HTK液與含血心臟停搏液對復雜冠狀動脈病變合并左心功能不全心肌的保護作用

何勇　李中杰　陳沖等

[摘要] 目的 比較組氨酸—色氨酸—酮戊二酸鹽液（HTK液）與含血心臟停搏液對復雜冠狀動脈病變合并左心功能不全心肌的保護作用。方法 采用隨機分組的方法將134例復雜冠狀動脈病變合并左心功能不全的患者分為兩組，每組67例，分別使用HTK液和含血心臟停搏液，比較兩組手術(shù)前后血清心肌損傷標志物水平、鉀、鈉離子水平、心功能以及不良事件發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者治療前后以及主動脈開放12h、24h.72h肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、鉀離子、鈉離子、左心室射血分數(shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)、左心室舒張末期容積指數(shù)等指標的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者主動脈阻斷時間、主動脈開放到心臟復跳、體外循環(huán)時間、多巴胺用量比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 HTK液與含血心臟停搏液均可對復雜冠狀動脈病變合并左心功能的不全的患者提供安全有效的心肌保護效果，但是HTK液的效果優(yōu)于含血心臟停搏液，不良事件的發(fā)生率更低，安全性更高。

[關(guān)鍵詞]組氨酸—色氨酸—酮戊二酸鹽液；含血心臟停搏液；復雜冠狀動脈病變；左心功能不全；心肌保護

中圖分類號：Pt54；R541.6 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2018）03-0188-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.005

復雜冠狀動脈病變合并左心功能不全是冠心病患者中的高危人群。盡管冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療該類患者的有效方法，但由于冠狀動脈病變嚴重，術(shù)中停搏液灌注受自身冠狀動脈狹窄的影響較為明顯，容易出現(xiàn)心肌保護不充分的問題，同時基礎(chǔ)心功能差，圍術(shù)期低心排血量綜合征及惡性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率高。因此術(shù)中心肌保護策略包括停搏液的選擇顯得更為重要。危重癥心臟停搏液在心臟手術(shù)中應(yīng)用的目的在于快速實現(xiàn)心臟停搏，為手術(shù)者提供穩(wěn)定的操作環(huán)境，并使心肌缺血期間心肌的功能與代謝得以保存。組氨酸一色氨酸一酮戊二酸鹽液（HTK液）與含血心臟停搏液相比，其為細胞內(nèi)液型心臟停搏液，心肌得到全面的停搏液灌注，是取得停搏液最佳心肌保護效果的前提。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月至2018年3月入住我院患者134例。采用隨機表法分為兩組：HTK液組和含血停搏液組，每組67例。納入標準：（1）缺血性心臟病接受體外循環(huán)心臟停搏下冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypassgrafting，CABG）；（2）術(shù)前超聲心動圖提示左心室射血分數(shù)（LVEF）≤50%；（3）冠狀動脈造影顯示為左主干和/或三支病變；（4）可合并其他心內(nèi)手術(shù)如二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）。排除標準：（1）術(shù)前超聲心動圖LVEF>50%；（2）冠狀動脈造影符合手術(shù)指征但患者一般情況難以耐受外科手術(shù)；（3）急性冠狀動脈綜合征尚在急性期的患者，以排除對心肌酶測定的影響。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2方法：全部患者在誘導麻醉后常規(guī)正中開胸建立體外循環(huán)，留置漂浮導管測肺動脈壓和心排血量。常規(guī)經(jīng)主動脈和右心房/上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈。HTK液組：采用福州海王福藥制藥有限公司的國產(chǎn)HTK液（批號：3450187），經(jīng)主動脈根部單次順行性以20～25ml/kg持續(xù)灌注6～8min，開始采用高流量高壓力灌注，心臟完全停搏后，降低流量，維持灌注時間5～8min，同時經(jīng)右心房切口將回流的HTK液吸除。含血停搏液組：根據(jù)St.Thomas經(jīng)典配方，我院自行配制含血停搏液，經(jīng)主動脈根部首次順行性灌注1300～1500ml之間，灌注流量33ml/min左右，灌注壓力140～160mmHg，每間隔25～30min重復灌注半量。

1.3觀察指標：（1）分別于體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）轉(zhuǎn)流前、主動脈開放后3h、12h、24h、72h采取血樣檢測血清心肌損傷標志物肌鈣蛋白I（car-diac Tmponin I，cTnI）以及肌酸激酶同工酶（creatine ki-Base isoermvme，CK-MB）水平。（2）記錄主動脈開放后主動脈阻斷時間、主動脈開放到心臟復跳時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后多巴胺應(yīng)用時間、呼吸機支持時間、ICU治療時間等數(shù)據(jù)資料。（3）兩組患者的心功能指標，包括LVEF、左心室收縮末期容積指數(shù)（left ventric-ular end-systolic volume index，LVESVI）、左心室舒張末期容積指數(shù)（left ventricular end-diastolic volume index，LVED）。（4）兩組患者各項圍手術(shù)期指標，主要評價指標為：圍術(shù)期不良事件心室顫動、新發(fā)心房顫動、心律失常、延遲拔管、腎功能衰竭及其他不良事件（包括腦部并發(fā)癥、應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏等）。

