超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔藥物注射治療伴髖關(guān)節(jié)病變的強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效

婁純彪 呂志強(qiáng) 劉茜 魏傳付 王輝明 張文煥

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔藥物注射治療伴髖關(guān)節(jié)病變的強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效。 方法 采用前瞻性設(shè)計(jì)方案選取2014年1月～2016年12月我院門診治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的48例患者，分別從臨床療效、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及安全性評(píng)估等三個(gè)方面評(píng)定患者的臨床療效。 結(jié)果 本研究所有患者均獲得隨訪，隨訪8～43個(gè)月，平均（27.67±10.13）個(gè)月；與治療前比較，治療后3個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)ROM、VAS評(píng)分和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后3個(gè)月ESR及CRP等理化指標(biāo)也有不同程度的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后3個(gè)月患者肝功及腎功相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔藥物注射治療可以直接且有效清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的致病因素，緩解疼痛、減緩病程發(fā)展，是治療伴髖關(guān)節(jié)病變的強(qiáng)直性脊柱炎的安全而有效的措施。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；強(qiáng)直性脊柱炎；關(guān)節(jié)腔注射

[中圖分類號(hào)] R593.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）21-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of ultrasound guided intra-articular injection on hip joint lesion in patients with ankylosing spondylitis. Methods Under the prospective design， 48 patients in the department of out-patients in our hospital who met the inclusive criteria were selected. The assessment of clinical effectiveness included clinical effectiveness， visual analogue scale （VAS） and hip joint Harris scale and safety assessment. Results All the patients in this study were followed up. The follow-up period varied from 8 months to 43 months， averaged （27.67±10.13） months. Compared with those before treatment， hip joint ROM， score of VAS and score of hip joint Harris scale improved significantly 3 months after treatment（P<0.05）. ESR and CRP changed differently and significantly 3 months after treatment（P<0.05）. Compared with those before treatment， indicators of liver function and renal function did not change significantly 3 months after treatment（P>0.05）. Conclusion Ultrasound guided intra-articular injection could clean the pathogenic factors directly and effectively. It could relieve the pain and slow down the disease development. It would be a safe and effective method for hip joint lesion in patients with ankylosing spondylitis.

[Key words] Ultrasound guidance； Ankylosing spondylitis； Intra-articular injection

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性難治性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，病理變化多為肌腱及韌帶附著點(diǎn)炎性反應(yīng)引起的纖維性或骨性強(qiáng)直[1]。流行病學(xué)研究表明，在我國(guó)患病率約為0.35%[2]。本病發(fā)病部位以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱為主，亦可累及內(nèi)臟及其他組織，其中髖關(guān)節(jié)是AS中最易受累的外周關(guān)節(jié)[3]，重者多出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，甚至功能活動(dòng)喪失，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。研究表明，糖皮質(zhì)激素及生物制劑等藥物對(duì)AS療效肯定，能明顯緩解患者疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能[5]。全身用藥往往用藥周期長(zhǎng)且伴有一定的副作用，如何提高藥物利用率成為治療疾病和預(yù)防不良反應(yīng)的關(guān)鍵。跟蹤文獻(xiàn)[6]發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射是一種治療AS的有效方法，但髖關(guān)節(jié)囊部位深、結(jié)構(gòu)致密，經(jīng)驗(yàn)穿刺成功率低，易誤傷周圍組織[7]，給臨床操作帶來(lái)了一定的困難，同時(shí)穿刺不當(dāng)也會(huì)影響療效。隨著肌骨超聲應(yīng)用的開(kāi)展與深入，超聲引導(dǎo)下操作為髖關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射提供了方便，但缺乏系統(tǒng)的觀察與分析，故本研究設(shè)計(jì)前瞻性方案，旨在觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在菏澤市第三人民醫(yī)院骨科門診治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)48例。其中男42例、女6例，年齡18～68歲，平均（43.56±13.68）歲，發(fā)病部位：左側(cè)32例、右側(cè)16例，病程3個(gè)月～40年，平均（11.96±3.52）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1984年提出修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[8]者；②經(jīng)髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙變窄或髖臼、股骨頭軟骨下囊變及纖維或骨性強(qiáng)直者；③年齡≥18歲者；④就診前未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，并同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者[8]；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或精神疾病及其他不能配合研究者；③其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病或合并有其他風(fēng)濕類疾病者；④疾病晚期，嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者；⑤不能積極配合治療、資料不全等影響判定療效者。本研究獲得菏澤市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均同意參與且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有穿刺治療均由同一位具有高級(jí)職稱的醫(yī)師完成，穿刺經(jīng)驗(yàn)較為豐富，以避免因水平的差異對(duì)研究結(jié)果造成的影響。

