(fā)性下肢淋巴水腫的患者，病人在16歲時被診斷，十年后，由于雙側(cè)小腿體積的增大，持續(xù)疼痛，反復(fù)發(fā)作，并發(fā)蜂窩組織炎，無法走動，在醫(yī)院的三級護理中心接受壓迫療法和下肢、踝部和背部的環(huán)形吸脂，以消除肥厚性脂肪沉積，減少蜂窩組織炎的發(fā)展，并繼續(xù)進行壓迫治療，十四個月的隨訪顯示小腿體積隨時間沒有增加，沒有疼痛，沒有再發(fā)作蜂窩組織炎，恢復(fù)正常活動的能力，說明即使不能消除原發(fā)性淋巴水腫的根本原因，但是由于壓迫和抽脂組成的綜合治療是安全的，至少可以在短期內(nèi)控制癥狀；Lam等[30]介紹了兩名下肢淋巴水腫的患者，患有惡性腫瘤，使用使用封閉控制的皮下引流，沒有任何皮膚感染或并發(fā)癥，效果令人滿意；Eryilmaz等[31]報道了一例雙下肢淋巴水腫的患者，通過抽吸輔助的脂肪切除術(shù)來治療，效果令人滿意；Walt等 [32]通過改良的查爾斯手術(shù)方式來治療8例重度原發(fā)性淋巴水腫，將病變皮膚及皮下組織切除，采用負壓敷料覆蓋后，5～7 d

后再行植皮手術(shù)，除了輕微的并發(fā)癥包括出血等，未見明顯大的并發(fā)癥，接受該手術(shù)的患者生活質(zhì)量顯著提高，總體滿意度高；Nakao等[33]報道了完整的按摩理療（complex decongestive physiotherapy，CDP）在下肢淋巴水腫患者中的治療作用，適宜在社區(qū)中廣泛推廣，包含了四個方面的物理療法：皮膚護理、人工淋巴引流（MLD）、繃帶和運動；Karonidis等[34]分析總結(jié)了在晚期淋巴水腫的治療中，控制感染的重要性，在行查爾斯手術(shù)治療的患者中關(guān)于是否要切除足趾，以杜絕因足趾引起的感染的問題，進行了深入的探討，仔細選擇合適的患者，行正確的外科手術(shù)是治療的關(guān)鍵；Brorson等[35]報道了抽脂術(shù)在晚期下肢淋巴水腫中的療效，肯定了此術(shù)式在晚期重度淋巴水腫中的作用；保守和外科治療淋巴水腫是獨立的，聯(lián)合治療與淋巴靜脈吻合術(shù)（LVA），再加上人工按摩的越來越多，然而，由于擔心手術(shù)傷口和吻合區(qū)域損傷的問題，傳統(tǒng)的人工按摩一般從手術(shù)后3周開始，而Mihara等[36]報道了通過使用化妝滾筒代替人工按摩的方法，在術(shù)后早期使用，取得了比傳統(tǒng)的術(shù)后3周開始按摩更好的效果；下肢淋巴水腫患者行下肢淋巴管與靜脈吻合來促進淋巴回流，此手術(shù)方式已經(jīng)被大多數(shù)醫(yī)生所接受，而Yamaguchi等[37]改良了此術(shù)式，吻合時外周靜脈成角，更利于淋巴回流；Zaleska等[38]報道了在氣動壓縮治療下肢淋巴水腫的過程中，選擇合適的壓縮壓力及壓縮時間，有助于下肢淋巴水腫的更快康復(fù)；Pe?a等[39]報道了兩例下肢慢性淋巴水腫患者進行自體干細胞移植后的效果，并進行了淋巴造影以觀察治療前后淋巴管的改變；淋巴水腫的外科治療包括切除受影響的組織（切除手術(shù)），或創(chuàng)造新的淋巴連接（生理過程）的手術(shù)，Greene等[40]報道了通過輔助的脂肪切除術(shù)來治療淋巴水腫，效果滿意；Gerasimenko等[41]報道了包括新型的運動-膠帶療法、間歇式氣動壓縮和水下按摩，用于治療下肢淋巴水腫患者，該治療對淋巴和靜脈引流系統(tǒng)進行聯(lián)合刺激，效果較好；Lamprou等[42]報道了在小腿遠端的淋巴水腫治療中，應(yīng)用環(huán)繞小腿一周的輔助抽脂術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好。