1.4統(tǒng)計學處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本情況：兩組患者性別、年齡、術(shù)前心功能分級、手術(shù)方式、呼吸機支持、ICU治療時間、病程指標的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；主動脈阻斷時間、主動脈開放到心臟復跳、體外循環(huán)時間、多巴胺用量指標的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后血清心肌損傷標志物水平的比較：兩組患者不同時點cTnI、CK-MB水平的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者主動脈開放3h、12h、24h、72h cTnI、CK-MB水平的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后鉀離子和鈉離子含量的比較：兩組患者不同時點鉀離子、鈉離子指標的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者主動脈開放3h（鉀離子）、主動脈開放12h（鉀離子、鈉離子）、主動脈開放24h（鉀離子、鈉離子）、主動脈開放72h（鉀離子、鈉離子）指標的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者手術(shù)前后心功能指標的比較：兩組患者不同時點LVEF、LVESVI、LVEDVI指標的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者主動脈開放12h、24h、72h LVEF、LVESVI、LVEDVI指標的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況的比較：兩組患者圍術(shù)期不良事件心室顫動、新發(fā)心房顫動、心律失常、事件合計指標的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3討論

復雜冠狀動脈病變合并左心功能不全的患者心功能差，因此手術(shù)中良好的心肌保護是手術(shù)成功的前提。目前臨床上常用的含血心臟停搏液主要是通過28mmol/L左右的K+濃度使心臟迅速停跳，并且利用所含血液為缺血心肌提供有氧環(huán)境和能量底物，進行有氧氧化，減少無氧酵解，達到一定的心肌保護作用。HTK液作為仿細胞內(nèi)液停搏液，通過抑制鈣離子內(nèi)流消除動作電位而實現(xiàn)心臟停。HTK液主要成分包括組氨酸、色氨酸、酮戊二酸和甘露醇，其中組氨酸作為緩沖液對抗缺血期的酸中毒，色氨酸發(fā)揮膜穩(wěn)定作用，酮戊二酸增加再灌注期間的能量合成，而甘露醇可清除自由基。

研究發(fā)現(xiàn)，HTK組在主動脈阻斷時間、主動脈開放到心臟復跳、體外循環(huán)時間、多巴胺用量等方面均優(yōu)于含血心臟停搏液組。原因在于HTK液一次灌注心臟，減少了頻繁灌注心臟停搏液的次數(shù)，同時也避免了間斷多次灌注心臟停搏液時造成主動脈堵塞的時間。由于使用簡單而且效果確切，單次灌注即可獲得2～3h的心臟停跳時間，保證了手術(shù)過程的連續(xù)性，HTK液成為各種耗時較長的新生兒心臟手術(shù)、大血管手術(shù)或微創(chuàng)瓣膜手術(shù)的良好選擇。

研究還發(fā)現(xiàn)，自體外循環(huán)開始，HTK液組和含血心臟停搏液組患者血液中的肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶水平開始升高，并于24h達到高峰，但是HTK液組各個時間點的肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶的水平均低于含血心臟停搏液組，說明HTK液組對于心肌的損傷更輕。原因在于體外循環(huán)過程中升主動脈阻斷會造成心肌損傷，而肌鈣蛋白能反映心肌細胞損傷的高敏感度和特異度，其濃度變化和心肌缺血的程度成正相關(guān)，是迄今為止特異性最強的心肌損傷標記物。

同時研究還發(fā)現(xiàn)，HTK組患者在圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況明顯低于含血心臟停搏液組，說明HTK組的不良反應(yīng)較少，效果更好。原因在于含血停搏液含有被體外循環(huán)所激活的白細胞，后者是引起體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)綜合征的主要因素之一，也是心肌缺血再灌注損傷的罪魁禍首。而HTK液采用無血載體，是其心肌保護的一大優(yōu)勢。HTK液屬晶體停搏液，具有較低的黏滯性（低于血漿），且在5℃～35℃的范圍內(nèi)變化很小。而含血停搏液含有大量的紅細胞，在低溫下其黏滯性顯著增加，影響了其對心肌有效、均勻的灌注。

綜上所述，術(shù)中應(yīng)用HTK液與含血心臟停搏液均可對復雜冠狀動脈病變合并左心功能的不全患者提供安全有效的心肌保護效果，而HTK液在術(shù)中的心肌損傷更輕，心肌保護作用強，不良事件的反應(yīng)率更低，因此HTK液的效果優(yōu)于含血心臟停搏液。