利用超聲引導(dǎo)實(shí)施髖關(guān)節(jié)腔注射方法，應(yīng)用 Philipsi EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率2～5 MHz。患者仰臥位，雙下肢伸直，常規(guī)超聲探查，局部皮膚嚴(yán)格消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，使用一次性無(wú)菌探頭套包裹探頭后，再次觀察髖關(guān)節(jié)囊，將儀器探頭位于腹股溝韌帶下部位置，并與患者大腿縱軸維持 45°，確定進(jìn)針部位，2%利多卡因注射液進(jìn)針點(diǎn)局部麻醉，利用平行于探頭長(zhǎng)軸方向?qū)⒋┐提槻迦?，超聲?shí)時(shí)觀察并引導(dǎo)針尖進(jìn)入髖關(guān)節(jié)囊，緩慢推注注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（益賽普，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050058，上海中信國(guó)健藥業(yè)股份有限公司）25 mg和0.9%氯化鈉注射液 10 mL，并觀察藥物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散情況，注射完畢后，針眼無(wú)菌敷貼包扎，被動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)數(shù)次，使藥液在關(guān)節(jié)腔分布均勻。每周注射治療1次，連續(xù)治療3次為1個(gè)療程，本組患者均接受兩個(gè)療程治療。

1.3 觀察指標(biāo)

本組患者術(shù)后采用電話、門診檢查等方式進(jìn)行隨訪。記錄以下指標(biāo)：①髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：觀察治療前、治療后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)ROM以比較功能改善情況；②功能評(píng)價(jià)：完善治療前、治療后3個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分從疼痛、畸形、活動(dòng)度及功能等方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能改善情況；③實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)治療前、治療后3個(gè)月行紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等理化指標(biāo)檢測(cè)以監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展情況；④安全性評(píng)估：觀察肝功、腎功相關(guān)指標(biāo)及心電圖等情況，記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)以分析其安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或兩樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差進(jìn)行比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組全部患者均獲得隨訪，無(wú)脫落，隨訪8～43個(gè)月，平均（27.67±10.13）個(gè)月。

2.1 治療前及治療后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)ROM的比較

對(duì)患者治療前與治療后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)屈曲及關(guān)節(jié)ROM總和進(jìn)行測(cè)量評(píng)估發(fā)現(xiàn)，治療后較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療前及治療后3個(gè)月VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

對(duì)患者治療前及治療后3個(gè)月VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分進(jìn)行比較，治療后3個(gè)月較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療前及治療后3個(gè)月的理化指標(biāo)變化比較

隨訪3個(gè)月時(shí)，ESR及CRP炎性指標(biāo)較治療前均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 安全性評(píng)估

所有患者在隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染、重要神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組患者治療前及治療后每隔3個(gè)月均行肝功及腎功相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)以評(píng)估長(zhǎng)期用藥的安全性。對(duì)患者治療前及治療后3個(gè)月谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐（CREA）的數(shù)值進(jìn)行比較，治療后3個(gè)月較治療前均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