4 討論

下肢淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙所引起的局限性軟組織非凹陷性水腫，并以質(zhì)地堅硬與表皮增生為特征。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，后者多繼發(fā)于慢性丹毒、淋巴管及淋巴結(jié)炎、足癬感染、脂膜炎、淋巴結(jié)摘除、惡性腫瘤壓迫、絲蟲病、靜脈曲張、外傷等?；颊哂捎陂L期水腫，可導(dǎo)致組織中蛋白成分增多，促使成纖維細胞增生及纖維化形成，進一步壓迫、損傷淋巴管并形成惡性循環(huán)。由于淋巴回流受阻，淋巴管內(nèi)壓增高，在持續(xù)高壓下，淋巴管擴張、扭曲，瓣膜機能逐漸喪失，淋巴液逆流，最終影響毛細淋巴管吸收組織間隙水分和大分子物質(zhì)的能力，致使水分和大分子物質(zhì)在組織間隙積聚，形成高蛋白水腫。若患者免疫力降低時容易誘發(fā)局部或整個患肢丹毒反復(fù)發(fā)作，一旦發(fā)生皮膚淋巴管炎癥，患部集合淋巴管則容易閉塞，其肌纖維遭破壞，自主收縮能力減弱，造成淋巴回流減少，另外局部感染，細菌及自身抗原刺激等亦可引起全身或局部淋巴細胞、巨噬細胞活化、增生及浸潤，從而釋放一系列細胞因子，加重炎癥反應(yīng)，最終過量細胞因子能誘發(fā)成纖維細胞和角質(zhì)細胞增生，導(dǎo)致大量膠原沉積、局部瘢痕增生，進一步加劇淋巴系統(tǒng)負擔，損害殘存淋巴管功能，加重淋巴水腫，最終形成“象皮腫”。

目前臨床上將淋巴水腫分為早中晚三期。在病程的早、中、晚期有所不同，但又互相關(guān)聯(lián)、前后延續(xù)。早期為近端淋巴管阻塞，淋巴液回流不暢，致遠側(cè)淋巴管擴張； 中期為克服近端阻塞，疏通潴留的淋巴液，淋巴管本身自律性收縮增強，管壁平滑肌代償性肥厚增生，肌束間的膠原纖維和彈力纖維顯著增多，導(dǎo)致管壁增厚，管腔狹窄，使水腫加?。煌砥跒榱馨凸軆?nèi)膜下出現(xiàn)玻璃樣物質(zhì)沉積，平滑肌受擠壓而萎縮，因而淋巴管壁硬化，管壁更加狹窄，收縮功能喪失，淋巴潴留更嚴重，出現(xiàn)進行性管腔閉塞。

目前下肢淋巴水腫的國內(nèi)西醫(yī)治療分為保守治療與手術(shù)治療。保守治療一般是應(yīng)用內(nèi)服利尿劑或者各種脫水劑、外用硫酸鎂達到局部消腫的目的，以及部分應(yīng)用祛聚、抗血小板藥物治療。手術(shù)治療方式多樣，包括了切除皮下病變組織+皮瓣回植術(shù)，深淺淋巴管吻合術(shù)，皮瓣橋接術(shù)，自體網(wǎng)狀皮片移植術(shù)，針刺釋放淋巴液，顯微淋巴管靜脈吻合套入術(shù)，抽脂療法等等。但目前臨床證實手術(shù)效果不理想，手術(shù)治療下肢淋巴水腫越來越少，只是在嚴重象皮腫致患者無法行動的情況下應(yīng)用。而單純使用利尿劑雖然可以在短期內(nèi)排出體內(nèi)過多的體液，達到縮小患肢的目的，但水腫肢體內(nèi)水分的大量丟失造成蛋白質(zhì)淤積濃度更高，反過來加重了水腫肢體的炎癥反應(yīng)和纖維化病變。

本病中醫(yī)治療分為內(nèi)治法與外治法。內(nèi)治法主要是應(yīng)用活血、消腫的中藥制劑（包括內(nèi)服草藥、口服中成藥、靜脈用中成藥）。外治法包括彈力繃帶壓迫療法，徒手淋巴導(dǎo)液法，大黃芒硝局部外敷法，數(shù)字漸增壓力治療儀外用，人工肌泵外用，單管微波烘烤，氣囊脈動壓力治療儀外用，足反射療法，梅花針針刺療法等等。

國外目前的治療集中在手術(shù)治療以及物理療法兩個方面，手術(shù)治療包括淋巴-淋巴吻合，淋巴-靜脈吻合，大網(wǎng)膜移植，以及應(yīng)用最廣泛的查爾斯手術(shù)方式，并根據(jù)此原理衍生出了多項類似的手術(shù)方式，而物理療法是一個綜合治療，最被推崇的還是完整的按摩理療CDP，總體上講，手術(shù)治療集中在晚期淋巴水腫患者，尤其是因淋巴水腫而喪失了活動能力的患者，而物理療法則穿于整個疾病的發(fā)展過程中，尤其以早期淋巴水腫最常用。

總體來看，在晚期的淋巴水腫，尤其是喪失活動能力的人群中，還是以手術(shù)治療為主，隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的進步，以及手術(shù)技巧的發(fā)展，手術(shù)相比較以前有了很大的進步，尤其是在預(yù)防并發(fā)癥方面，有了很大的改觀，這也讓手術(shù)治療淋巴水腫更被人們所接受。藥物治療方面，內(nèi)服藥物應(yīng)用越來越少，外用中藥應(yīng)用的越來越多。而物理治療是治療淋巴水腫的基礎(chǔ)，貫穿于疾病的始末。

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（收稿日期：2018-03-29）