構(gòu)建區(qū)域胸痛協(xié)同救治體系

馬懿　石蓓　許官學(xué)　趙然尊　王小鵬　曾玲玲　陳靜

摘要 胸痛患者病情嚴(yán)重程度相差甚大，如何快速鑒別與處置高危胸痛患者是目前一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問題，國(guó)家胸痛中心成立后提高了胸痛救治能力，并成功獲得國(guó)家胸痛示范中心的殊榮，將進(jìn)一步推動(dòng)我省對(duì)高危胸痛救治的網(wǎng)絡(luò)協(xié)同發(fā)展。

關(guān)鍵詞 中國(guó)胸痛中心；區(qū)域性協(xié)同救治體系；急性心肌梗死

經(jīng)過4年的全國(guó)推動(dòng)，中國(guó)目前已有兩百余家醫(yī)院獲得國(guó)家胸痛中心認(rèn)證，對(duì)我國(guó)的心血管疾病救治能力的提高具有相當(dāng)深遠(yuǎn)的意義。我院2016年通過國(guó)家胸痛中心認(rèn)證，一直朝著國(guó)家示范胸痛中心的標(biāo)準(zhǔn)扎實(shí)邁進(jìn)。

胸痛診療的主要現(xiàn)狀

胸痛是臨床上患者就診急診科的一種最常見癥狀，約占急診內(nèi)科就診量的1/4m。從急性冠脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、張力性氣胸等極易導(dǎo)致患者死亡的高危胸痛到肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等疾病導(dǎo)致的低中危胸痛，病情嚴(yán)重程度相差甚大。因此，首診醫(yī)師如何快速甄別、規(guī)范流程處置不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的胸痛是降低高危胸痛患者死亡率、提高診斷準(zhǔn)確率、改善預(yù)后的重要措施。

我國(guó)現(xiàn)階段急性胸痛救治水平不高，主要有以下幾方面的突出問題：①認(rèn)識(shí)胸痛存有缺陷。民眾普遍對(duì)急性胸痛的潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)欠缺，僅不足20%的患者在胸痛發(fā)作60min內(nèi)及時(shí)就診，高達(dá)60%的患者于胸痛發(fā)作后2h或更晚就診，喪失心肌再灌注治療的黃金時(shí)間。同時(shí)對(duì)急性胸痛的相關(guān)健康宣教知識(shí)接觸較少，有治療指征的ACS患者中近20%不接受再灌注治療，而從入門到溶栓時(shí)間（D2N）以及入門到球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間兩項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)能達(dá)到國(guó)際胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)的比例僅7%與22%。②缺乏急性胸痛規(guī)范診療流程?；鶎尤藛T未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范培訓(xùn)，不熟悉胸痛診療流程，極易造成漏診、誤診，高危胸痛明顯增加了心血管意外事件的發(fā)生率。③急性胸痛處理各環(huán)節(jié)銜接延遲，如院前120系統(tǒng)接診急性胸痛患者后未及時(shí)完成心電圖等重要處理，導(dǎo)致院內(nèi)接診相關(guān)重要資料信息缺失；ACS患者有明確的急診介入手術(shù)指征，而啟動(dòng)導(dǎo)管室出現(xiàn)延遲等。“胸痛中心”內(nèi)涵及發(fā)展沿革

“胸痛中心”是通過區(qū)域性協(xié)同與多學(xué)科協(xié)作有效整合，對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷和治療，以減少胸痛漏診與誤診，提高早期診療能力，降低死亡率和致殘率?；疽貫榭焖僭\斷、及時(shí)治療、降低死亡、避免浪費(fèi)。迅速準(zhǔn)確甄別高危胸痛，依照權(quán)威診療指南并結(jié)合自身實(shí)際情況制定診療流程，顯著提高預(yù)后。對(duì)于急性心肌梗死患者，胸痛中心建設(shè)的目標(biāo)在于在最短的時(shí)間內(nèi)（再灌注治療）解除患者的高危風(fēng)險(xiǎn)，入門到球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間與首次醫(yī)療接觸（FMC）到球囊擴(kuò)張（FMC2B）時(shí)間<90min。同時(shí)逐漸突出FMC在胸痛急救中的重要性。

20世紀(jì)80年代美國(guó)St.Angle醫(yī)院建立全球首家“胸痛中心”，進(jìn)入21世紀(jì)后，對(duì)胸痛急救的規(guī)范化診療管理，使“胸痛中心”管理模式逐漸從單一的胸痛急救診療擴(kuò)展到涵蓋有胸痛相關(guān)性疾病的一級(jí)預(yù)防、康養(yǎng)、社區(qū)一家庭護(hù)理與醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理，提供了更為開放、全程、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)體系。

