上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐研究

劉田靜

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620）

引言

據(jù)《上海市老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展“十三五”規(guī)劃》預(yù)測(cè)，2020年上海市戶籍60歲及以上的老年人將超過540萬，獨(dú)生子女家庭，獨(dú)居老人規(guī)模不斷擴(kuò)大，而老年人口疾病、傷殘、功能衰退導(dǎo)致的半失能與失能狀態(tài)，對(duì)老年服務(wù)體系提出更高要求。

2013年，上海市開展高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）制度打下基礎(chǔ)；2015年12月，上海市開啟長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度研究；2016年，上海作為全國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)之一，印發(fā)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》及相關(guān)文件，于2017年1月1日起正式在徐匯區(qū)、普陀區(qū)、金山區(qū)展開試點(diǎn)；2018年1月起，上海全市推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。

一、上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容

1.覆蓋范圍。按照人社部《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為依托，覆蓋參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（第一類人員）及60周歲及以上城鄉(xiāng)居民（第二類人員）。經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估，在評(píng)估有效期內(nèi)，可申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估等級(jí)，失能等級(jí)二至六級(jí)的，60周歲及以上已按規(guī)定辦理申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金手續(xù)的第一類人員，滿60周歲按規(guī)繳納居民醫(yī)保且享受居民醫(yī)保待遇的第二類人員可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

2.醫(yī)療護(hù)理服務(wù)分類及內(nèi)容。上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋三種護(hù)理服務(wù)種類，提供基本生活照料以及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，涵蓋選擇各種養(yǎng)老方式的老年人。其中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的參保人提供服務(wù)；住院醫(yī)療護(hù)理是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及部分提供老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為其機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理性床位上的參保人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；社區(qū)居家照護(hù)是由社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，護(hù)理院、護(hù)理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為選擇居家護(hù)理的參保人提供服務(wù)。

3.資金籌集及支付。上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則繳納長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，統(tǒng)一管理，專款專用，第一類人員和第二類人員分賬核算，分賬部分不足時(shí)，由政府財(cái)政批準(zhǔn)后補(bǔ)貼。

上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)采取責(zé)任分擔(dān)模式[1]，第一類人員由企業(yè)和職工共同繳費(fèi)，用人單位以單位職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)之和的1%繳納，職工以個(gè)人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)0.1%的比例繳納，試點(diǎn)階段職工個(gè)人暫時(shí)不繳，退休人員不需繳費(fèi)；第二類人員以略低于第一類人員人均籌資水平的標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳納總籌資額的15%左右，其余部分，市、區(qū)財(cái)政按照1∶1的比例分擔(dān)。

上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇給付規(guī)定，在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金報(bào)銷85%；住院醫(yī)療護(hù)理跟從其職工或居民醫(yī)保待遇；社區(qū)居家照護(hù)報(bào)銷90%，按失能等級(jí)享受差別服務(wù)頻次，二級(jí)/三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)/六級(jí)分別享受每周3次、5次、7次上門服務(wù)頻次，每次上門服務(wù)時(shí)間1小時(shí)；為鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，選擇居家照護(hù)服務(wù)，并失能等級(jí)為五級(jí)/六級(jí)的參保人員，連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)1—6個(gè)月時(shí)長(zhǎng)內(nèi)的，可自主選擇增加1小時(shí)/月的服務(wù)時(shí)間，或現(xiàn)金補(bǔ)助40元；連續(xù)6個(gè)月以上的，可自主選擇每月增加2小時(shí)服務(wù)時(shí)間，或80元現(xiàn)金補(bǔ)助。

二、上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的挑戰(zhàn)

1.現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式存在局限。上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，由醫(yī)保覆蓋下的城鄉(xiāng)居民、企業(yè)及其在職職工繳費(fèi)，政府補(bǔ)貼，退休老年人口不繳費(fèi)，所籌基金僅用于60周歲及以上老年人口。隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)受益老年人群體逐漸擴(kuò)大，而上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)社區(qū)居家護(hù)理報(bào)銷比例高達(dá)90%，由于社會(huì)保險(xiǎn)的剛性，在不增加籌資負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)勢(shì)必加大。而投保人與受益人之間權(quán)利與義務(wù)不對(duì)等，勢(shì)必會(huì)引起代際間的收入再分配矛盾，且資金積累能力不足，需承受較大支付風(fēng)險(xiǎn)。因此，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式不是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的最佳籌資模式選擇。

2.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)受益人群年齡層窄。上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)受益人群規(guī)定為60周歲以上失能人群，僅是針對(duì)老年護(hù)理需求，而對(duì)于60周歲以下因疾病或殘疾而不同程度失能的職工與城鄉(xiāng)居民不能享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)。對(duì)于較低年齡層失能人員，其遵守了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的繳費(fèi)義務(wù)，而不能及時(shí)享受權(quán)利，不利于制度內(nèi)部公平性。

3.老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員配備不足，相關(guān)科學(xué)人才體系建設(shè)較薄弱。以嘉定區(qū)為例，嘉定區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中，助老員與受助老人比為1∶63，而助老員上崗持證率為48%，護(hù)理服務(wù)人員供給不足，難以與醫(yī)護(hù)工作形成完整體系[2]。老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員上崗持證率低，其他老年護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員或醫(yī)療護(hù)理專業(yè)能力不足，從而導(dǎo)致其護(hù)理服務(wù)的低效率或低滿意度，影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)整體實(shí)施效果。

