輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中、下段結(jié)石的效果

杜紅兵　劉文泓　楊逢生

[摘要]目的 探究輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。方法 選取2013年1月～2017年1月我院收治的110例輸尿管中、下段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=54）與觀察組（n=56），分別接受輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。比較兩組患者輸尿管結(jié)石的清除效果、圍術(shù)期指標(biāo)及安全性。結(jié)果 觀察組結(jié)石清除率為89.3%，與對(duì)照組結(jié)石清除率（94.4%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年觀察組的結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.4%，對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.9%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中、下段結(jié)石效果優(yōu)于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)后損傷小、恢復(fù)快，值得臨床推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]鈥激光；碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0088-03

Effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of middle and lower ureteral calculi

DU Hong-bing LIU Wen-hong YANG Feng-sheng GUO Xiang-yan HUANG Ji-mao

Department of Urology， People′s Hospital of Yantian District， Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of ureteral calculi. Methods A total of 110 patients with middle and lower ureteral calculi treated from January 2013 to January 2017 were randomly divided into the control group （n=54） and the observation group （n=56）. The ureteroscopic pneumatic lithotripsy and the ureteroscopic holmium laser lithotripsy were performed respectively. The clearance effect， perioperative indicators and safety of two groups were compared. Results The stone clearance rate in the observation group was 89.3%， the control group was 94.4%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. In 1 years after operation， the recurrence rate of stones in observation group was 5.4%， while in control group， stone recurrence rate was 1.9%， there was no significant difference between two groups （P>0.05）. The operation time， the time of hospitalization and the recovery time of gastrointestinal function in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the amount of bleeding in the operation was significantly less than that in the control group， and the postoperative analgesic drug use rate was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion The effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of middle and lower ureteral calculi is better than that of ureteroscopic pneumatic lithotripsy. The postoperative injury is small， the recovery is fast. It is worthy of clinical application.

[Key words] Holmium laser； Lithotripsy； Ureteral calculi

輸尿管結(jié)石（Ureteral calculi）作為泌尿系結(jié)石的常見(jiàn)種類，發(fā)病率約為0.12%～6.02%[1]，且發(fā)病率與地域、飲食習(xí)慣有關(guān)，我國(guó)南方輸尿管結(jié)石的發(fā)病率高于北方地區(qū)[2]。輸尿管生理結(jié)構(gòu)存在三個(gè)狹窄，輸尿管上段結(jié)石發(fā)生率約為下段的10倍，表現(xiàn)為腎絞痛、尿頻尿急及鏡下血尿等，結(jié)石較大者易發(fā)生嵌頓，造成腎積水、感染，易造成腎功能損傷或腎衰竭[3-4]。對(duì)于中、下段輸尿管結(jié)石，不同于上段結(jié)石治療造成的結(jié)石返流至腎盂，中、下段結(jié)石可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)如輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)[5]。本研究對(duì)比研究了兩種術(shù)式對(duì)中、下段輸尿管結(jié)石的治療效果，評(píng)價(jià)其效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年1月我院收治的110例輸尿管中、下段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（54例）與觀察組（56例）。對(duì)照組男41例，女13例；年齡24～58歲，平均（37.32±10.03）歲；病程（3.78±2.74）d；單側(cè)輸尿管結(jié)石27例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石27例；中段結(jié)石30例，下段結(jié)石24例；結(jié)石平均直徑（6.32±2.01）mm。觀察組男39例，女17例；年齡23～60歲，平均（36.01±10.21）歲；病程（3.88±2.70）d；單側(cè)輸尿管結(jié)石30例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石26例；中段結(jié)石26例，下段結(jié)石30例；結(jié)石平均直徑（6.27±1.98）mm。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查滿足中下段輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～65周歲；③患者簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性腎功能衰竭患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全患者。③可通過(guò)藥物治療排石的患者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組患者接受輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療?；颊咝g(shù)前通過(guò)KUB平片或泌尿系CT確定結(jié)石位置，通過(guò)全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，將液壓灌注泵開(kāi)啟，將F8/9.8輸尿管鏡置入膀胱中，注意觀察輸尿管開(kāi)口及膀胱黏膜有無(wú)炎癥、腫物，選擇中、小流量灌注壓灌注。將F3輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)輸尿管，加大灌注壓以擴(kuò)張輸尿管，將輸尿管鏡順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入輸尿管內(nèi)，注意調(diào)整灌注壓直至觀察到結(jié)石，將1.1 mm碎石探桿順輸尿管鏡插入進(jìn)行氣壓彈道碎石，碎石方式可采取單擊或連續(xù)，頻率1～12次/s，能量≥1 J。術(shù)后檢查輸尿管腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留，留置雙J管及導(dǎo)尿管。