中國(guó)胸痛中心是在歐美胸痛中心運(yùn)作體系的經(jīng)驗(yàn)積累基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際國(guó)情所創(chuàng)立的，并在廣州成立了中國(guó)首家雙認(rèn)證胸痛中心，主要涉及涵蓋緊急醫(yī)療服務(wù)體系（EMS）的急性胸痛救治體系、數(shù)據(jù)質(zhì)控監(jiān)管與專業(yè)化培訓(xùn)教育，其中流程與數(shù)據(jù)持續(xù)質(zhì)控改進(jìn)是建設(shè)與認(rèn)證“胸痛中心”的關(guān)鍵與核心。“胸痛中心”的管理經(jīng)驗(yàn)正向卒中中心、高危孕產(chǎn)婦/新生兒急救中心、創(chuàng)傷中心延伸。中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)目前分為標(biāo)準(zhǔn)版與基層版兩大板塊。2015年發(fā)布《基層版胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)版最有力的補(bǔ)充與強(qiáng)化。

遵醫(yī)附院“國(guó)家胸痛示范中心”的發(fā)展與建設(shè)

自2012年起，我院開設(shè)了全天候運(yùn)轉(zhuǎn)的心血管?？萍本韧ǖ溃_辟了針對(duì)急性心肌梗死救治的新篇章，同時(shí)成功獲批，成為國(guó)家冠心病介入培訓(xùn)基地。這不僅培養(yǎng)了本地區(qū)許多優(yōu)秀的心臟病介入人才，并且整體提高了我院對(duì)急性心肌梗死的急診搶救水平，縮短了高危ACS病患的再灌注時(shí)間，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間。

2014年，我院正式成立了心血管病醫(yī)院，主要由心血管內(nèi)科、心血管外科、麻醉科等核心科室共同組成，同時(shí)特聘中國(guó)科學(xué)院院士、上海中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波教授為心血管病醫(yī)院的候鳥型學(xué)科帶頭人，努力打造貴州省冠心病介入診療醫(yī)療質(zhì)控中心。在提高ACS診療水平的基礎(chǔ)上，針對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行了診療流程的系統(tǒng)規(guī)范，從而提高主動(dòng)脈夾層與肺栓塞的診療技術(shù)能力，降低這兩種高危胸痛患者的死亡率。

2015年底醫(yī)院正式出臺(tái)全力支持胸痛中心建設(shè)的規(guī)劃涵，籌備胸痛中心建設(shè)，采用互聯(lián)網(wǎng)與微信等信息化平臺(tái)，將轄區(qū)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合，建立遠(yuǎn)程救治綠色通道，提高胸痛的救治成功率。在胸痛中心成立0.5月余，有十余例心肌梗死患者在國(guó)際達(dá)標(biāo)時(shí)間窗內(nèi)獲得再灌注治療等救治，D2B等指標(biāo)呈現(xiàn)出逐漸縮短的趨勢(shì)，最快速的病例達(dá)到了25min。2016年我院成功獲得中國(guó)胸痛中心認(rèn)證，成為黔北地區(qū)乃至貴州省區(qū)域內(nèi)首家獲得國(guó)家“胸痛中心”認(rèn)證的省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2017年5月由我院主辦的第12屆國(guó)家級(jí)心血管疾病診療指南解讀學(xué)術(shù)與研討會(huì)上，正式宣布貴州省區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟成立。中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)執(zhí)行主任委員方唯一教授代表中國(guó)胸痛中心總部肯定了遵醫(yī)附院胸痛中心通過認(rèn)證以來的工作成績(jī)，對(duì)貴州省胸痛中心建設(shè)起到了推動(dòng)作用。胸痛中心建設(shè)通過優(yōu)化各級(jí)醫(yī)院的急診救治流程，最大程度縮短了高危胸痛救治時(shí)間，提高了急性心梗救治成功率。按照國(guó)家胸痛中心的評(píng)審要求，我院今年12月成功獲得“國(guó)家胸痛中心示范基地”的殊榮，這將極大地提高貴州省心血管急危重癥救治綜合實(shí)力?！皣?guó)家胸痛中心示范基地”的規(guī)劃與目標(biāo)

