膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤1例并文獻復習

馬秀麗　劉偉昌　馮園終　陳慶明

摘要 目的：探討膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床病理學特征和鑒別診斷。方法：無癥狀性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤1例，對其進行光鏡觀察和免疫組化染色，并對相關文獻進行回顧和總結。結果：國內(nèi)該腫瘤報告病例以女性多見，而國外卻多見于男性。組織學特征與發(fā)生于腎上腺的副神經(jīng)節(jié)瘤相似。結論：膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種罕見的腫瘤，在外科診療前，須經(jīng)過全面的觀察。準確的診斷仍然依靠臨床癥狀、病理學特征以及免疫組化三方面的結合。

關鍵詞 副神經(jīng)節(jié)瘤；膀胱；鑒別診斷

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤（PUB）是一種罕見腫瘤，占所有副神經(jīng)節(jié)瘤的1%，占所有膀胱腫瘤的0.06%～0.1%，各年齡段均可發(fā)病，最常見于11～40歲的人群，女性發(fā)病率高于男性。在泌尿系統(tǒng)中，常見發(fā)病部位由高到低依次為膀胱、尿道、盆腔及輸尿管等?；颊呖蔁o典型臨床表現(xiàn)，臨床中常與高血壓及膀胱癌混淆，而PUB和尿路上皮癌的治療方案是不同的。本文對1例PUB進行回顧分析，探討其臨床病理特征、診斷、鑒別診斷及其生物學行為。

資料與方法

患者，女，50歲，以“間斷性肉眼血尿10d”入院?；颊哂?0d前因間斷性肉眼血尿行膀胱彩超檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱左側壁一大小約2cm×2cm的實性占位性病變。膀胱鏡檢查示膀胱左側壁見一大小約2cm×2cm的類圓形紅色腫物，與膀胱壁廣基底相連，考慮為膀胱腫瘤。血常規(guī)檢查均在正常范圍，無尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)。腰麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，術中所見腫瘤位于膀胱左側壁，凸出于膀胱內(nèi)，大小約2cm×2cm，基底較寬，表面光滑，邊界清，觸之不出血。術中切除腫瘤及周邊1cm正常膀胱組織，深達肌層，術中血壓波動高達182/100mmHg，應用藥物控制。術后血壓在7d內(nèi)降至正常范圍。

方法：標本采用4%中性甲醛固定，脫水處理，石蠟包埋，4μm厚切片，行HE及免疫組織化學染色，在光學顯微鏡下觀察。采用SP法進行免疫組化，操作步驟按試劑盒說明書進行。免疫組化選一抗CK、NSE、CgA、Syn、S-100和Ki-67，免疫組化過程中所選一抗、二抗及DAB顯色液均購自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司。

結果

病理檢查：灰紅灰褐色腫物1塊，帶部分包膜，體積2.3cm×2.0cm×1.2cm，表面光滑，切面灰黃灰紅色，質軟。光鏡下見部分膀胱黏膜存在，腫瘤組織主要由主細胞和支持細胞組成，靠近黏膜的間質內(nèi)腫瘤細胞排列成巢團狀結構，周圍部分包繞單層排列的梭形支持細胞，部分瘤組織周邊血竇圍繞形成器官樣結構，腫瘤細胞大小基本一致，多角形或圓形，胞質豐富、透亮，核卵圓形，位于細胞中央，可見散在分布的大細胞核，核分裂象缺乏，部分瘤細胞浸潤到肌層，呈條索狀排列。間質內(nèi)可見豐富的毛細血管。免疫組化瘤細胞顯示Syn、CgA、NSE陽性，支持細胞S-100蛋白陽性，不表達CK，見圖1。

病理診斷：PUB，瘤組織浸潤膀胱壁肌層。

隨訪情況：術后8個月，無腫瘤復發(fā)和轉移，進一步隨訪中。

討論

腫瘤起源：胚胎期各種組織中的副神經(jīng)節(jié)細胞是副神經(jīng)節(jié)瘤的起源，發(fā)生于動脈感受器者稱為化學感受器瘤，其發(fā)生率約6%；發(fā)生于腎上腺髓質者則稱為嗜鉻細胞瘤。PUB起源于迷走到膀胱壁的副交感神經(jīng)節(jié)細胞。94%的PUB累及膀胱肌層，多見于前、后壁和膀胱頂，37%累及膀胱外甚至骨盆，本例發(fā)生于膀胱左側壁。10%～20%的副神經(jīng)節(jié)瘤有家族性。

臨床表現(xiàn)：可分為功能性和無功能性副神經(jīng)節(jié)瘤。功能性副神經(jīng)節(jié)瘤臨床表現(xiàn)為肉眼血尿，以及高血壓、出汗及排尿后血壓升高，甚至暈厥等癥狀。本文中患者臨床表現(xiàn)與此類似，患者8年前夜間排尿后突發(fā)心悸、頭痛、出汗及暈厥。無功能性則常無癥狀，僅表現(xiàn)為血尿，但在腫瘤較大時，可產(chǎn)生腫瘤局部壓迫而引起癥狀。

病理診斷：①組織病理學：光鏡下見瘤組織在膀胱肌壁間生長，瘤細胞呈卵圓形或多邊形，呈巢狀、條索狀排列，內(nèi)含豐富的血竇。核空泡狀，核分裂象少見或缺乏。瘤組織亦可呈彌漫性和假菊形團狀排列，與腎上腺嗜鉻細胞瘤相似，細胞核多居中，大小不等，核分裂象少見或缺乏。②免疫組織化學染色：腫瘤細胞彌漫表達神經(jīng)內(nèi)分泌標志NSE、CgA、syn；部分腫瘤細胞和（或）腫瘤細胞巢周圍支持細胞S-100蛋白陽性，本例除支持細胞呈強陽性外，瘤細胞S-100呈弱陽性，與文獻報道基本相符。

鑒別診斷：應與以下腫瘤鑒別診斷。①尿路上皮癌：尿路上皮癌是膀胱最常見的惡性腫瘤，具有多灶和易復發(fā)的特點。形態(tài)學上尿路上皮癌中癌細胞表現(xiàn)為有黏聚力、浸潤性的細胞巢。癌細胞異型性明顯，有單個或多個小核仁或大的嗜酸性核仁，病理性核分裂象可見。而PUB則往往在移行上皮下或肌層內(nèi)生長。②神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：與PUB在組織學形態(tài)上重疊性高，且神經(jīng)內(nèi)分泌標記均陽性，二者之間易混淆。但神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤上皮性標記也陽性，具有重要鑒別意義。

治療及預后：PUB在組織學形態(tài)和生物學行為方面缺乏一致性，腫瘤的良惡性難以通過組織學形態(tài)鑒定。腫瘤出現(xiàn)壞死、血管浸潤，腫瘤細胞出現(xiàn)怪異核、Ki-67指數(shù)增高、核分裂象增多等特征，提示腫瘤有侵襲性的生物學行為，應定期隨訪。唯一的惡性診斷指標為淋巴結或遠處臟器轉移。

PUB通常生長緩慢，對放化療不敏感，首選手術切除治療，預后較好，療效確切。但是，術后20年復發(fā)的病例仍有報告，因此應做好定期復查。