觀察組接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。患者術(shù)前通過(guò)KUB平片或泌尿系CT確認(rèn)結(jié)石有無(wú)位置變化，通過(guò)全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，將輸尿管硬鏡參數(shù)為光纖直徑550 μm，灌注泵壓力9.8 kPa，流量200 ml/min。經(jīng)尿道將輸尿管硬鏡插入，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將光纖插入至結(jié)石處，調(diào)節(jié)鈥激光頻率為10～20 Hz，能量1～2 J，逐漸將結(jié)石碎至<3 mm的小結(jié)石，留置雙J管引流2～4周。兩組患者術(shù)后均通過(guò)KUB或泌尿系CT復(fù)查結(jié)石清除效果。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率、住院期間相關(guān)指標(biāo)及安全性。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為KUB或泌尿系CT觀察下無(wú)結(jié)石影[6]，住院期間相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用率、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、引流管脫失、血尿、輸尿管狹窄等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者結(jié)石清除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

觀察組結(jié)石清除率為89.3%，與對(duì)照組結(jié)石清除率（94.4%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年觀察組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.4%，對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生發(fā)熱2例，輸尿管狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。觀察組出現(xiàn)感染性休克1例，術(shù)后經(jīng)過(guò)抗生素、抗休克治療后好轉(zhuǎn)，再無(wú)別并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.002，P>0.05）。

3討論

輸尿管結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)結(jié)石，常規(guī)藥物保守方式治療效果不佳，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，約95%的患者可免于外科開(kāi)放手術(shù)治療，可通過(guò)體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡鈥激光或腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療，但是當(dāng)結(jié)石位置較靠上、結(jié)石直徑超過(guò)10 mm、伴隨息肉或輸尿管狹窄的情況下，體外沖擊波碎石的效果不理想[7]。

本研究對(duì)比觀察近年來(lái)常用的微創(chuàng)外科技術(shù)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，結(jié)果顯示，兩種方法治療輸尿管中、下段結(jié)石的結(jié)石清除效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果確切，并且不產(chǎn)生熱能，較少損傷輸尿管黏膜，但也會(huì)發(fā)生輸尿管黏膜下假道形成、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)手術(shù)操作難度被歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)手術(shù)指南中劃分為輕/中難度的手術(shù)，故對(duì)術(shù)者操作要求不高[9]。本研究結(jié)果提示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷性較小，恢復(fù)較快，術(shù)后疼痛性較低。鈥激光作為狄元素產(chǎn)生的脈沖式激光，脈沖時(shí)間為250～350 ms，脈沖能量可達(dá)到0.2～4.0 J[10]，由于鈥激光具有吸水特性，故在運(yùn)用到含水組織中的手術(shù)時(shí)可產(chǎn)生近千瓦的能量，使局部組織瞬間達(dá)到高溫，起到切割、消融作用[11]。此外鈥激光脈沖時(shí)間僅為250～350 ms，時(shí)間較短，故穿透能力較差，不易損傷病灶外的組織[12]，這為精確碎石提供了保證。

本研究結(jié)果提示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），鈥激光有較強(qiáng)精確、切割的效果，對(duì)結(jié)石的粉碎效果更佳，且碎石過(guò)程中不易發(fā)生輸尿管損傷。鈥激光對(duì)結(jié)石的粉碎作用目前尚未明確，可能與鈥激光的熱效應(yīng)、沖擊波效應(yīng)與成腔效應(yīng)多方面作用有關(guān)。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①對(duì)于中下段結(jié)石，在輸尿管鏡觀察下，可準(zhǔn)確找到結(jié)石位置，且鈥激光碎石具有碎石效果好、清除速度快的特點(diǎn)；②碎石效果不受結(jié)石成分的影響，能有效清除各種成分的結(jié)石[13]；③鈥激光由于其較好的切割作用，在碎石過(guò)程中還可一并切除輸尿管內(nèi)存在的息肉、狹窄，并且憑借其熱效應(yīng)可有效止血[14]。但還應(yīng)注意輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)也存在限制，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，由于鈥激光沖擊波效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致結(jié)石位置上移，易造成結(jié)石嵌頓于腎盂或狹窄處，所以術(shù)者操作過(guò)程中應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整灌注壓，故不適用于輸尿管上段結(jié)石[15]。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中、下段結(jié)石有較好的效果，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)更快，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠，值得臨床推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2018-04-26 本文編輯：閆 佩）