加強(qiáng)協(xié)同建設(shè)，重在培訓(xùn)教育：由我院牽頭建立胸痛中心聯(lián)盟工作站，對(duì)內(nèi)統(tǒng)一協(xié)同管理“胸痛中心”核心科室與其他輔助功能科室，并由院領(lǐng)導(dǎo)任一把手，統(tǒng)籌安排，負(fù)責(zé)對(duì)近期胸痛救治的情況進(jìn)行質(zhì)控分析，結(jié)合目前存在的問題與具有的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行總結(jié)并提出持續(xù)改進(jìn)方案，設(shè)立多項(xiàng)有利于救治水平提升的相關(guān)制度，如典型病例分析會(huì)制度、聯(lián)合例會(huì)制度等。對(duì)外加大對(duì)區(qū)域內(nèi)市縣級(jí)醫(yī)院一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的多級(jí)鏈網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)管理。定期統(tǒng)一安排胸痛相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃，并投入遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)系統(tǒng)，便于組織各級(jí)醫(yī)院胸痛中心負(fù)責(zé)人員的培訓(xùn)教育工作。將醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性培訓(xùn)與民眾普及性培訓(xùn)相結(jié)合，擴(kuò)大各群體對(duì)急性胸痛相關(guān)知識(shí)的了解與普及，提高自我急救意識(shí)。

建立優(yōu)化的診療措施，提高胸痛的診療質(zhì)量：通過胸痛中心不斷優(yōu)化診療和服務(wù)體驗(yàn)，開通“24小時(shí)、一鍵啟動(dòng)”等優(yōu)先服務(wù)通道，保證胸痛救治及時(shí)性。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療方式，中心已建立了“2+1”模式的微信服務(wù)群，即設(shè)立2個(gè)大型網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院群（基層胸痛群）、1個(gè)心內(nèi)急診群。我中心已分設(shè)36家重點(diǎn)基層醫(yī)院作為分中心，繼續(xù)擴(kuò)大影響力、輻射鄉(xiāng)（村），鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并逐步推廣到周邊地區(qū)。對(duì)基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的患者通過實(shí)時(shí)心電圖傳輸系統(tǒng)，第一時(shí)間傳送給聯(lián)盟上級(jí)醫(yī)院專家，一經(jīng)明確診斷，可通過胸痛診療規(guī)范流程，繞過急診和ccu，直接進(jìn)入固定溶栓場(chǎng)所進(jìn)行急診溶栓治療或者導(dǎo)管室進(jìn)行急診介入手術(shù)。每個(gè)環(huán)節(jié)均有時(shí)間管理記錄并進(jìn)入云平臺(tái)，以便后期分析診療實(shí)施的效果，進(jìn)而完善病例討論、質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)，真正地開辟胸痛高?；颊呖焖佟⒂行?、平穩(wěn)的綠色通道。

加強(qiáng)示范中心與聯(lián)盟下級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院互動(dòng)，利于雙向轉(zhuǎn)診：貴州省急性胸痛協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)和發(fā)展迎來了新的機(jī)遇和里程碑，達(dá)到了各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急性胸痛診治經(jīng)驗(yàn)交流和相互學(xué)習(xí)的目的，也將在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)急危重癥患者的快速診治和轉(zhuǎn)診，探索雙贏的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，切合國(guó)家醫(yī)改分級(jí)診療的宏偉目標(biāo)。此外，胸痛中心示范基地承擔(dān)對(duì)基層醫(yī)師心血管疾病診療規(guī)范化培訓(xùn)的工作，縮短指南與臨床實(shí)踐之間的鴻溝，為胸痛中心整體建設(shè)和發(fā)展提供寶貴經(jīng)驗(yàn)，也為廣大心血管病患者提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

我院從2016年逐步開展基層胸痛中心網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟的建設(shè)以來，取得了階段性的成績(jī)：年P(guān)CI1289例次，年急診PCI近500例次，手術(shù)量比胸痛中心建立前提高了20%以上。在欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，交出這樣的成績(jī)實(shí)屬不易。此外，通過區(qū)域性胸痛聯(lián)盟的成立，近0.5年時(shí)間通過胸痛聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診高危胸痛患者近200例次，占我院胸痛就診人數(shù)的30%，切實(shí)提高了胸痛的救治反應(yīng)能力，同時(shí)通過相互雙向轉(zhuǎn)診協(xié)助，加強(qiáng)了基層胸痛中心對(duì)高危胸痛患者的甄別與急診處理能力。貴州省國(guó)家胸痛中心示范基地的成立將為我省的區(qū)域協(xié)同救治提供強(qiáng)有力的保障，也為落實(shí)國(guó)家醫(yī)改，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。