4.護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估體系不夠完善。目前，在政府層面，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資格與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量聯(lián)系起來，但失能老人作為護(hù)理服務(wù)的受體，由于疾病、傷殘、功能衰退等健康因素不能作為完全自由人或不方便主動(dòng)對(duì)護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，不利于護(hù)理人員護(hù)理水平的管控，從而影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋人群對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的整體滿意度。目前政府缺乏對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)的公布，影響職工及城鄉(xiāng)居民對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度發(fā)展的了解程度，不利于社會(huì)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)及其所提供服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督。

5.完善的老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系尚未形成。目前上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度推廣時(shí)間過短，上海市正積極對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等進(jìn)行評(píng)估，對(duì)符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)設(shè)置護(hù)理型床位。但總體來看，民辦機(jī)構(gòu)下護(hù)理床位相對(duì)較少；政府購買民辦提供社會(huì)護(hù)理服務(wù)的家政型機(jī)構(gòu)發(fā)展不足；針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)資格評(píng)估、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估、政府購買型護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估，缺乏第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)。

三、對(duì)策建議

1.逐步調(diào)整籌資模式，拓展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)受益人群。根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)的相似性，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資模式可借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)籌資模式，逐漸調(diào)整為統(tǒng)賬結(jié)合模式。建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶部分可用于護(hù)理服務(wù)自付部分，隨著低齡年齡層的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的提高，個(gè)人賬戶積累部分可提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。且個(gè)人賬戶的存在，有利于將60周歲以下低齡因疾病或殘疾而失能的人群覆蓋在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)受益范圍內(nèi)，使覆蓋對(duì)象切實(shí)感受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)所帶來的保障，提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的需求與滿意度，從而保證長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。

2.擴(kuò)大專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍。針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人員專業(yè)性欠缺、服務(wù)態(tài)度偏差，護(hù)理服務(wù)人才缺口較大等問題，政府應(yīng)制定護(hù)理服務(wù)人員供給中長(zhǎng)期規(guī)劃。短期內(nèi)為迅速增加有資格保證的護(hù)理服務(wù)人員數(shù)量，應(yīng)組織機(jī)構(gòu)內(nèi)未持證護(hù)理服務(wù)人員學(xué)習(xí)與考核，將護(hù)理服務(wù)人員持證上崗率納入未來護(hù)理機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系，以保證護(hù)理服務(wù)人員的專業(yè)質(zhì)素；長(zhǎng)期規(guī)劃中，提高護(hù)理服務(wù)人員收入，引導(dǎo)低齡人群正視護(hù)理服務(wù)工作在社會(huì)中的地位，吸引其將護(hù)理服務(wù)工作納入就業(yè)范圍；與高校聯(lián)合培養(yǎng)，將老年學(xué)、護(hù)理學(xué)等課程納入老年護(hù)理及其相關(guān)專業(yè)學(xué)習(xí)，為護(hù)理服務(wù)行業(yè)定向培養(yǎng)高級(jí)服務(wù)人才。

3.完善長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估體系。長(zhǎng)期護(hù)理評(píng)估體系應(yīng)包含政府、社會(huì)、接受護(hù)理的失能老年人及其家屬四個(gè)方面。政府可自行不定時(shí)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋下的護(hù)理機(jī)構(gòu)及家庭護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評(píng)估?；蛸徺I第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)服務(wù)，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，而服務(wù)質(zhì)量反饋中，應(yīng)注重被護(hù)理失能老年人及其家屬的接受程度及滿意程度。

4.實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系多元化。應(yīng)針對(duì)老年人不同失能程度，提供個(gè)性化健康管理與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；將失智老年群體納入護(hù)理范圍；居家護(hù)理老年人家庭及社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理環(huán)境，應(yīng)選擇采用無障礙設(shè)計(jì)，完善緊急呼叫等配套設(shè)施；開發(fā)“營(yíng)養(yǎng)配餐”“個(gè)性家政”“出行服務(wù)”“代辦事務(wù)”等多元化服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)種類多樣化，保障失能老年人生活質(zhì)量。

5.將老年疾病預(yù)防引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。預(yù)防是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度成本管控的重要方式[3]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)將低齡老年人健康管理及疾病預(yù)防納入保險(xiǎn)范圍，強(qiáng)調(diào)健康老人及低齡老人的健康管理，引導(dǎo)老年人口對(duì)慢性疾病的積極控制，提前防范老年人失能風(fēng)險(xiǎn)，降低老年人失能護(hù)理服務(wù)需求年限；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與基本醫(yī)保相互補(bǔ)充，又要厘清兩者界限，共同保障參保人的健康風(fēng)險(xiǎn)。

6.引導(dǎo)護(hù)理回歸家庭。居家護(hù)理當(dāng)前大部分家庭的優(yōu)選護(hù)理方式[4]，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)能夠緩解失能給家人帶來的經(jīng)濟(jì)及精神壓力，但同時(shí)在政策設(shè)定時(shí)，應(yīng)注重對(duì)家人參與護(hù)理的引導(dǎo)。通過對(duì)參與護(hù)理行為的家人進(jìn)行現(xiàn)金補(bǔ)貼或鼓勵(lì)企業(yè)設(shè)置護(hù)理假等方式，對(duì)家人參與護(hù)理的行為進(jìn)行積極引導(dǎo)，逐漸形成以社區(qū)居家護(hù)理為主，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理為補(bǔ)充的穩(wěn)定局面，有利于護(hù)理資源的合理分配。