AS是一種臨床常見(jiàn)的多種因素共同參與的慢性炎癥性風(fēng)濕病，其發(fā)病多呈隱匿性，且病程纏綿難愈，致殘率高。對(duì)于AS的診斷與治療近年來(lái)雖已取得了一定的進(jìn)展，但目前尚無(wú)法明確該病發(fā)生的確切病因，亦無(wú)法找到根治性的藥物或方法；若能得到早期診斷及及時(shí)治療，在一定程度上可以控制癥狀并改善臨床療效。目前AS的治療方法主要包括物理治療、藥物治療與手術(shù)治療，對(duì)于早中期患者藥物治療能迅速改善患者的臨床癥狀，減少關(guān)節(jié)腫脹疼痛，然而因服用藥物尤其是NSAIDs往往引起胃腸道及心血管等方面的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而導(dǎo)致患者常難以堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。本研究采用局部注射方式可以明顯提高患者的依從性、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率及快速改善臨床癥狀。Omar J Shah[9]和Kurup H[10]等研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

髖關(guān)節(jié)是AS中最易受累的外周關(guān)節(jié)，局部的滑膜炎癥和軟骨的退行性變是引起疼痛的重要原因，局部注射治療能有效緩解疼痛，延緩甚至避免行髖關(guān)節(jié)手術(shù)，但取得滿意臨床療效的前提是準(zhǔn)確穿刺，將藥物注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，但髖關(guān)節(jié)囊位置較深且緊鄰股神經(jīng)血管，盲穿成功率低，且易傷及周圍組織。Smith[11]和Kurup H[10]等研究表明盲穿成功率約在52%～80%，Leopold SS等[12]結(jié)果顯示穿刺過(guò)程中股神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)27%。過(guò)去部分學(xué)者曾在X線或CT引導(dǎo)下操作[13]，但考慮放射性且復(fù)雜而限制了這項(xiàng)技術(shù)的推廣；目前隨著彩色多普勒超聲分辨力日益提高和肌骨超聲應(yīng)用深入[14，15]，超聲引導(dǎo)不僅能夠動(dòng)態(tài)顯示穿刺過(guò)程中針尖位置，實(shí)時(shí)追蹤并引導(dǎo)調(diào)整穿刺針的方向和位置，避免傷及周圍重要組織和確保穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，而且還能顯示髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周圍組織，協(xié)助疾病的診斷。本研究超聲引導(dǎo)下的穿刺成功率為100%，與Mayekawa[16]、Smith[11]等報(bào)道類似，且未出現(xiàn)出血、感染及股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

益賽普作為一種注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白，主要是重組 DNA 技術(shù)生產(chǎn)的重組融合蛋白，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)地與血中腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）的有效結(jié)合，將其與細(xì)胞表面 TNF受體的結(jié)合有效阻斷，使其活性有效降低，進(jìn)而有效地抑制其過(guò)度增生的滑膜，降低局部炎性反應(yīng)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，最終達(dá)到治療疾病的目的。侯楠[17]采用益賽普注射治療強(qiáng)直性脊柱炎研究表明，用藥2周后能迅速改善患者疼痛和晨僵等臨床癥狀，使ESR及CRP恢復(fù)至正常值范圍，同時(shí)未增加感染或肝功損害的危險(xiǎn)性。萬(wàn)琦等[18]研究也表明益賽普在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用效果顯著，且免疫性較低，耐受性較好。

本研究結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)屈曲及關(guān)節(jié)ROM總和較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明本研究在改善患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)畸形等方面都具有一定的效果；治療后3個(gè)月VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療AS能極大程度地緩解患者的疼痛癥狀、改善髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能及生活水平；治療后3個(gè)月ESR及CRP炎性指標(biāo)也有不同程度地變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

本研究存在不足之處：一方面樣本量較少，隨機(jī)誤差相對(duì)較大，可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定影響；另一方面，隨訪時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的對(duì)比，同時(shí)缺乏與皮下注射益賽普的隨機(jī)對(duì)照研究，尚不能證明注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白治療AS的中、長(zhǎng)期療效。

綜上所述，超聲引導(dǎo)穿刺具有正確選擇穿刺點(diǎn)、縮短穿刺時(shí)間、精確控制進(jìn)針深度、提高穿刺成功率、避免盲穿損傷周圍重要組織等優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，益賽普通過(guò)抑制髖關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)、抑制神經(jīng)肽類的釋放、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨等機(jī)制，發(fā)揮緩解疼痛、延緩髖關(guān)節(jié)退行性變的作用，因此超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射是治療AS安全而有效的措施，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-23）